Coopdech封堵支气管导管用于胸椎结核患者经胸入路手术单肺通气麻醉的效果：随机对照研究

万海方，罗 宏，汪国香，汪翼凡，曲丕盛，黄丽霞，陶 凡

脊柱结核在全身骨关节结核中发病率最高，占50%左右。经胸入路手术治疗胸椎结核的目的是清除感染灶，预防和矫正脊柱畸形，改善神经功能[1]。术中打开胸腔，肺萎陷后可明显改善术野的暴露，减少术者对术侧肺的挤压，降低术中损伤肺组织的机会，因此术中需要进行单肺通气技术。胸椎结核患者手术单肺通气时，通常采用双腔支气管导管(双腔管)行单肺通气。近年来，Coopdech封堵支气管导管(Coopdech管)通过单腔气管导管置入，在纤维支气管镜(纤支镜)下定位准确，操作方便，在国内外广泛应用于胸科手术的麻醉[2-3]，但未见Coopdech管用于胸椎手术患者单肺通气麻醉的报道。本研究旨在比较Coopdech管和双腔管用于胸椎结核患者经胸入路手术单肺通气麻醉的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年4月—2012年7月在本院择期全麻下行经胸入路病灶清除术联合胸椎后路内固定术的胸椎结核患者40例，男25例，女15例；年龄26～72岁。美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologist，ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级，无明显通气功能障碍，心肝肾功能无明显异常，无精神疾病史。排除肺部有活动性结核者、重度通气功能障碍者、80岁以上高龄者、严重心肝肾功能受损者、失访者。本研究经过本院医学伦理委员会批准，在实施麻醉前，向患者或其家属讲明Coopdech管及双腔管的价钱、操作方法、可能的并发症等，并由患者或其家属签署知情同意书。

按随机数字表法，将患者随机分成Coopdech管组(A组)和双腔管组(B组)，每组20例。两组患者的性别构成、年龄、体质量、身高、手术侧别间有可比性(P>0.05，见表1)。

表1 A、B两组患者一般资料比较

注：*为t值

1.2 方法 患者进入手术室后监测(S/5麻醉监护仪，通用电气医疗集团芬兰公司)心电图、有创血压、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压(end-tidal partial pressure of carbon dioxide，PetCO2)和熵指数。麻醉诱导前，局部麻醉下行右颈内静脉穿刺置入中心静脉导管。麻醉诱导：咪达唑仑0.04 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，维库溴铵0.08～0.15 mg/kg，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg。A组患者在麻醉诱导后，在喉镜直视下进行气管插管，插入8号加强型气管导管，距门齿21～23 cm，然后将B型Coopdech管润滑后(大研医器株式会社，日本)插入单腔气管导管，由纤支镜指引下将Coopdech管套囊置入目标支气管侧；B组在喉镜直视下直接插入37号左侧双腔管(双腔支气管插管，泰科医疗器材国际贸易有限公司)，在纤支镜明视下初步确定或调整导管位置。搬动体位后常规采用纤支镜确定导管位置，俯卧位后路椎弓根内固定手术时采用双肺通气模式，侧卧位经胸入路行病灶清除手术时，切开胸膜后采用单肺通气模式。单肺通气时A组采用Coopdech管气囊充气，B组钳夹术侧管腔。采用Drager呼吸机(Primus麻醉工作系统，德尔格医疗设备有限公司)容量控制模式行机械通气，呼吸参数设置：潮气量8 ml/kg，呼吸频率10 次/min，吸呼比1∶2，吸入纯氧，氧流量为1～2 L/min。单肺通气后维持PetCO2在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉维持：术中吸入0.5～1.3肺泡最低有效浓度的七氟烷，维持熵指数即反应熵、状态熵数值在30～60，手术期间间断追加芬太尼和维库溴铵。手术结束后，患者带(换)单腔气管导管被送往重症监护室。

