清代名家从肾论治医案疾病谱研究❋

孙小添,吕爱平

(1. 辽宁中医药大学，沈阳 110847；2.辽宁省中西医结合医院，沈阳 110101)

藏象学说在中医理论体系中占有极其重要的地位，对于阐明人体的生理和病理、指导临床实践具有普遍的意义，而肾藏象理论更是其中的核心内容。《黄帝内经》对肾的生理特性及生理功能进行了详实的论述。如《灵枢·九针十二原》载：“阴中之太阴，肾也。”《素问·六节藏象论》亦载：“肾者，主蛰封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨。”肾中所藏精气为脏腑一切功能活动的物质基础，精足则动旺，精亏则动衰。本文试图从临床的角度出发，通过对清代名家从肾论治医案进行数据挖掘，归纳整理从肾论治疾病谱的特点，来印证和丰富肾藏象理论的科学性及实用性，以期更好地诠释肾藏象理论对临床实践的指导意义。

1 研究方法

1.1 医案书籍的筛选

表1显示，选择医案专著，对医论医话附案者不予纳入。以湖南出版社出版的大型电子图书《中华医典》[1]升级版为基础数据源,对其“11.1医案”所录89部医案进行断代筛选，最终入选10位清代名家的10部医案著作。

表1 10部清代名家医案著作

1.2 医案纳入标准

1.2.1 医案所载内容在病名、证名、体质、病因、病机、症状、治则、治法、方剂、中药、针灸、养生、康复及其他共14项中至少有1项与肾关系密切。

1.2.2 医案均为个案，非医理分析。

1.3 医案排除标准

医案中虽有“肾”、“少阴”等关键词出现，但其内容实则与肾无关；医案内容繁杂，医家在整个治疗过程中治疗原则呈现多样性，从肾论治不是其核心治疗思想。依据纳入、排除标准对10部入选名家医案进行从肾论治医案的筛选。使用《中华医典》软件中的检索功能，以“肾”、“命门”、“命火”、“少阴”、“藏精”、“六味”、“八味”、“金匮肾气”为关键字在医案条目下进行检索, 共检索出643例从肾论治医案，并与纸质出版物进行校对后排除22例，形成从肾论治医案621例。

1.4 病名标准化

1.4.1 原著病名 如为现代通用标准病名者，则仍采用。

1.4.2 原著病名，生僻少用时，则根据病名标准化参考书目找到对应的标准病名。

1.4.3 儿科疾病 如属内科范畴则归入内科进行病名标准化。

1.5 医案标注

将621例入选医案以txt格式进行保存，并导入中医“肾藏精”藏象理论知识管理平台(此项工作由沈阳航空航天大学知识工程研究中心协助完成)，建立清代名家从肾论治医案标注系统。数据库变量名分别是病名、证名、体质、病因、病机、症状、治则、治法、方剂、中药、针灸、养生、康复、其他共14项，用不同颜色标注不同变量。

2 统计与分析

2.1 从肾论治疾病门类及病名统计结果

利用中医“肾藏精”藏象理论知识管理平台提供的统计功能，对从肾论治医案病名进行频数分析，可以了解与肾相关疾病谱的构成特点。

如图1、2显示，内科疾病占从肾论治医案总数的86.2%，包括40种疾病共535例。

表3显示，外科、妇科、五官科疾病共涉及15种85例，所占比例相当，分别为4.19%、3.5%、5.95%，儿科疾病仅1例占总医案数的0.16%。

图1 从肾论治各门类疾病

疾病门类医案数气血津液病证肾膀胱病证肺病证心脑病证脾胃肠病证经络肢体病证外感病证肝胆病证其他病证189855665393423539

表3 外科、妇科、五官科、儿科从肾论治医案数

表4显示，前20种疾病从肾论治疾病在医案中出现的频次由高及低进行排列。

表4 高频次从肾论治疾病

2.2 高频次从肾论治疾病病机统计结果

虚劳医案共113例，其中肾阴虚59例占53%，超过半数。血证医案共54例，其中吐血32例，便血9例，咳血4例，尿血2例，衄血2例，未明确描述出血部位医案5例。从病机角度归纳，肾阴虚25例占46.3%，居首位。

