儿童急性鱼胆中毒的临床特征及治疗

毛晓燕，周太光

鱼胆中毒是一种严重的临床急症，其起病急，进展快，病死率高。血液灌流(HP)用于抢救成人急性鱼胆中毒的报道较多，但关于儿童报道较少。本研究旨在回顾性分析儿童急性鱼胆中毒的临床特征、采用HP治疗的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013—2014年泸州医学院附属医院儿科收治的急性鱼胆中毒患儿3例，其中男2例，女1例；年龄9～12岁。患儿系共同进食草鱼，各吞服2枚鱼胆中毒，草鱼质量2 kg，进食后约4 h出现中毒症状。

1.2 方法 回顾性分析患儿临床表现、治疗方法、治疗效果及预后。

2 结果

2.1 临床表现 患儿均表现为持续剧烈腹痛，以剑突下疼痛为主；伴呕吐，非喷射状，为胃内容物，无咖啡色样或胆汁样物质；头晕，头痛，无抽搐，晕厥；无明显皮肤巩膜黄染、瘀斑、瘀点；无肝大、出血；无少尿、无尿、水肿。

2.2 实验室检查 患儿入院时进行实验室检查，ALT：3 060～3 882 U/L(参考范围：9～50 U/L)，AST：3 335～5 549 U/L(参考范围：15～40 U/L)，总胆红素(TBiL)：38.0～68.3 μmol/L(参考范围：5.0～22.0 μmol/L)，尿素氮(BUN)：6～11 mmol/L(参考范围：3～8 mmol/L)，血肌酐(Scr)：39.8～97.4 μmol/L(参考范围：59.0～104.0 μmol/L)，凝血酶原时间(PT)：15～16 s(参考范围：11～14 s)，活化部分凝血酶原时间(APTT)：34.6～36.8 s(参考范围：28.0～44.0 s)，纤维蛋白原(FIB)：2.80～3.86 g/L(参考范围：2.00～4.00 g/L)，肌钙蛋白UI(TnI-UI)：1 ng/L(参考范围：0～60 ng/L)。

2.3 治疗方法 患儿入院后均立即给予洗胃、补液、利尿、多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁保护肝脏、磷酸肌酸营养心肌，同时行HP的综合治疗。患儿出现中毒症状至接受HP治疗时间均为26 h。选择德国金宝公司生产的8F或11F双腔导管行股静脉穿刺留置导管，采用廊坊市爱尔血液净化器材厂生产的YTS-160/YTS-100血液灌流器，肝素生理盐水冲洗管路及灌流器。根据患儿情况选择血流3～5 ml·kg-1·min-1进行单泵体外循环。首剂肝素1 mg/kg抗凝，视情况可每30 min追加肝素1.5～3.0 mg/kg，灌流结束前0.5 h停止追加肝素，灌流时间为120 min，采用空气回血法把血液回输至患儿体内。患儿均行4次HP治疗，第1次和第2次间隔12 h，后每24 h行1次。

2.4 治疗结果及预后 患儿经HP治疗后，ALT、AST、BUN、PT出院时均恢复正常(见图1～4)。随访未发现肝肾功能异常及深静脉血栓形成等后遗症。

3 讨论

鱼胆性寒、味苦，毒性强[1]。鱼胆的主要毒性成分为胆酸、组胺、氢氰酸[2]和鲤醇硫酸酯钠[3]，可以破坏细胞膜及溶酶体膜，对人体细胞造成直接损害；组胺的致敏作用可导致毛细血管通透性增强，组织器官的水肿、出血、坏死；氢氰酸抑制细胞色素氧化酶的活性，阻断细胞生物氧化过程中的电子传递，抑制细胞内氧的利用，细胞中氧自由基增加，产生过度氧化应激反应，使还原型谷胱甘肽消耗，造成细胞自身氧化损伤[4]。鱼胆的毒性成分稳定，耐热。

鱼胆中毒起病急，可在食用后1～3 h发病，潜伏期0.5～12.0 h。食用鱼胆后首先对胃肠道黏膜造成损伤，表现为剧烈的恶心、呕吐、腹痛、腹泻；毒素经吸收入肝脏后可引起肝细胞变性、坏死，肝脏肿大、转氨酶升高、黄疸、肝区疼痛等；毒素经肾脏排泄，导致近曲小管上皮细胞坏死，肾间质水肿，集合管堵塞，可引起血尿、蛋白尿、少尿、无尿，甚至急性肾衰竭。鱼胆中毒还可引起心脏、神经系统等多器官功能障碍，甚至多器官功能衰竭，尤以肝肾功能损害为主。

