患者自评-主观全面评定量表在胃肠恶性肿瘤患者营养筛查中的应用调查

孙晓红，胡 芳

营养不良常发生于恶性肿瘤患者，有文献报道胃肠恶性肿瘤患者营养不良发生率在22%～62%[1]。对于胃肠恶性肿瘤患者来说，发生营养不良的原因一方面是由于恶性肿瘤高分解代谢状态引起机体消耗增加；另一方面由于厌食、恶心呕吐、腹泻、吸收障碍等胃肠道反应使机体摄入吸收减少，分解消耗大于摄入吸收引起负氮平衡导致营养不良。营养不良可以导致患者术后并发症的发生率增加、住院时间延长、住院花费增多，显著影响患者预后[2]。及时发现营养不良的恶性肿瘤患者并给予合理的营养干预，值得临床医护人员重视。我国对使用患者自评-主观全面评定(patient-generated subjective global assessment,PG-SGA)量表对胃肠恶性肿瘤患者进行营养筛查的报道较少。本研究旨在探讨PG-SGA量表作为胃肠恶性肿瘤患者营养筛查工具的有效性，为胃肠恶性肿瘤患者围术期进行营养支持提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取2013年2—8月在天津医科大学总医院普通外科行择期手术的住院胃肠恶性肿瘤患者106例。共发放问卷106份，回收100份，回收率为94.3%。故最终纳入研究的胃肠恶性肿瘤患者100例，其中男68例，女32例；年龄47～84岁，平均(67.7±9.3)岁；胃癌患者52例，结直肠癌患者48例；临床病理(TNM)分期按照国际抗癌联盟(UICC)和美国癌症协会(AJCC)推荐[3-4]：Ⅰ期8例、Ⅱ期24例、Ⅲ期56例、Ⅳ期12例；肿瘤组织学类型：腺癌76例、黏液腺癌16例、印戒细胞癌8例；肿瘤分化程度：高分化4例、中分化48例、低分化48例。纳入标准：(1)经术前组织活检病理及术后病理证实为胃肠恶性肿瘤者；(2)意识清楚，具有语言交流能力者；(3)主要器官无严重功能障碍者；(4)对本研究知情同意，自愿参加并配合调查者；(5)病情稳定，入院24 h内未行手术治疗的择期手术者。排除标准：(1)急症手术患者；(2)有认知障碍不能完成本调查者。

1.2 研究方法 患者均在入院24～48 h内接受PG-SGA量表的评估，同时记录客观营养指标。

1.2.1 PG-SGA量表评定 PG-SGA量表由两部分组成：(1)第一部分由患者填写，主要包括近期内体质量变化、膳食摄入、症状体征、活动和功能，4方面得分相加记为a；(2)第二部分由医护人员填写，包括疾病年龄评分、代谢应激状态评分、体格检查评分3个方面，得分分别记为b、c和d。PG-SGA总分即为a、b、c、d之和，总分范围0～35分,得分越高表明营养状况越差。经过筛查做出PG-SGA 整体评估分级，A级表示营养良好(0～3分)，B级表示中度或可疑营养不良(4～8分)，C级代表严重营养不良(>8分)。患者经PG-SGA量表评定分为营养良好〔PG-SGA(A)〕组和营养不良〔PG-SGA(B+C)〕组。

1.2.2 客观营养指标 患者均在入院后第2天清晨空腹抽取肘静脉血测定清蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)，并记录白细胞计数(WBC)、淋巴细胞分数(LY)，由此计算总淋巴细胞计数(TLC)。同时患者穿着统一规格的病号服，采用RGZ-120型体质量/身高计(中国江苏常州市武进衡器厂)测量体质量和身高，分别精确到0.5 kg和0.5 cm，根据得到的体质量和身高计算体质指数(BMI)。询问患者入院前1个月内体质量有无下降，并记录下降百分比。

2 结果

2.1 一般资料 经PG-SGA量表评定PG-SGA(A)组44例，男32例，女12例；平均年龄(66.7±10.1)岁；PG-SGA(B+C)组56例，男36例，女20例；平均年龄(68.4±8.7)岁。两组的性别构成、年龄比较，差异均无统计学意义(χ2=0.807，t=-0.941，P>0.05)。

2.2 两组客观营养指标的比较 PG-SGA(A)组的体质量、BMI、Hb、Alb、TLC均高于PG-SGA(B+C)组，而1个月内体质量下降百分比、PG-SGA总分均低于PG-SGA(B+C)组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.3 PG-SGA总分与客观营养指标的相关性分析 PG-SGA总分与体质量、BMI、Hb、Alb、TLC呈负相关(P<0.05)，与1个月内体质量下降百分比呈正相关(P<0.05，见表2)。