1.3 观察指标

1.3.1 通气效果 分别于麻醉前(T1)、俯卧位后双肺通气15 min(T2)、侧卧位单肺通气15 min(T3)抽取患者桡动脉血1 ml，采用血气分析仪(ABL800 Flex，丹麦雷度公司)行血气分析，检测动脉血氧分压(PaO2)和动脉血二氧化碳分压(PaCO2)。采用旁气流通气监测法测定PetCO2和气道峰压，从而计算气道峰压增加率(即侧卧位后单肺通气前即刻的气道峰压与单肺通气开始后气道峰压的差值与单肺通气前即刻气道峰压之比)，记录改变体位后导管移位率(侧卧位时双腔管的气囊或Coopdech管的封堵气囊疝入至气管隆突之上，或主支气管近端处不能见到气囊边缘，或导管插入至另一侧支气管)。

1.3.2 肺萎陷和术野暴露情况 骨科医师参照文献[4]采用的方法评价肺萎陷和术野暴露情况：术侧肺完全萎陷，术野暴露满意为优；术侧肺基本萎陷，肺内仍残存部分气体，术野暴露比较满意为良；术侧肺未萎陷或部分萎陷，影响手术操作为差。

1.3.3 术后24 h并发症发生情况 术后随访时，观察患者咽痛、声嘶等并发症的发生情况。

2 结果

2.1 单肺通气时间 术中A组患者单肺通气时间为(158.1±82.2)min，B组为(149.2±72.3)min，两组间差异无统计学意义(t=0.364，P=0.718)。

2.2 通气效果 两组患者PaO2、PaCO2、导管移位率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；而A组气道峰压增加率与B组比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3 术中肺萎陷和术野暴露情况 术中Coopdech管或双腔管肺分隔良好，术侧肺塌陷萎缩完全。A组肺萎陷和术野暴露优17例，良3例，差0例；B组优19例，良1例，差0例；两组患者肺萎陷和术野暴露程度间差异有统计学意义(T=471.500，P=0.626)。

2.4 并发症 术后A组并发咽痛、声嘶4例(20.0%)，B组并发咽痛、声嘶11例(55.0%)，两组患者并发症发生率间差异有统计学意义(χ2=5.227，P=0.022)。

3 讨论

胸椎结核手术麻醉中单肺通气技术可以通过双腔管和封堵支气管导管实现，双腔管最佳型号难以确定，外径较粗，插管时易致声带等喉部结构损伤，严重的甚至导致气管支气管裂伤；内径太细，存在肺气压伤等问题[5]，然而其仍然是该类手术中常用的导管。Coopdech管是封堵支气管导管的一种，是一种新型简易支气管堵塞器，长60 cm，外径3 mm，其前端套囊后有一导向弯曲，可引导方向，使方向操作的灵活性增强。Coopdech管的近端有一多孔适配器，分别是气管导管连接孔、麻醉回路共同气体连接孔、供纤支镜检查的自封膜孔及堵塞器导管孔。它的远端有开孔，可吸引分泌物和排出肺内气体。但是其在胸科肺部手术应用时仍存在吸引血液不畅的顾虑[6]，与胸椎手术时应用该导管不同，该手术时极少引发肺组织损伤出血，不用常规通过该管吸引血液。加强型气管导管也是全身麻醉常规选择的气管导管，可以避免俯卧位和颈部活动时气管受压影响通气。所以本研究采用Coopdech管联合加强气管导管下行单肺通气。结果表明，Coopdech管与双腔管比较，其手术各时点PaCO2、PaO2间无差异，说明Coopdech管可以提供安全通气，同时其气道峰压增加率相对于双腔管来说较低。机械通气时气道压过高会对肺组织造成气压伤，气压伤的发生与气道峰压、肺组织的本身情况有关，气道压过高可能会导致肺大泡破裂、气胸等发生。研究证实，由于双腔气管导管进行单肺通气时需夹闭术侧管腔，导致有效通气管径明显降低，气道阻力明显升高，而Coopdech管的呼气阻力升高程度低于双腔管组[7]，这与本研究结果一致，因为Coopdech管的管径较细，占用较少气管内径。

表2 两组患者通气效果比较

注：PaO2=动脉血氧分压，PaCO2=动脉血二氧化碳分压，T1=麻醉前，T2=俯卧位后双肺通气15 min，T3=侧卧位单肺通气15 min；*为F值，△为t值，▲为χ2值

