益气养阴方改善2型糖尿病气阴两虚证临床证候及胰岛素抵抗的机制探讨

叶 翔，张太阳

(南昌市中西医结合医院，南昌 330003)

糖尿病属于中医学“消渴病”范畴。中医药治疗消渴病有着悠久的历史，近几年来随着对糖尿病及胰岛素抵抗的深入研究，如何应用中医理论及药物改善胰岛素抵抗、治疗2型糖尿病已日益得到重视。2型糖尿病以气阴两虚型发生率最高，我科常用益气养阴方诊疗气阴两虚型2型糖尿病，经长期临床实践检验证明对气阴两虚型2型糖尿病具有较为明显的缓解症状及改善胰岛素抵抗的作用。基于此，本研究的目的在于通过较规范的方法进一步深入研究本方，验证其有效性，为临床应用中药小复方治疗以胰岛素抵抗为主的2型糖尿病做出有益的探索。

1 资料与方法

1.1 一般资料

60例气阴两虚型2型糖尿病患者均来自南昌市中西医结合医院内分泌科2012年6月至2013年4月收治的住院及门诊病人。按随机数字表法分为常规治疗组和益气养阴方组各30例，2组患者在年龄、病程、男女比例等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 糖尿病诊断标准符合中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用WHO(1999)诊断标准[1]，2型糖尿病诊断标准采用1997年ADA建议的糖尿病病因学分型标准[2]。

1.2.2 中医辨证标准 结合临床同时参照2002年5月国家药物监督管理局发布的《中药新药治疗糖尿病的临床研究指导原则》制定消渴病气阴两虚型诊断标准。主症：咽干口燥、倦怠乏力。次症：多食易饥，口渴喜饮，五心烦热，气短懒言，心悸失眠，溲赤便秘。舌脉：舌红少津，苔剥或花剥，脉细而弦或细数无力。具备主症2项或主症1项加次症2项即可诊断。

1.3 纳入标准

符合上述2型糖尿病西医诊断标准；符合上述中医辨证气阴两虚证；患者年龄在18～75岁(含18岁、75岁)之间，化验前未服用引起血糖升高的药物，未患有可引起继发性糖调节受损的疾病，维持原治疗方案不变的情况下，空腹血糖控制在7～10 mmol/L之间。

1.4 检测指标

1.4.1 中医证候积分 参照2002年5月国家药物监督管理局发布的《中药新药治疗糖尿病的临床研究指导原则》[3]并结合临床实际，选择咽干口燥、倦怠乏力、多食易饥、口渴喜饮、五心烦热、气短懒言、心悸失眠，采用半定量等级计分评价方法，按无、轻、中、重分层标准，分别计0、1、2、3分，以总评分评价疗效结果。并分别于治疗前、治疗后进行计分登记，观察治疗前后积分变化。

1.4.2 血糖检测 检测治疗前及治疗2周、4周、6周、8周空腹血糖(FPG)、餐后 2 h血糖(2HPG)，采用葡萄糖氧化酶法，试纸由拜耳医药公司提供。

1.4.3 生化指标检测 治疗前及治疗 8 周后测定HbA1c(采用免疫金标法，试剂盒由 NYCO card 公司提供)、C-P、FINS(均采用化学发光法，试剂盒由美国 DPC公司提供)、血脂(氧化酶法，采用日立7170自动化分析仪测定)、CRP(采用染色比浊法测定，采用BECKMAN COULTER公司IMMAGE800自动分析仪测定)，计算体质量指数(BMI，计算方法详见前入选标准)，胰岛素抵抗采用最小稳态模型，用FINS×FPG/22.5[4]计算简易胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)。

1.5 疗效评定标准

1.5.1 中医疗效评定标准 临床痊愈:中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥90%；显效:中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效:中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；无效:中医临床症状、体征无明显改善甚或加重，证候积分减少不足30%。计算公式(尼莫地平法)为[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。

1.5.2 胰岛素抵抗的疗效评定标准 由于国内外尚无具体的评定标准，本研究制定以最小稳态模型胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)[4]作为改善外周IR的疗效评定标准。显效：治疗后HOMA-IR降低50%以上；有效：治疗后降低10%～50%；无效:治疗后降低不足10%。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 2组治疗前后中医临床症状疗效评估

表1 2组治疗前后临床具体症状积分及改善率比较

注：与治疗前比较：*P<0.05；与常规治疗组比较：△P<0.05

益气养阴方治疗组治疗前后临床症状总积分均有明显改善(P<0.05)，而常规治疗组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 2组改善外周胰岛素抵抗的疗效比较

益气养阴方组显效4例(13.3%)，有效13例(43.3%)，无效13例(43.3%)，总有效率56.7%；常规治疗组显效0例(0%)，有效11例(36.6%)，无效19例(63.4%)，总有效率36.6%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 临床检验结果比较

2.3.1 2组治疗前后空腹、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、血脂(血脂谱包括总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG))、体质量指数、C反应蛋白比较。

表2 2组治疗前后胰岛素抵抗改善疗效比较(%)

2.3.2 2组患者治疗前后血糖变化比较，2组患者治疗后FPG、P2 hBG、HbA1C、TC、TG、BMI、CRP与同组治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，2组间治疗后FPG、TC、TG、BMI比较差异无统计学意义(P>0.05)，PPG、CRP差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 治疗前后TC、TG、BMI、HbA1c、CRP比较

