ABCD3-I评分系统对短暂性脑缺血发作后发生卒中的预测价值研究

王俊俊，李雅国，舒勤奋，刘小利，吴 炯

短暂性脑缺血发作(TIA)是缺血性卒中的高危因素，约有23%的TIA患者最终会进展成卒中，其中近一半的卒中在TIA后的7 d内发生[1]。因此，对TIA后发生卒中的风险进行准确评估具有重要临床意义。目前对TIA的风险评估常采用ABCD2评分系统，大量研究证实该评分系统可对TIA进行危险分层[2]。有研究发现TIA患者的发作次数、影像学表现等也与卒中的发生相关[3-4]，但这些因素尚未纳入该评分系统，可能会使部分TIA患者的风险程度不能得到准确评估。Merwick等[5]在ABCD2评分系统基础上通过Meta分析提出了ABCD3-I评分系统，并认为该评分系统能更好地评估TIA后发生卒中的风险。本研究旨在验证和分析ABCD3-I评分系统对TIA后卒中发生风险及危险分层的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选择2008年1月—2012年6月在浙江医院神经内科住院的TIA患者183例。

1.2 入选标准 根据全国第四届脑血管病学术会议修订的TIA诊断标准[6]：由局部脑缺血引起的短暂性神经功能缺失，症状和体征的持续时间不超过24 h，不遗留神经功能缺损症状和体征。

1.3 排除标准 (1)颅脑CT或MRI检查显示为出血性卒中；(2)未行颅脑磁共振弥散加权成像(MR-DWI)检查；(3)未行CT血管造影术(CTA)或MRA检查；(4)病例资料不完整无法进行ABCD2和ABCD3-I评分；(5)无随访资料。

1.4 ABCD3-I评分 评分内容为：(1)年龄>60岁(1分)；(2)TIA发作后的首次收缩压≥140 mm Hg或舒张压≥90 mm Hg(1分，1 mm Hg=0.133 kPa)；(3)单侧肌无力(2分)，言语障碍而不伴有肌无力(1分)；(4)症状持续时间≥60 min(2分)，持续时间10～59 min(1分)，持续时间<10 min(0分)；(5)合并糖尿病(1分)；(6)同侧颈动脉狭窄≥50%(2分)；(7)MR-DWI高信号(2分)；(8)双重TIA(2分)；总分13分。双重TIA指基准TIA(入院后由神经专科医生评定的最近一次发生的TIA)与其前一次TIA的发作间期不超过7 d。颈动脉狭窄是指经血管影像学检查显示同侧颈内动脉的管径狭窄程度≥50%。

1.5 治疗及随访 根据欧洲卒中组织(ESO)的指南[7]对TIA患者予以抗血小板聚集、抗凝、降脂稳定斑块等治疗。以门诊及电话随访的方式进行随访。

1.6 统计学方法 采用 SPSS 15.0统计软件进行数据处理。计数资料采用χ2检验。以受试者工作特征曲线(ROC曲线)评估两种评分系数预测TIA后发生卒中的准确性，采用Z检验比较两种评分的ROC曲线下面积(AUC)。采用多因素Logistic回归检测双重TIA、MR-DWI表现、颈内动脉狭窄等与卒中的相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 183例TIA患者中131例符合入选标准，52例被排除。纳入研究的患者中男80例(61.1%)，平均年龄(64.1±11.7)岁。9例(6.9%)患者于TIA后7 d内进展成卒中，17例(13.0%)患者于TIA后90 d内进展成卒中。TIA的临床表现以单侧肢体无力最多见(60.3%)，相关危险因素中以高血压发生率最高(63.4%)。TIA患者的临床特征详见表1。