表2 PG-SGA总分与客观营养指标的相关性分析

表1 两组客观营养指标的比较

注：BMI=体质指数，Hb=血红蛋白，Alb=清蛋白，TLC=总淋巴细胞计数，PG-SGA=患者自评-主观全面评定

3 讨论

目前，传统意义上评价营养状况的指标主要有人体测量指标(体质量、上臂围、三头肌皮褶厚度、BMI)、生化指标(Alb、前清蛋白、转铁蛋白、Hb、TLC等)。由于传统单一的营养评价指标存在一定的缺陷，如Alb t1/2较长且Alb和前清蛋白可受肝肾功能的影响。美国肠外-肠内营养学会(ASPEN)专家认为Alb、前清蛋白不能单独作为营养状况评定指标，因为本质上两者为炎症代谢标志物[5]。BMI作为评价患者营养状况的指标同样存在局限性，因为通过BMI分类被划分为超重或肥胖的患者，有可能存在肌肉的消耗，但被机体过多的脂肪所掩盖[6]，同时对于有严重腹腔积液或无法站立的患者，往往不能准确得到BMI。因此，临床上多采用将人体测量指标和生化指标相结合的方法评价患者营养状态，但其指标繁多，测量过程复杂，且有些属于侵入性检查[7]。所以一些简便、无创、快速、有效的营养筛查工具越来越受到营养学专家们的重视。

在营养筛查中有一些筛查工具是针对一般患者的，不能很好地适用于恶性肿瘤患者的营养筛查。PG-SGA量表是Ottery[8]在1994年对主观全面营养评定(SGA)量表进行改编而成的，并专门应用于恶性肿瘤患者的营养筛查。Gabrielson等[9]认为PG-SGA量表是对恶性肿瘤患者进行营养筛查最恰当的一种评价形式。美国营养协会将PG-SGA量表认定为对恶性肿瘤患者进行营养筛查的首选方法[10]。澳大利亚营养师协会也推荐将PG-SGA量表用于恶性肿瘤患者放疗后的营养评价[11]。我国临床肿瘤学中国学会(CSCO)肿瘤营养治疗专家委员会推荐意见认为，PG-SGA量表是现阶段应用最广泛的恶性肿瘤营养风险筛查工具之一(1类证据)[12]。营养筛查工具要求简便、快捷、敏感度高，Bauer等[10]以SGA为近似金标准测得PG-SGA量表有较高的灵敏度(98%)和特异度(82%)，克朗巴赫系数α为0.64。国外对PG-SGA 的研究早已开展多年，并已经成功将其应用于肿瘤患者、肾病患者、脑卒中患者的营养筛查中，但我国目前对PG-SGA的研究相对较少。营养筛查的目的是发现现存的或潜在的营养不良患者，以便及时对其进行合理的营养干预，改善患者临床结局。

本研究经PG-SGA量表评定为PG-SGA(A)组的患者体质量、BMI、Hb、Alb、TLC均高于PG-SGA(B+C)组，而1个月内体质量下降百分比、PG-SGA总分均低于PG-SGA(B+C)组；PG-SGA总分与体质量、BMI、Hb、Alb、TLC存在负相关关系，表明以上客观营养指标的数值越低，PG-SGA总分越高，患者营养状况就越差；1个月内体质量下降百分比与PG-SGA总分存在正相关关系，表明PG-SGA总分越高，体质量下降就越明显，患者营养状况越差，与Isenring等[6]和Bauer等[10]研究结果不同。Isenring等[6]和Bauer等[10]的研究并未得出经PG-SGA评定的不同营养组患者的BMI存在差别，也没有发现BMI与PG-SGA总分存在相关关系。分析原因可能由于国外超重或肥胖患者较多，那些超重或肥胖却营养不良的胃肠恶性肿瘤患者由于身体脂肪掩盖了体质量的丢失，使BMI有可能正常甚至高于正常，不同营养状况患者的BMI差别不明显；而我国的胃肠恶性肿瘤患者中以进展期肿瘤居多，大部分患者在确诊为恶性肿瘤时就已经存在不同程度的体质量下降。因此，本研究中不同营养状况胃肠恶性肿瘤患者的BMI存在差别，营养良好患者的BMI好于营养不良患者。

总之，使用PG-SGA量表可很好地将胃肠恶性肿瘤营养良好与营养不良患者区分开，且这一方法简便、有效，从而认为PG-SGA量表可以作为胃肠恶性肿瘤患者营养筛查工具，证实其有效性。刘碧竹等[13]使用PG-SGA量表对南京军区南京总医院普通外科88例择期手术的进展期肿瘤患者进行了营养筛查，本研究与其研究结果具有很好的一致性。有研究显示,约40%的癌症患者实际上是死于营养不良和由营养不良导致的相关并发症，而非癌症本身[14]。因此，提供强有力的营养评估与营养支持至关重要，纠正癌症患者营养不良不仅可以降低住院时间，减少再入院的发生，而且能显著改善患者生活质量[15-16]。本研究为临床医护人员使用PG-SGA量表对胃肠恶性肿瘤患者进行营养筛查提供了参考依据，因此临床医护人员应该掌握PG-SGA量表这一简便、无创、方便、有效、灵敏度及特异度均较高的营养风险筛查工具。通过营养筛查及时发现有营养风险和营养不良的胃肠恶性肿瘤患者，采取针对性的治疗及护理干预措施，从而改善患者营养状况和临床结局，使临床医护人员在营养筛查中能够真正有所作为。但本研究并未对PG-SGA量表评价出的营养不良组进行有针对性的干预措施，在以后的研究中还有待进一步改进。

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