北京市朝阳区急救社区化建设与实践分析

陈开红，呼冬鸣，朱庆生，赵杨子，王琳琳

院前急救开展得如何，从微观上讲关系到急危重症患者的抢救成功率，从宏观上讲关系到公众对政府的信任度[1-2]。中国院前急救体系从单纯的院前急救转运到纳入公共卫生体系经历了30余年的历史，不仅成为急救医学体系(EMSS)最初和最重要的一环，而且越来越成为政府公共服务管理保障体系的重要元素，在突发事件紧急医学救援、大型活动保障等政府职能中发挥重要作用。尤其是随着国家公共卫生服务均等化的推进，院前急救作为公共卫生服务的公益性逐步得到政府的高度重视和加强；同时，制约院前急救事业发展的机制与体制问题也备受业内关注。朝阳区作为全国卫生应急示范区，急救体系建设一直走在前列。结合“一个机制、四个体系”的公共卫生体系建设，本文从朝阳区急救社区化的发展沿革、建设内涵、建设成果等方面进行详细阐述。

1 朝阳区急救社区化发展沿革

朝阳区急救社区化理论形成于朝阳区紧急医疗救援体系建设历程，经科学规划引导建设思路，提出急救社区化建设理念，搭建了1个中心、4个分中心、43个急救站的院前急救网络体系。

1.1 第一阶段(1979—2004年) 以“非典”为分水岭，从单一院前急救向公共卫生体系转变。“非典”前，全区运行的院前急救机构仅为朝阳区急救站，隶属于朝阳区卫生局，为差额拨款的事业单位。“非典”后，朝阳区急救分中心下设3个急救站点，运行16个急救车组，共有急救车11辆，依靠院前急救的收入维持运行。

1.2 第二阶段(2005—2008年) 2005年成立朝阳区紧急医疗救援中心，纳入全额拨款事业单位，并以“2008年北京奥运会”为契机，成立北京市朝阳区三级急救网络质量控制中心，全面推动急救社区化早期建设及社区急救-院前急救-院内救治的三级急救网络建设，经历了3个课题研究、1个科学发展观理论实践课题研究。“非典”后逐步强化公共卫生体系“一个机制、四个体系”建设的要求，随着政府折子工程建立了20个急救站点，加之奥运会期间新增15个急救站点，极大促进了朝阳区院前急救体系网络的建设，使急救社区化建设迈入具体实践过程。奥运会后朝阳区直属院前急救网络由朝阳区紧急医疗救援中心的5个直属急救站和14个社区急救站构成。

1.3 第三阶段(2009—2012年) 以全国卫生应急示范区建设为机遇，实现公共卫生点职责明晰的网格化、精细化管理，落实了“政府主导、部门司职、属地负责、社会参与”为四位一体的公共卫生共管模式，通过机制创新，将紧急医学救援体系真正纳入公共卫生体系，落实急救社区化网格建设布局，实现急救医疗服务体系与紧急医学救援体系的结合。

1.4 第四阶段(2013年至今) 2013-12-19，国家卫生和计划生育委员会颁布了《院前医疗急救管理办法》，明确将院前急救纳入到基本公共卫生服务体系，明确了基本医疗服务和公共卫生服务的工作任务，以法律做保障，为急救社区化的持续健康发展提供了政策依据。逐步形成了以朝阳区紧急医疗救援中心为龙头、42家社区卫生服务中心为网底、15家医疗机构的8类及63条专科救治通道为支撑的医疗救治与医学救援保障体系，建立了中心-分中心-站的一级资源配置、二级绩效考核、三级质量控制的三级管理体系。