既往急性鱼胆中毒常以肾功能损害为主[5]，多采用血液透析加内科综合疗法[5]。本研究3例患儿表现为急性肝功能损害，伴肾功能轻度异常，遂经HP治疗。HP通过血液与固相吸附剂(树脂或活性炭)接触，吸附清除外源性药物或毒物。分子量为113～40 000 D的水溶性、脂溶性物质及与蛋白结合的物质均可被吸附清除，是急性药物或毒物中毒时首选的血液净化方式。HP治疗能较好地吸附鱼胆毒性物质，其吸附胆红素作用明显，改善肝功能及重度黄疸效果好。本研究3例患儿以肝功能损害为主要表现，经过连续4次HP及内科综合治疗，均抢救成功。儿童血容量较成人少，治疗前应准确记录患儿体质量，采用肝素生理盐水或同型血液预充管路。治疗过程中监测心率、血压、血氧饱和度，低血压时可从灌流器前侧管输入0.9%氯化钠溶液100～150 ml，50%葡萄糖20～40 ml，对有过敏反应者可给予地塞米松5～10 mg治疗。但是，HP对纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱、内环境紊乱的效果差。血液透析利用弥散和对流的原理，能清除水溶性、不与蛋白或血浆其他成分结合的小分子毒物和代谢产物，迅速纠正水电解质及酸碱失衡，维持内环境稳定。持续静脉-静脉血液透析滤过能持续且缓慢地清除溶质及液

图1 患儿治疗前后ALT变化

图2 患儿治疗前后AST变化

注：BUN=尿素氮

图3 患儿治疗前后BUN变化

Figure3 Change of BUN before and after treatment

注：PT=凝血酶原时间

图4 患儿治疗前后PT变化

Figure4 Change of PT before and after treatment

体，即持续滤过和吸附对组织器官直接损害的毒性物质[6]。因此，如果合并有肾衰竭或内环境紊乱的患儿应采用HP联合血液透析或持续静脉-静脉血液透析滤过的净化方式，全面清除鱼胆中的毒物、致病因子，调节水、电解质及酸碱平衡，维持内环境的平衡[7]。同时，血液净化治疗不能纠正毒物已经引起的组织器官病理生理改变，内科综合治疗也是必要的[8]。

综上所述，鱼胆中毒起病急，病情重，无特效解毒药，可以导致严重的肝脏、肾脏、心脏、神经系统损害。应加强家长的认识，避免儿童误服鱼胆中毒，造成身体伤害，发生中毒后应尽早救治。既往鱼胆中毒以肾功能损害为主要表现，通过HP联合血液透析或持续静脉-静脉血液滤过的净化方式，结合内科综合治疗，可以减轻脏器损害，减少住院时间，提高抢救成功率，改善预后[9]。但是，目前国内基层医院儿童血液透析或持续静脉-静脉血液滤过开展尚少。对于急性鱼胆中毒所致的重症肝功能损害，HP联合内科综合治疗的方式也能达到有效的救治，抢救成功。HP开展所需的设备简单，操作安全，可在基层医院儿科开展，能就近及时对患儿实施救治，也能为进一步转诊至儿科专科医院创造时间及条件，值得推广。

1 吴红华，马大庆，杜红卫.鱼胆中毒56例临床分析[J].重庆医学，2004，33(2)：263-264.

2 Yen HY,Deng FH,Jou FD,et al.Toxicology of bile salts in animals[J].Toxin Review,2008,27(1):1-26.

3 马西臣，杨亦彬.鱼胆汁致大鼠肾损害的试验研究[J].中国实用内科学杂志，2008，28(12)：3-5.

4 朱子杨，龚兆庆，汪国良.中毒急救手册[M].3版.上海：上海科学技术出版社，2007：283.

5 刘洪，胡宝金，傅睿，等.儿童急性鱼胆中毒的临床与治疗分析[J].实用临床医学，2006，7(9)：142，150.

6 吕希峰，董晓辉.连续性肾脏替代并血液灌流治疗重症急性中毒的效果[J].齐鲁医学杂志，2009，24(4)：360.

7 巩建华，徐倩，袁海，等.连续性血液净化串联血液灌流治疗重度鱼胆中毒的疗效观察[J].河北医科大学学报，2011，32(3)：321-323.

8 徐妍.血液透析联合血液灌流治疗急性鱼胆中毒疗效分析[J].吉林医学，2011，32(8)：1479-1480.

9 李英，黄汉红.血液透析滤过联合血液灌流治疗重度鱼胆中毒15例分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2012，20(6)：1063-1064.