注：与治疗后比较:*P<0.05；与常规治疗组比较：△P<0.05

2.3.3 2组治疗前后FINS，FC-P，HOMA-IR比较

表4 空腹胰岛素、C肽及胰岛素抵抗指数治疗前后比较

注：与治疗前比较：**P<0.05；与常规治疗组比较：△P<0.05

治疗组患者HOMA-IR改善值和其他参数改善值的相关性分析，以HOMA-IR改善值为因变量，FBG、2 hBG、FINS、TG、TC、BMI和CRP改善值为自变量，采用多元逐步回归法建立方程，自变量FPG、FINS及BMI改善值进入方程，方程复相关系数为0.982，决定系数为0.964，校正决定系数为0.960。经方差分析，F=370.829，P<0.05，回归方程有效，回归方程为y=0.063+0.386×2+0.376×1-0.458×3。

表5 HOMA-IR改善值和其他参数改善值的相关性分析

应变量：胰岛素抵抗指数Y

3 讨论

自1988年美国糖尿病学家Reaven[5]提出胰岛素抵抗综合征(Insulin-Resistance Syndrome，IRS)概念后，目前IRS的内涵已扩展到多种疾病状态，包括2型糖尿病(Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM)或糖耐量异常(Impaired Glucose Tolerance，IGT)、血脂异常、中心性肥胖、胰岛素抵抗(Insulin-Resistance，IR)、高血压、微量白蛋白尿、脂肪肝、早期动脉粥样硬化等。IRS的提出，不仅刷新了对T2DM发病机理的认识，还为DM防治新思想打下基础。T2DM普遍存在IR，是T2DM发病机制的一个重要因素[6]。大约85%的2型糖尿病患者存在IR[7]，IR的发生可能是遗传因素与环境因素共同作用的结果。而肥胖、高血脂和胰岛素抵抗又可导致机体代偿性胰岛素分泌增多，继而发生高胰岛素血症，高胰岛素血症加重IR，日久则可使胰岛β细胞分泌胰岛素功能失代偿，从而导致高血糖，并进一步加重高脂血症，并发高血压、动脉硬化等，高血糖毒性、高血脂毒性可进一步损伤胰岛β细胞功能，加重IR，从而进入恶性循环。

近年来提出，T2DM是一种自身免疫和低度炎症性疾病，且存在与细胞因子介导的急性相反应的假说[8]。炎症是胰岛素抵抗的触发因素，而胰岛素抵抗是糖尿病发病机制至关重要的一环[9～12]。现已证实，Hs-CRP是糖尿病、心血管疾病和胰岛素抵抗的独立危险因子[13]。

2型糖尿病中以气阴两虚型发生率最高。余学庆等对516例2型糖尿病患者调查发现，各种证型中气阴两虚发生率最高约占51．9%[14]。在长期的临床实践中我们也发现，消渴病患者中气阴两虚型最为常见。

中药益气养阴方为我科常用中药方剂，经长期临床实践检验证明对气阴两虚型2型糖尿病具有较为明显的降糖作用及改善胰岛素抵抗作用。本方组成为黄芪30 g、灵芝20 g、女贞子20 g、葛根20 g。《临证指南医案·三消》指出：“三消一证，虽有上、中、下之分，其实不越阴虚阳亢、津涸热淫而已。”近代医家认为，气阴两虚是贯穿消渴病全过程的基本病理变化[15]。大凡消渴病气阴两虚者，易口燥咽干、烦渴多饮，本方重用黄芪为君，取其补益元气且生津止渴；以灵芝为臣，其归肝肾二经，能养肝阴而滋肾阴。《沈氏尊生》有云：“阴虚者，肾中真阴虚也”，且灵芝有益气生津之效，补气养阴，溯本求源，助君药益气生津之效，二药相配使气生而阴复，相得益彰。女贞子为佐，补养肝肾之阴，药力平和，助灵芝养阴之效，且善滋阴退热生津；葛根退热生津止渴，且黄芪得葛根能升元气[16]，使阳升而阴应，直达病所，以为使药，四药合用使气生阴复津回、水升火降、五脏安宁，共奏益气养阴之效。

从实验结果来看，益气养阴方可以改善气阴两虚型糖尿病患者诸症，对血糖、血脂、胰岛素抵抗以及2型糖尿病的炎症状态均有一定的改善作用。其改善胰岛素抵抗作用主要通过降低空腹血糖、空腹胰岛素以及减轻体质量实现。其改善胰岛素抵抗的途径有：①调节糖代谢，减轻糖毒性；②降低血脂，降低脂毒性；③减轻炎症，改善炎症状态。由此提示，本方可通过多个环节和途径，达到调节糖尿病患者糖脂代谢、改善胰岛素抵抗的作用。

本研究证实，具有益气养阴作用的本科常用中药小复方能有效降低空腹、餐后血糖、糖化血红蛋白，有效降低血脂及减轻炎症状态，并能在一定程度上减轻体质量，改善胰岛功能及胰岛素抵抗，对2型糖尿病患者的胰岛素抵抗具有较好的改善作用。通过本次研究，进一步为临床应用中药小复方治疗气阴两虚型2型糖尿病做出了有益的探索。同时为更加深入地进行中医药的研究，更严谨、更科学地阐释中医药在糖尿病治疗中的作用机制，全面地发挥中医药在治疗糖尿病中的优势提供了思路。

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