气管导管移位情况在体位改变时经常发生，会导致低氧血症和肺萎缩不良，在临床上应用单肺通气时应常规在插管完成后和体位改变后进行纤支镜检查。Coopdech管组术中有7例发生导管移位，双腔管组有8例发生导管移位，两组导管移位率间无差异。在纤支镜引导下调整，均不影响通气。在侧卧位时双腔管较难调整，而Coopdech管操作简便，这与Campos等[4]研究结果一致。虽然调整位置后可以获得良好的通气效果，但不主张盲探插入Coopdech管，因为Coopdech管前端弯曲处可能会打折[8]，并且不容易定位，该操作应该在有经验的麻醉医师和纤支镜引导下进行。

Campos等[4-5]研究报道，胸外科医师评价肺萎陷和术野暴露情况分为优、良、差，发现在左侧插管时支气管封堵器和双腔管总体上的通气效果相似。本研究亦发现两组患者术中肺萎陷和术野暴露程度间无差异。在此文献中，作者强调当遇到插管困难和气道有畸形时，支气管封堵器更容易被使用。胸椎手术不同于胸科手术，吸引肺内血液的情况较少，更能体现封堵器的特点。

有些情况下双腔管需要换成单腔气管导管，如术后呼吸机支持呼吸或患者需要送往重症监护室。由于双腔导管较粗，导致的声带水肿可能会使更换单腔气管导管困难。在本研究中，有1例患者虽然麻醉诱导插入双腔管时不存在气管插管困难，但是在术后更换单腔气管插管时出现紧急气道情况，发生严重低氧血症，在纤支镜引导下插管成功。文献报道，即使应用导管更换装置仍不能获得双腔管换单腔气管导管的成功[9]。而Coopdech管放入单腔气管导管中，如果需要呼吸机辅助通气或去重症监护室时，在纤支镜引导下直接拔出Coopdech管，可以避免拔出双腔管再次插入气管导管的刺激和损伤，这使围术期气道管理更简便[10]。

咽痛和声嘶是术后常见的并发症，尤其是经历过气管插管的患者更为常见[11]。研究证实，气管导管的粗细是咽痛和声嘶发生率较高的共同危险因素。本研究观察到双腔管组患者声嘶、咽痛发生率较高，可能与双腔管外径较粗有关。然而有报道认为，胸科麻醉经验较少的麻醉医师在进行插管操作时包括双腔管和支气管堵塞器，都会存在较大困难，这可能会影响该并发症观察的结果[4]。本研究中的手术均由有一定经验的麻醉医师进行操作，尽可能使结果受到较小影响。

综上所述，在胸椎结核经胸入路手术时，选择Coopdech管与双腔导管均能提供安全的单肺通气，并且前者术中气道峰压增加率低，术后声嘶、咽痛发生率低。本研究不足之处在于观察声嘶和咽痛时未将其进一步分级，未能观察两种不同气道管理设备造成的并发症程度，有待今后进一步研究。

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2 Garcia-Guasch R，Flo A，de Castro PL.Coopdech bronchial blocker is useful in abnormalities of the tracheobronchial tree[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，2010，24(4)：735-736.

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4 Campos JH，Hallam EA，Van Natta T，et al.Devices for lung isolation used by anesthesiologists with limited thoracic experience：comparison of double-lumen endotracheal tube，Univent torque control blocker，and Arndt wire-guided endobronchial blocker[J].Anesthesiology，2006，104(2)：261-266.

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6 Niwal N，Ranganathan P，Divatial J.Bronchial blocker for one-lung ventilation：an unanticipated complication[J].Indian J Anaesth，2011，55(6)：636-637.

7 潘志浩，郭建荣，邬晓雷.开胸手术患者双腔气管导管与支气管阻塞导管单肺通气时内源性PEEP发生情况的比较[J].中华麻醉学杂志，2009，29(8)：765-766.

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9 Thomas V，Neustein SM.Tracheal laceration after the use of an airway exchange catheter for double-lumen tube placement[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，2007，21(5)：718-719.

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11 Lehmann M，Monte K，Barach P，et al.Postoperative patient complaints：a prospective interview study of 12276 patients[J].J Clin Anesth，2010，22(1)：13-21.