老年阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的病理生理学及临床特征

殷敏 李静 程雷

殷敏教授

老年阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)患者呼吸紊乱和缺氧程度较轻，打鼾等症状可能并不严重［1］，一般不易觉察，而觉醒时的症状如白天困倦、注意力下降等又往往被老年人的生理性改变所掩盖。值得注意的是，老年OSAS患者的心脑血管疾病、代谢综合征等的发生率明显高于年轻OSAS患者［1］，但OSAS作为这些并发症的始动病因却常常被忽视。本文对老年OSAS的病理生理学和临床特征作一介绍。

1 流行病学

较大样本调查显示，OSAS与年龄、职业、运动等因素有关，而与吸烟、饮酒及生活方式无关［2］。国外流行病学调查发现，OSAS在成年男性中的患病率为3.1%～7.5%，在女性中则为1.2%～4.5%［3］;老年期的患病率明显高于中年期，为37.5%～62%［4-5］。但由于目前老年OSAS流行病学研究所用的方法、标准以及针对人群不同，其结果差异较大，大多研究认为老年期OSAS的患病率高于中年期。中年男性OSAS的患病率一般是女性的2～3倍，老年男性OSAS的患病率也高于女性。有报道女性在更年期以后的患病率是更年期前的2倍，并且逐渐接近男性［6-7］。

老年睡眠呼吸障碍的发生率随年龄增长呈上升趋势。Hoch等［8］对60岁、70岁和80岁年龄层的调查表明，其睡眠呼吸障碍的发生率分别为2.9%、33.3%和39.5%。但是，也有学者认为，老年睡眠呼吸障碍患者的增多更多归因于中枢性病变的增多，而OSAS的患病率在55岁前后则已达到高峰［9］。

体质量对老年OSAS的发病有明显的影响。Ancoli-Israel等［10］发现老年OSAS患者的体质量与呼吸暂停低通气指数(apnea/hypopnea index，AHI)呈独立线性正相关。也有研究表明，年龄、性别及体质量指数(body mass index，BMI)是OS-AS严重程度的危险因素，老龄化、男性以及高BMI均可显著增加AHI。

2 病理生理学

老龄化导致的病理生理变化与OSAS的发病密切相关。影像学检查显示，与成年人相比，老年人咽腔骨质的退变以及脂肪沉积易导致咽腔狭窄，同时老龄化致肌肉和胶原结构改变，睡眠时咽壁肌肉张力减低，上气道进一步狭窄。相关研究还表明，老龄化是咽腔塌陷的独立危险因素，并且不受BMI和性别影响［5，11］。老年人睡眠过程中上气道的抵抗较中年人高，并且咽腔的感觉减退;而女性在更年期以后性激素水平下降，咽壁肌肉的活性降低，这些因素导致睡眠过程中上气道更容易塌陷。此外，老年人睡眠结构中，浅睡眠的时间较长，而在这个睡眠阶段呼吸不平稳，是发生OSAS的一个诱因［12］。

老年OSAS患者常合并循环系统疾病，除了可能与年龄增加导致的机体功能减退有关，也可能是OSAS所致。老年OSAS患者长期处于间歇性低氧状态，被认为是高血压、心脏病、脑卒中等心脑血管事件的独立危险因素［13］。这是由于患者夜间的呼吸异常，体内缺氧环境激活了氧化应激反应，使血浆中血管活性物质和炎症因子，如C-反应蛋白、血浆内皮素-1、血管紧张素、心房钠尿肽、一氧化氮、白介素-6(IL-6)等水平异常，损伤内皮细胞所致［14-17］。研究发现脂肪组织可分泌脂肪因子，后者在炎症、动脉硬化的发生过程中起重要作用。内脏脂肪细胞分泌的网膜素也与心血管疾病间存在密切联系，而网膜素水平与年龄呈正相关。OSAS患者血清网膜素水平较对照组明显增高，且年龄是唯一相关因素［18］。老年中重度OSAS患者血压昼夜节律紊乱，即夜间平均动脉压及脉压增高，同时重度OSAS诱发左心房增大［19］，年龄和低氧血症、OSAS均为左心房增大的独立危险因素［20］。OSAS患者睡眠打鼾、呼吸暂停所致的间歇性缺氧，可使脑血流量突然降低，局部缺血可致不同程度的脑卒中［13］。此外，也有研究发现心脏营养素-1(CT-1)可促进心肌结构改变，参与左心室重塑。CT-1属于IL-6家族，而IL-6与OSAS患者心血管等并发症密切相关。有学者分析了CT-1与OSAS的相关性，但不具有统计学意义［21］，可能因为研究样本量小而造成偏倚，因而需要进一步研究证实。