表1 131例TIA患者的临床特征

2.2 ABCD3-I评分结果 根据ABCD3-I评分细则，不同评分项目患者TIA后7 d及90 d内卒中发生率见表2。

根据ABCD3-I评分将患者分为低危组(0～3分)、中危组(4～7分)、高危组(8～13分)。其中低危组33例，各有1例(3.0%)在7 d内及90 d内发生卒中；中危组82例，4例(4.9%)在7 d内发生卒中，8例(9.8%)在90 d内发生卒中；高危组16例，4例(25.0%)在7 d内发生卒中，8例(50.0%)在90 d内发生卒中。

表2 不同ABCD3-I评分项目患者TIA后发生卒中的风险

2.3AUC比较 ABCD2评分系统预测7 d内发生卒中的AUC为0.719〔95%CI(0.573,0.864)，P=0.029，见图1〕；ABCD2评分系统预测90 d内发生卒中的AUC为0.635〔95%CI(0.512,0.758)，P=0.073，见图2〕。ABCD3-I评分系统预测7 d内发生卒中的AUC为0.768〔95%CI(0.609,0.927)，P=0.007，见图3〕，与ABCD2评分系统比较差异无统计学意义(Z=0.447，P=0.655)。ABCD3-I评分系统预测90 d内发生卒中的AUC为0.807〔95%CI(0.702,0.911)，P=0.000，见图4〕，与ABCD2评分系统比较差异有统计学意义(Z=2.089，P=0.037)。

图1 ABCD2评分系统预测7 d内发生卒中的ROC曲线

图2 ABCD2评分系统预测90 d内发生卒中的ROC曲线

Figure2 ROC curve of prediction of stroke within 90 d using ABCD2score

图3 ABCD3-Ⅰ评分系统预测7 d内发生卒中的ROC曲线

Figure3 ROC curve of prediction of stroke within 7 d using ABCD3-Ⅰscore

2.4 多因素Logistic回归分析 以ABCD2评分、双重TIA、MR-DWI高信号及颈内动脉狭窄为自变量，以7 d及90 d内发生卒中为因变量进行Logistic回归分析。MR-DWI高信号与颈内动脉狭窄是TIA后90 d内发生卒中的危险因素〔OR=4.086，95%CI(1.271,13.136)，P=0.018；OR=3.825，95%CI(1.024，14.293)，P=0.046，见表3〕。

3 讨论

2009年美国心脏协会/卒中协会(AHA/ASA)的科学声明[8]中建议应尽快对TIA患者进行评估及危险分层。目前应用较为广泛的是ABCD2评分系统，国内外很多研究对ABCD评分系统进行了验证，并对评分系统逐步提出了改进。ABCD3-I评分是Merwick等[5]在ABCD2评分的基础上结合了影像学的结果并根据Meta分析结果提出的。该研究认为ABCD3-I评分能提高对TIA后发生卒中的风险及危险分层的预测能力，但目前该评分对亚洲人群进行相关验证的报道较少，本研究旨在通过对131例TIA患者的预后进行评估，验证ABCD3-I评分系统对TIA后发生卒中风险的预测能力。

图4 ABCD3-Ⅰ评分系统预测90 d内发生卒中的ROC曲线

Figure4 ROC curve of prediction of stroke within 90 d using ABCD3-Ⅰscore

表3 TIA后7 d和90 d内发生卒中的影响因素多因素Logistic回归分析

Table3 Logistic regression analysis on infulencing factors for stroke in 7 d and 90 d after TIA

回归系数标准误OR(95%CI)P值7d内发生卒中 ABCD2(4～5分)-261214390073(0004，1231)0069 ABCD2(6～7分)-120913150298(0023，3930)0358 双重TIA089307612442(0550，10853)0241 MR-DWI高信号036907891446(0308，6788)0640 颈内动脉狭窄057408861775(0313，10084)051790d内发生卒中 ABCD2(4～5分)-123613580290(0020，4156)0362 ABCD2(6～7分)-051113350600(0044，8217)0702 双重TIA101806042769(0848，9044)0092 MR-DWI高信号140805964086(1271，13136)0018 颈内动脉狭窄134206733825(1024，14293)0046