2 朝阳区急救社区化建设内涵

2.1 秉承一个核心 朝阳区急救社区化建设以队伍建设为载体，秉承“维护健康，保障生命”的核心价值观，通过急救社区化建设实现急救服务贴近百姓、服务百姓的宗旨。促进以区域医疗救治中心为核心、院前急救转运为枢纽、社区服务中心为网底的朝阳区三级社区公共卫生服务体系建设，实现了对辖区居民急、危、重症的快速急救诊疗。通过将居民健康档案的信息共享实现对高危人群的健康干预和连续性疾病管理，降低急、危、重症的发病率，提高救治率；通过在社区卫生服务机构开展健康教育，提高辖区居民自救互救水平，提升第一目击者行动能力，为百姓生命与健康提供保障。

2.2 贯穿两项职能 一是朝阳区急救社区化建设建立了社区急救体系-院前急救体系-院内急诊重症救治体系的一站式服务运行机制，完善了单病种院前急救及院内通道救治职能。二是朝阳区急救社区化建设将急救职能下沉至社区网底，落实基本公共卫生职能。将全科医生作为院前急救的主要力量，完成院前急救培训与实践，不断提高社区卫生服务机构急诊救护能力、院前急救服务能力及区域紧急医疗资源的统筹协同能力，彰显急救服务的成效，缩短急救反应时间和半径,降低医疗费用；完成突发事件处置、大型活动保障、质量控制管理、运行风险控制、社区救护能力的提升，强化居民自救互救意识和能力，实现公共卫生服务均等化和医疗服务均衡发展。

2.3 融入三大体系 一是通过院前急救转运，实现医疗机构与社区卫生服务机构的双向转诊，融入社区卫生体系；二是以社区卫生服务机构家庭医生式服务为抓手，对高危疾病和慢性疾病人群实施有效控制和干预，降低急危重症发病率，有效节约院前急救资源，融入公共卫生体系；三是通过院前急救转运和突发事件卫生应急响应，畅通急救绿色通道，融入医疗救治体系。

2.4 深化三个平台 一是以信息化为载体，深化卫生监督、疾病预防、精神疾病预防、妇幼保健、紧急医疗五网合一的网格化管理平台；二是深化公共卫生服务均等化建设，完善基本公共卫生服务项目；三是深化医疗联合体内涵，借助院前网络与绿色通道交织融会，为区域医疗联合体成员单位之间提供了患者救治与转运的安全通道，实现高科技信息化技术手段与紧急医学救援管理的融合。

2.5 创新四方特色 急救站点设置在社区，依托社区卫生服务机构，与社区卫生体制、机制建设融合，实现院前急救网络建设和紧急医疗救援职能并创新了四方特色：一是创新应急示范区持续推进机制；二是创新院前急救社区化网络运行模式；三是创新区域救治资源统筹路径；四是创新全科医生服务内涵。提出急救医生是最好的全科医生的理念，同时也解决了长期以来招聘难、留不住以及超龄急救从业人员后续转归问题。

3 朝阳区急救社区化建设成果

3.1 急救社区化建设推动院前急救工作效能的提高

3.1.1 社区急救网络服务工作量增加 2007年以来，全网络急救工作量以年平均15%的幅度递增。其中，2009年5月14家社区急救站常态运行后，年平均工作量增加了13 000件次，2011年9月增加了4个分中心14个急救车组，社区急救站工作量突破20 000件次，确定了社区急救力量在城市运行工作中占主要地位(见表1)。

表1 2007—2013年朝阳区急救呼叫次数分布(次)

Table1 The number of emergency call distribution of Chaoyang district during 2007—2013

年度中心站社区站合计2007年25898-258982008年243025440297422009年2297312266352392010年2099311645326382011年2137213466348382012年1939220867402592013年171831934536528

注：-表示2007年朝阳区无社区急救站

3.1.2 有效缩短区域急救反应时间 2009—2013年，朝阳区院前急救网络平均呼叫反应时间(接到指令至到达现场时间)为0∶12∶25～0∶14∶54，对2009—2013年北京市四环以内及四环以外的平均反应时间进行非参数分析，结果显示差异有统计学意义(Z=-2.611，P=0.009，见表2)。

表2 2009—2013年朝阳区不同地区急救反应时间分布

Table2 Emergency response time distribution of different regions in Chao yang district during 2009—2013