遗精医案42例，肾阴虚12例，肝肾亏虚5例，肾精亏损4例，仍以肝肾精血不足为主。淋证27例，膏淋11例，热淋7例，血淋5例，气淋2例，劳淋2例。肾阴虚湿热不化11例，肾阴虚7例，肾阴虚病机占66.7%。痰饮病共33例，其中支饮27例，痰饮5例，溢饮1例。喘证29例，肾阴虚5例，肾气虚5例，肾阳虚1例，肝肾亏虚4例，肺肾两虚4例，脾肾两虚1例，肺脾肾关系失调1例，未注明病机者8例。咳嗽27例，肾阴虚8例，肾精亏损1例，肾气虚6例，肾阳虚1例，肝肾阴亏2例，肺肾两虚4例，咳喘病之病机特点较全面。

眩晕28例，其中肝肾阴虚阳亢22例。中风25例，肝肾阴虚风动22例，2种疾病肝肾阴虚病机占83.02%。

（1）大跨度巷道不同的开挖顺序对巷道围岩破坏区域、应力分布和位移量均有明显的影响，先开挖小断面有利于巷道顶底板的稳定，而先开挖大断面有利于巷道两帮的稳定。

妇产科22例医案，月经病中崩漏2例，月经过少及月经先后无定期共2例，妊娠病为难产2例，子悬、子烦各1例。肾阴虚7例，肝肾阴虚4例，肝肾内损、冲任不固8例，体现了肝肾亏虚、奇经不固的病机特点。

外科疾病以泌尿男科疾病为主。疝气医案9例，其中寒疝及睾丸肿痛各4例，另1例未描述症状。肝肾精血不足3例，肝肾寒湿1例，肝肾湿热1例，以肝肾失调为主。

五官科疾病中肾阴虚10例，肝肾阴虚12例，肾精亏虚2例，肺肾阴虚4例，肾阴虚阳明湿热2例，心肾阴虚2例，肝阳上亢1例，肝血不足1例，仍以各脏器阴损为主。

3 讨论

清代名家临证时以病机为着眼点，辨证思路灵活，从肾论治医案涉及内、外、妇、儿及五官科五大门类55种疾病，现就其高频次从肾论治疾病进行归纳分析。

3.1 从肾论治内科疾病

《素问·上古天真论》云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”脏腑功能失调，最终必会累及到肾，造成肾中精气亏损，表现为肾阴虚、肾阳虚或肾的阴阳俱虚等诸症。清代名家从肾论治内科疾病谱之广，在一定程度上体现出其临证思想宗于《黄帝内经》。

3.1.1 气血津液疾病居首位 气血津液病证是指在外感或内伤等病因影响下，引起气、血、津液的运行失常、输布失度、生成不足、亏损过度，从而导致的一类病证。从肾论治气血津液疾病中以虚劳、血证为主要代表，分别占总医案数的18.2%和8.7%。

虚劳又称虚损，是由多种原因所致，以脏腑亏损、气血阴阳不足为主要病机的多种慢性衰弱证候的总称，其中肾阴又称元阴、真阴，对机体各脏腑组织器官起着滋养、濡润作用。赵献可在《医贯·卷一·内经十二官论》[2]中论述：“五脏之真，惟肾为根。” 张景岳在《类经·十三卷·疾病类》[3]中亦提出：“五脏之伤，穷必及肾。”肝失去肾阴的滋养称为“水不涵木”，肾阴不能上承于心可导致心肾阴虚，肺失肾阴濡养会出现肺肾阴虚，大肠失其濡润则会出现肠燥津亏传导不利。虚劳涉及范围广，临床表现多样，清代名家主要着眼于虚劳阴虚症的从肾论治，对于气虚、血虚、阳虚的虚劳证候，则未体现出从肾论治的辨证思路。

3.1.2 肾膀胱疾病次之 肾膀胱疾病主要包括遗精、淋证、水肿、阳痿等疾病。本统计结果显示，清代名家从肾论治以遗精、淋证为主，分别占总医案数的6.76%和4.35%。

王肯堂《证治准绳·杂病·遗精》[5]云：“肾之阴虚则精不藏”，故从肾阴虚、肝肾亏虚及肾精亏损来论治遗精，体现了遗精肾虚不藏、肝肾相火妄动的病机特点。《诸病源候论·卷之四·虚劳失精候》[6]则云：“肾气虚损，不能藏精，故精漏失”，强调补肾气以摄精，在医家的治案中也有体现。淋证在《金匮要略·五脏风寒积聚病》即有描述：“热在下焦，则尿血，亦令淋秘不通”，后世医家认为本病多由热积膀胱，但亦由于肾虚而发。如《诸病源候论·卷之十四·淋病诸候》[6]提出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”清代医家从滋补肾阴论治该病，体现了淋证病久虚实夹杂的病机特点。