另一方面，气道负压也是诱发循环系统病变的一个因素。气道负压通过增强迷走神经活性导致心房有效不应期缩短，提高了房颤的发生率，且这种房颤不能通过使用ATP依赖性钾通道拮抗剂或气道负压拮抗剂来预防［22］。气道负压还可致心房纤维化，促进心脏病的发生［22］。众所周知迷走神经在OSAS的发病机制中具有重要作用，有研究证实气道阻塞可引起心脏抑制性迷走神经的反射，从而导致OSAS患者心动过缓［23］。一项小鼠的实验研究发现，副交感活动突然增强到基础值的5倍时可导致短暂的缓慢性心律失常，增强至20倍时可致心脏骤停，有时还伴有呼吸暂停。而副交感介导的缓慢性心律失常必伴有气道阻塞来维持副交感的过度活动，产生低氧血症，最终导致死亡［24］。尽管也有人认为老年患者中OSAS与循环系统病变的相关性明显降低［25］，但多数研究资料表明两者具有明确的相关性。

OSAS患者大多肥胖，且伴有血糖及血脂代谢异常［26］。研究表明，OSAS患者葡萄糖耐受和胰岛B细胞功能受损，因而常引起血糖增高［26-28］。其机制可能与OSAS患者单核细胞趋化蛋白-1水平增高所致的炎症状态相关［29-30］。有研究认为网膜素不仅与心血管疾病有密切联系，其与肥胖、糖尿病及代谢综合征均有密切关系［31］，网膜素可以通过脂联素来调节胰岛素的敏感性，从而引起代谢相关疾病。OSAS患者网膜素水平增高，且年龄越大血清网膜素水平越高［32］。由于OSAS患者血管内皮细胞生长因子水平较一般人高，网膜素合成增多可能是由血管内皮细胞生长因子刺激导致［32-33］。

重度OSAS患者血清25羟维生素D(25-OH-D)水平较轻中度OSAS及健康人低［34］。维生素D缺乏或不足以及由此继发引起的甲状旁腺激素水平增高，可通过病理生理学及免疫学等改变促发心血管及代谢相关的紊乱。既往研究发现，25-OH-D缺乏与葡萄糖不耐受、代谢综合征、肥胖及心血管异常具有反向相关［35］。而老年人维生素D缺乏较常见，这在一定程度上也促进了OSAS并发症的发生。

OSAS可影响老年人的认知能力和生活质量，且与疾病严重度呈正相关，年龄和BMI是其高危因素［36］。中度OSAS患者仅引起白天嗜睡，重度患者还可以引起注意力下降以及一些精神症状，而积极的治疗有助于这些症状的改善［36］。OSAS之所以能影响老年人的认知能力和生活质量，一方面与OSAS所致的夜间睡眠障碍、睡眠质量差等因素相关，另一方面也可能与OSAS引起缺血性脑病的后遗症有关。

3 临床特征

与中年患者相比，OSAS的典型症状在老年患者中不明显［24］。随着年龄增大，上气道顺应性降低，患者的睡眠结构以及呼吸调节功能不稳定，老年患者呼吸动力减小，鼾声较成年人小，有时甚至不易觉察。

多导睡眠仪(polysomnography，PSG)检查显示，老年组AHI、微觉醒指数均比中青年组低［1］，这可能与老人呼吸动力显著降低有关，而且这一特点在非快动眼期睡眠更明显。其次，老年OSAS患者即使AHI值偏高，动脉血氧饱和度下降并不明显，伴随呼吸暂停的觉醒反应有时也不明显［1］。随着年龄增加，正常老年人也因为睡眠的变化，可以有白天困倦、睡眠中途觉醒、缺乏熟睡感等，因此老年OSAS容易被忽视。

OSAS的诊断一般是以AHI＞5为依据，但是目前针对老年OSAS尚无统一的诊断标准。按照与成年人同样的标准，老年OSAS的患病率可高达24%。从病理生理学特点看，可能以AHI＞15作为老年OSAS的诊断依据更为适合，临床上值得进一步探讨。

虽然老年OSAS症状较成人轻，但各系统的并发症却明显增多，例如高血压、心脑血管疾病、糖尿病的发生率分别为82%、52%、40%［1］。因而在老年OSAS的治疗中必须重视对各种并发症的处理，积极治疗并发症对改善患者预后、提高生活质量有重要价值。

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