年度四环以内四环以外平均2009年0∶11∶540∶18∶320∶14∶542010年0∶11∶450∶17∶430∶13∶452011年0∶11∶340∶16∶350∶13∶342012年0∶12∶580∶15∶380∶13∶582013年0∶11∶250∶15∶230∶12∶25

3.2 创新建立了突发事件处置量化与考评机制 朝阳区紧急医学救援工作在各类突发事件处置和活动保障中固化了良好的工作机制和信息化流程，既包含纵向的自上而下的指挥管理和信息扭转，也覆盖了横向的现场处置联动；不仅有公共卫生、公安、消防等应急队伍之间的有效沟通，又包含与属地救治医院的医疗救治和危机应对的沟通；总结形成了《突发公共事件紧急医学救援评估量表》，加强了突发公共卫生事件的应急预警、监测、报告工作，做到了有备无患，并及时解决了医疗保障、心理救援保障和卫生防疫保障等需求，提升了卫生应急保障能力和水平[3]。

3.3 急救和社区卫生工作平台结合，强化社区全科队伍能力建设 研究发现，家庭及社区是城市院前急救的重点场所[4]，通过将急救职能融入社区，社区卫生服务人员也能够参与并救治部分急症患者，使有限的院前急救资源得到合理应用[5]。通过充分利用社区服务团队综合平台，搭建与急救体系、网络医院之间的绿色救治通道，合理统筹社区卫生服务机构、二三级综合医院以及急救体系的医疗资源，为社区居民提供及时、有效、安全的医疗服务，以达到提高社区突发疾病救治成功率和改善社区居民健康水平的目的。

3.4 通过社区卫生服务中心健康教育网络提升第一目击者行动能力 由大医院急诊急救专家、院前急救专业人员、社区全科医生组成的三级师资队伍，通过社区健康教育将急救互救知识宣传与技能培训普及的触角延伸至居民，提升第一目击者行动能力。2006年以来朝阳区在推进急救社区化进程中，加强社区卫生应急队伍建设，建立50支应急急救小分队，合计150名成员；通过院前急救专业指导、建立社区急诊急救培训机制，培养出合格的社区急诊急救师资力量84名。每年对社会重点人群开展急救知识和技能的宣传普及培训，年平均培训市民4 000余人，实现队伍培训、专家指导与救治管理一体化运作。

综上所述，朝阳区急救社区化是将急救站建立在辖区每个街乡的卫生服务机构，将社区院前急救和紧急医疗救援职能纳入公共卫生服务项目，把急救服务带到百姓身边。通过将政府经费投入、人员编制划拨、绩效考核评价等一并纳入基本公共服务项目中,给予全面的体制保障。实现以院前急救为主要任务，以急救网络为主要结构，以抢救现代化、知识普及化为主要目标的新时期卫生工作要求[6]。达到缩短急救反应时间、缩小急救反应半径、降低医疗费用、节约医疗资源、提高救治效率的建设目标，为院前急救事业的可持续、健康发展提供了一条可借鉴的途径。

1 裘云仙，王悦.公共管理视角下现代院前急救体系的建构-以湖州市为例[D].济南：山东师范大学，2008.

2 Merlin MA,Safdar H,Calabrese S，et al.Prehospital rapid sequence intubation in an emergency medical services system with two advanced life support providers[J].Prehosp Disaster Med，2010，25(4):341-345.

3 邱发祥，黄明，赵全容.急救医学系统在突发事件群体伤中的作用[J].临床荟萃，2013，28(8)：899-901.

4 郝江,汪新民，江岩，等.急救医疗服务体系的建立[C].//第四届全国灾害医学学术会议论文集，上海，2007.

5 陈开红,刘威,陶丽丽,等.“社区-急救-医院”院前急救模式的应用及效果评价[J].中国全科医学,2011,14(9)：2865-2867.

6 国立生.浅谈制约院前急救体系发展的原因及对策[J].中国医药指南，2012,12(10):650-651.