老年肺炎患者并发心律失常的危险因素分析

杨波 姜宏宁 余敏 张慧荣 龙霖梓

肺炎是老年人的常见疾病，居老年人死亡原因的首位。随年龄增加，肺炎发病率和病死率亦升高［1］。国外近期的多项研究显示肺炎住院患者心血管系统并发症的发生率明显增加［2-3］，由此导致患者短期死亡率增加60%［2］。心律失常是常见的心血管并发症之一，Soto-Gomez等［4］发现肺炎住院患者90 d内心律失常的发生率达到10%。老年患者由于基础病多，脏器退行性变等情况，肺炎住院期间更易发生心血管系统并发症［5］。为探讨老年肺炎患者并发心律失常的相关危险因素，本研究分析了我院238例老年肺炎患者的临床资料及心律失常的发生情况，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2009年11月至2013年4月期间在北京老年医院住院治疗的肺炎患者，年龄≥75岁，排除既往有心律失常病史者。肺炎的诊断符合中华医学会呼吸病学会制定的诊断标准［6-7］。心律失常的诊断标准参照《内科学》［8］，包括频发房性早搏、心房颤动/扑动、室上性心动过速、频发室性早搏、室性心动过速、心室颤动、Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室传导阻滞。符合入选标准的患者共238例，年龄75～103岁，平均(82.42±6.29)岁，其中男132例，女106例。

1.2 研究方法以病历记录为依据，依据心电图、24 h动态心电图、心电监护记录、病程记录等，判断是否发生心律失常。制定统一的调查表，调查内容包括可能与心律失常有关的13个因素:年龄、性别、吸烟史、心血管病史(包括冠心病和高血压病)、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、脑血管病、动脉血pH值、动脉血氧分压(PaO2)、血红蛋白(Hb)、血电解质、左心室射血分数(EF)、是否使用机械通气。

1.3 统计学处理采用SPSS 15.0统计软件分析，计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验;计量资料以¯x±s表示，组间比较采用t检验。对高龄肺炎患者并发心律失常相关因素进行多因素Logistic回归模型分析，将单因素非条件分析中P＜0.05的变量纳入多因素Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年肺炎患者并发心律失常的情况238例患者中，64例(26.89%)发生心律失常(观察组)，年龄75～103岁，平均(84.66±5.87)岁，男38例，女26例，其中13例出现≥2种心律失常，共计81例次;频发房性早搏31例(38.27%)，心房颤动/扑动17例(20.99%)，室上性心动过速6例(7.41%)，频发室性早搏19例(23.46%)，室性心动过速3例(3.70%)，心室颤动2例(2.47%)，Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室传导阻滞3例(3.70%)。174例未发生心律失常(对照组)，年龄75～101岁，平均(81.59±6.26)岁，男94例，女80例。

2.2 老年肺炎患者并发心律失常的单因素分析2组在年龄、心血管病病史、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、低氧血症(PaO2＜60 mmHg)、酸中毒(pH＜7.35)、中～重度贫血(Hb＜90 g/L)、电解质紊乱、低EF值(EF＜50%)、机械通气方面差异有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01);性别、吸烟史、脑血管病史组间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.3 老年肺炎患者并发心律失常的多因素非条件Logistic分析进一步将单因素分析中P＜0.1的变量纳入多因素非条件Logistic逐步回归分析。结果显示老年肺炎住院患者并发心律失常的危险因素是，机械通气、低EF、电解质紊乱、中～重度贫血、酸中毒、低氧血症、心血管病病史和年龄，见表2。

表1 2组肺炎患者的临床情况对比

表2 老年肺炎并发心律失常的多因素非条件Logistic分析

3 讨论

本研究发现心律失常是老年肺炎住院患者的常见并发症，发生率达26.89%，略高于国外的报道(12.0%～22.1%)［2-4，9］，其原因在于，本研究入组的患者年龄更大，病情更重(包括院内获得性肺炎)，包含心律失常的类型更多。

肺炎患者并发心律失常可能有多种机制参与:(1)对心脏的直接作用:引起肺炎的微生物可直接作用于心肌细胞、冠状动脉、心包而引起炎症反应，导致心脏传导和收缩功能异常，从而促发心律失常［10-12］。肺炎患者血浆中炎症细胞因子，如白介素6、肿瘤坏死因子等水平明显升高［13］，而细胞因子和心血管事件以及心律失常的发生密切相关［14-15］。(2)增加心脏负荷:Schuetz等［16-17］发现肺炎患者血液中内皮特异性的血管调节肽内皮素-1、肾上腺髓质素浓度增加，提示肺炎可能导致一过性血管内皮功能异常，进而增加外周血管阻力，增加左心室后负荷。急性炎症反应引起血管加压素分泌增加，水钠潴留，加重患者的容量负荷［18］。(3)加重心肌缺血:肺炎时血浆中炎性细胞因子的增加，引发血栓前状态，激活冠状动脉粥样硬化斑块中的炎症反应，导致斑块不稳定及血栓形成，或刺激冠状动脉收缩，引起或加重心肌缺血［19］。

本研究发现，年龄、心血管病史、低氧血症、酸中毒、贫血、电解质紊乱、低EF值、机械通气是老年肺炎患者并发心律失常的危险因素。老年患者脏器老化及退行性改变明显，机体代偿能力降低，且常伴有多种基础疾病，因而合并肺炎时，极易导致基础病变加重，出现脏器功能不全，心律失常等并发症的发生率增加。有基础心血管疾病的患者本身可能存在血液高凝及血栓前状态，急性炎症进一步促使冠状动脉内血栓形成，导致心脏事件。此外，本研究显示，低氧血症、酸中毒及机械通气，这几项标志肺炎严重程度的指标亦是心律失常的危险因素，提示心律失常的发生与肺炎的严重程度密切相关。

本研究存在以下局限性:(1)未能将社区获得性肺炎和医院获得性肺炎进行分层分析;(2)一些抗生素(如大环内酯类、喹诺酮类)有致心律失常的不良反应［21］，未将该因素纳入分析;(3)未进行心律失常事件与患者预后关系的分析。

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