3.1.3 肺系疾病位列第三 广义之痰饮病虽非肺系疾病，但本统计结果痰饮病以支饮为主，支饮主因受寒饮冷，迁延伤肺，肺气不能布津，脾肾阳虚不运，饮邪留伏上逆迫心肺，可出现咳喘，故并入肺系疾病进行讨论。肺肾为母子之脏，肺为肾之母，肾为肺之子，咳、喘为肺气不利的表现，日久必会及肾，所谓母病及子，影响肾的纳气功能。《类证治裁·卷之二·喘症论治》[7]云：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和，若出纳升降失常，斯喘作焉。”故清代医家补肾纳气以平咳

喘、温肾阳蒸腾气化以化痰湿，而对于培土生金之补脾益气法，则未加以体现。

3.1.4 脑系疾病位列第四 脑系病以眩晕和中风为主要代表。《灵枢·海论》云：“髓海不足，则脑转耳鸣。”《临证指南医案·卷一·中风》[8]则指出：“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。”两病虽异，病机则同，均为肾精先亏、木失水荣、风阳上扰而致病，其滋水涵木之从肾论治法至今仍在临床广泛应用。

3.2 从肾论治妇科疾病

妇科医案中以产后病为主，诸病之病机仍以肾阴不足、真阴亏损为主。《素问·奇病论》谓：“胞络者系于肾。”《傅青主女科·上卷·调经》[9]提出：“夫经水出诸肾”，冲任之本亦在于肾，肾虚则会影响到女子的正常月事及胎孕功能。从肾论治妇科医案虽然不多，但也体现出肾虚为妇科诸病之基本病机。

3.3 从肾论治外科疾病

外科疾病以疝为主，疝在古代文献中有2种含义，一种指腹中作痛，控引上下，如《黄帝内经》之冲疝、《金匮要略》之寒疝；另一种指睾丸肿痛，控引少腹，即子和所言七疝。睾丸属肾，肝经环阴器抵少腹，故该病总属下焦肝肾亏虚、寒湿之邪侵袭所致，故从肾论治乃正治之法。

3.4 从肾论治五官科疾病

五官科疾病的病机比较活泼，较全面地体现了肾阴不足对其他脏腑的影响。五脏与五窍相关，五脏阴液衰少，虚火上炎必伤及相应之关窍，出现齿痛、牙疳、咽痛、耳鸣、耳聋、视物不清、迎风流泪等各种五官科疾病。

4 结论

本项研究结果显示，清代名家从肾论治医案共621例，内科疾病40种535例，占从肾论治医案总数的86.2%，外科、妇科、五官科疾病涉及15种85例，所占比例相当，分别为4.19%、3.5%、5.95%，儿科疾病仅1例，占总医案数的0.16%。高频次从肾论治疾病的前3位分别是虚劳113例、血证54例、遗精42例，说明清代名家从肾论治疾病涉及到多科别多病种，以气血津液病证、肾膀胱病证、肺病证、脑病证等内科疾病为主，妇科、外科、五官科疾病也均有涉及，体现出中医异病同治理论在清代名家医疗实践中的广泛应用，病机特点以肝肾阴精不足为主。除外疾病谱的研究，其他内容将另文发表。

[1] 裘沛然. 中华医典(升级版)[M]. 长沙：湖南电子音像出版社，2002.

[2] 明·赵献可. 医贯[M]. 北京：人民卫生出版社，2005.

[3] 明·张介宾. 类经[M]. 北京：中国中医药出版社，1997.

[4] 清·陈士铎. 辨证录[M]. 北京：中国中医药出版社，2007.

[5] 明·王肯堂. 证治准绳[M]. 北京：人民卫生出版社，2005.

[6] 隋·巢元方. 诸病源候论[M]. 北京：中国医药科技出版社，2011.

[7] 清·林佩琴. 类证治裁[M]. 北京：人民卫生出版社，2005.

[8] 清·叶天士. 临证指南医案[M]. 北京：人民卫生出版社，2006.

[9] 清·傅山. 傅青主女科[M]. 北京：人民卫生出版社，2006.