本研究患者TIA后7 d内卒中的发生率为6.9%，90 d内卒中的发生率为13.0%。国外一些多中心研究显示TIA后7 d内发生卒中的风险为3.0%～7.0%[9-11]，90 d内发生卒中的风险为6.9%～14.6%[11-12]，本研究与之相似。本研究33例低危患者中仅各有1例患者在7 d、90 d内发生卒中，16例高危患者中有4例于TIA后7 d内发生卒中，8例于TIA后90 d内发生卒中。与ABCD2评分系统比较，ABCD3-I评分系统对TIA后7 d内发生卒中的预测价值无明显差异，但对TIA后90 d内发生卒中的预测有更高的灵敏度。Merwick等[5]通过对推导样本和验证样本的研究认为，ABCD3-I评分系统对TIA后28 d和90 d内发生卒中的预测及辨别力较ABCD2评分系统更高。本研究认为，对于TIA后近期内发生卒中风险的预测，ABCD2评分系统和ABCD3-I评分系统均是理想的预测方法，但ABCD3-I评分系统对TIA后远期内发生卒中的预测价值有更大的优势。原因在于ABCD3-I评分系统在ABCD2评分系统的基础上增加了对TIA的发作次数和影像学表现的评估，使得该评分系统对TIA的评估更为全面和客观，所以对卒中的预测准确性相对更高。

与目前应用较为广泛的ABCD2评分系统相比，ABCD3-I评分系统将MR-DWI、血管狭窄这两个影像学表现纳入其中。对TIA患者行MRI检查，发现有13%～44%在弥散相上可见到高信号影[13-15]，一些研究认为MR-DWI高信号病灶与TIA后卒中的发生相关[16-18]。另外，同侧颈内动脉狭窄，甚至是大脑中动脉等颅内动脉狭窄与TIA的预后密切相关[12,19]。本研究中MR-DWI高信号、颈内动脉狭窄与TIA后7 d内发生卒中无相关性，但与TIA后90 d内发生卒中相关。因此认为上述2个影像学表现与TIA患者的长期预后有关，AHA/ASA的科学声明中就建议对TIA患者在发病24 h内行颅脑MRI(包括DWI像)的检查。但在我国目前的医疗条件下，不少患者在起病24 h内无法行MRI检查，结合本研究ABCD2评分系统和ABCD3-I评分系统对TIA后近期卒中发生风险的预测价值相似的结果，认为在无法进行急诊MRI时可先予行ABCD2评分进行相应的危险分层及干预。同时TIA患者应尽快进行MR-DWI及血管影像学(MRA/CTA)检查，并通过ABCD3-I评分系统对TIA后远期发生卒中的风险进行预测。根据2010中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南[20]，对大动脉粥样硬化狭窄的TIA患者予以药物或手术治疗，可改善TIA的远期预后。另有研究发现，TIA发作次数越多其发生卒中的风险越高[3]，因此ABCD3-I评分系统对双重TIA进行了评估。但本研究对该因素进行Logistic回归分析后发现TIA的发作次数与预后无相关性，分析可能与研究的样本量较小有关，因此还有待行大样本的研究进一步证实。

本研究对ABCD3-I评分系统对TIA后发生卒中风险的预测价值进行验证，研究中存在一些不足：本研究是回顾性研究，且研究对象为住院的TIA患者，其预后可能与非住院人群有所差异。另外，本研究的样本量较小，可能对回归分析的结果有一定影响。因此，今后的研究将在此基础上扩大样本量，更深层次地验证分析ABCD3-I评分系统的预测能力，为TIA后卒中的预测提供更好更简易的方法。

综上，ABCD3-I评分系统是第一个将TIA发作次数及影像学表现纳入其中的预测评估方法，并对这些因素赋予一定的分值用于危险分层。本研究显示，该评分系统能很好地预测TIA后卒中的发生风险；尤其是对TIA的远期预后，该评分系统较ABCD2评分系统有更大的优势，故建议对TIA患者进行影像学检查，以便更好地评估病情。

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