70岁及以上老年患者体外循环与非体外循环冠状动脉旁路移植术的对比研究

张继倬，韩 露，陈兴华，陈 杰

随着我国老年人对生活质量和预期寿命的要求不断提高以及医学技术的不断发展和完善，冠状动脉旁路移植术已经成为心脏外科的常规手术，同时也是治疗冠心病的重要手术方法。目前老年冠心病患者接受冠状动脉旁路移植术的安全性较以前有了很大提高，西方发达国家高龄(80岁及以上)老年患者施行冠状动脉旁路移植术有逐年增多的趋势，近几年，已占全部冠状动脉旁路移植术患者的6%[1]。冠心病是威胁老年人健康的主要因素之一；且对于>75岁的老年冠心病患者，年龄是行冠状动脉旁路移植术后效果的独立危险因素[2]。目前临床上冠状动脉旁路移植术分为体外循环和非体外循环两种术式，二者各有特点，由于样本量及手术相关因素等的客观限制，对于其优劣的分析也一直存在争议[3]。本研究旨在通过观察老年冠心病患者行体外循环与非体外循环冠状动脉旁路移植术的治疗效果，探讨两者的区别，为临床选择更为合适的手术方法提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2006年1月—2013年6月首都医科大学附属北京世纪坛医院心脏外科收治的单纯接受冠状动脉旁路移植术的老年冠心病患者106例。纳入标准为：经冠状动脉造影诊断为冠心病(至少单支冠状动脉病变>70%)者；年龄≥70岁者；单纯行冠状动脉旁路移植术者。除外合并心脏瓣膜疾病者和室壁瘤者。按是否行体外循环冠状动脉旁路移植术分为体外循环组(45例)和非体外循环组(61例)。两组患者的性别构成、年龄、体质量、高血压病史、脑卒中病史、2型糖尿病病史、左心室射血分数(LVEF)、LVEF分布情况、左心室舒张末期内径(LVEDD)、LVEDD分布情况、急诊手术比例、病因比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

1.2 手术方法 患者均在全身麻醉下进行冠状动脉旁路移植术。(1)体外循环组：全身肝素化后经升主动脉和右心房插管建立体外循环，阻断升主动脉后灌注含钾冷血心肌保护液，心脏停搏后进行大隐静脉桥血管远端吻合，术中鼻咽温度维持在30～32 ℃，远端吻合结束后行左侧乳内动脉与前降支吻合；之后开放升主动脉，心脏复跳后用侧壁钳部分钳夹升主动脉完成大隐静脉桥血管近端吻合。(2)非体外循环组：麻醉成功后全身半量肝素化，应用Medtronic心脏固定器，局部固定心脏，完成大隐静脉桥血管远端吻合，之后用侧壁钳部分钳夹升主动脉行大隐静脉桥血管近端吻合。

1.3 观察指标 观察患者术中的静脉桥血管远端吻合口数、手术操作时间(从切皮到缝皮完毕)、术后重症监护病房(ICU)治疗时间、术后机械通气时间、术后住院时间、术后心房纤颤持续时间、住院费用；术后3个月复查超声心动图测定LVEF和LVEDD。

2 结果

两组患者术中的静脉桥血管远端吻合口数、手术操作时间及术后住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。非体外循环组患者术后ICU治疗时间、术后机械通气时间均短于体外循环组，差异有统计学意义(P<0.05)；非体外循环组患者术后心房纤颤持续时间>10 min的发生率低于体外循环组，差异有统计学意义(P<0.05)；体外循环组患者的住院费用低于非体外循环组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。术后3个月复查患者超声心动图，两组LVEF、LVEDD比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；且两组患者的LVEF、LVEDD分布情况比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。患者无其他不良反应发生，均顺利康复出院。

3 讨论

本研究结果显示，两组患者静脉桥血管远端吻合口数、手术操作时间无明显差异；体外循环组患者术后机械通气时间较非体外循环组延长。一方面考虑为体外循环引起的中枢神经系统损伤导致患者苏醒延迟，另一方面考虑患者体外循环后肺水肿可能是术后机械通气时间延长的重要原因。本研究中住院费用为从患者进入手术室开始到患者出院时发生的费用，避免了术前住院时间长短不等对住院费用的影响。本研究发现，非体外循环组患者的术后ICU治疗时间低于体外循环组，而住院费用高于体外循环组。其主要原因可能是非体外循环冠状动脉旁路移植术耗材费用比体外循环冠状动脉旁路移植术耗材费用高所致。

国内外相关研究分析认为，相对于传统体外循环冠状动脉旁路移植术，非体外循环冠状动脉旁路移植术能明显减少患者术后机械通气时间、术后住院时间，同时对降低术后脑卒中发生率和心房纤颤发生率也有重要意义[4-8]。但也有一些随机对照研究结果与上述观点不一致[9-11]，还有些研究对非体外循环冠状动脉旁路移植术的远期效果表示怀疑[12]。由于本研究样本量较少，对体外循环组和非体外循环组术后脑卒中及心房纤颤发生率的比较尚难得出科学结论，因此还有待于进行大样本的深入研究。

表1 两组患者术前一般资料的比较

注：*为t值 ；LVEF=左心室射血分数，LVEDD=左心室舒张末期内径

表2 两组患者术中及术后住院期间临床一般资料的比较

注：*χ2值；ICU=重症监护病房

表3 两组患者术后3个月LVEF及LVEDD的比较

注：*为t值

对老年(尤其是80岁以上的)冠心病患者实施冠状动脉旁路移植手术是有风险的。高龄患者的手术指征主要取决于实施手术者对患者身体各项指标的综合评估(患者能否耐受手术及患者术后能否顺利康复)，其目前仍没有一个理想的衡量标准。对于那些没有其他脏器基础疾病或病变程度较轻，并期望良好生活质量的患者而言，冠状动脉旁路移植术无疑会使他们受益更多[13]，单纯高龄不能成为手术的禁忌指标。对于体外循环或非体外循环两种术式的选择，本研究结果显示，二者均是安全、有效的方法，除术后ICU治疗时间、术后机械通气时间、心房纤颤持续时间>10 min者比例和住院费用外，其余指标比较无明显差异；且患者3个月后复查均无心绞痛发生，最终顺利出院。近年来有研究表明，对体外循环具有高风险的患者选择非体外循环进行手术收益最大[14-15]。其主要适应证包括：高龄、主动脉钙化、肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、弥漫性脑血栓、周围血管疾病和严重左心功能不全等。非体外循环不需要体外循环和完全阻断升主动脉，可以提高手术的安全性，减少术后并发症(如脑卒中)的发生，降低病死率[16]。研究表明，肾功能不全患者行非体外循环可以提高手术的安全性[17]。而对于慢性阻塞性肺疾病和外周血管疾病患者，行非体外循环也可以减少术后并发症的发生[18]。而对于心源性休克和心搏骤停、不能耐受行冠状动脉暴露和吻合、急诊冠状动脉旁路移植术、血流动力学严重不稳定的患者，应考虑在体外循环辅助下行冠状动脉旁路移植术。总之，非体外循环冠状动脉旁路移植手术疗效的关键取决于桥血管的通畅率，而其通畅率受到手术技术、桥血管材料和靶血管条件等诸多因素的影响。一项较大规模的关于移植血管通畅率的随机试验结果显示，无论冠状动脉病变的部位如何，非体外循环与经典体外循环两种术式间的静脉桥血管通畅率并无差异[19]。但也有随机前瞻试验报道，经典体外循环的静脉桥血管1年的通畅率高于非体外循环[20]。研究结果之所以不同，可能与多方面因素以及个人经验和技术水平相关。

综上所述，本研究提示非体外循环冠状动脉旁路移植术相比于体外循环冠状动脉旁路移植术对70岁及以上老年患者的疗效可能更好，临床应用冠状动脉旁路移植术时采取何种术式，需综合考虑患者的生理状况、血管病变程度、是否合并其他疾病等因素，充分考虑患者的治疗期望，并结合临床经验及技术水平做出针对个体化的选择，使患者最大限度地受益于手术治疗。但由于本研究样本量较少，因此还有待于扩大样本量进行深入研究。

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