改良Stoppa入路在髋臼骨折手术中的应用效果分析

周 钢，卢 超，陈 滨，王 钢

髋臼解剖复杂，位置深在，髋臼骨折移位方向及粉碎程度表现多样化，手术复位及固定难度大。如何通过一种合适的手术入路暴露术野进行复位操作一直以来都是骨科医师在进行髋臼骨折手术前所需要考虑的首要问题。对于骨盆前环骨折及大多数髋臼骨折而言，经典前方入路方式是髂腹股沟入路，但是在临床实际应用中不少学者发现该入路也有较多的不足，如手术创伤大、解剖复杂、并发症多、暴露不够充分、对术者操作水平要求高、不易普及等。Stoppa入路是适用于下腹部疾病的手术入路，由Hirvensalo等[1]于1989首次报道应用于髋臼手术，近年来这一入路在骨盆前环骨折的手术中得到了较广泛的应用[2-5]，并得到不断总结与改良，因其优点显著，不少学者认为其在骨盆前环骨折中甚至可以替代髂腹股沟入路，且其在单纯髋臼骨折中的应用也逐渐增多。本研究旨在探讨改良Stoppa入路在髋臼骨折手术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2008年3月—2012年4月收治的髋臼骨折患者共31例，其中男23例，女8例；年龄16～58岁，平均37.8岁；受伤至手术时间3～14 d，平均6.5 d；致伤原因：道路交通伤17例，高处坠落伤8例，重物砸伤4例，运动损伤2例；Letournel分型：双柱骨折13例，前柱骨折8例，横型骨折4例，前柱伴后半横型骨折4例，T型骨折2例；合并症：中心性脱位12例，内脏损伤9例，四肢骨折8例，胸部损伤5例，骨盆骨折4例，脑创伤3例，坐骨神经损伤3例；18例由急诊科送至我科，5例由外院转入我科，8例于其他专科治疗情况稳定后转入我科。

表1 改良Merle D′Aubigne评分标准

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 所有患者入院后即进行详细体检以明确其合并损伤情况，并请专科医生会诊协助治疗，对于合并严重损伤患者，遵循损伤控制原则，一般先行专科治疗，待病情稳定后再转入我科。所有患者入院后行骨盆正位、患侧髂骨斜位、患侧闭孔斜位X线检查及骨盆三维CT重建。骨折移位明显或不稳定骨折患者术前行股骨髁上或胫骨结节牵引4～7 d，床旁X线观察股骨头和骨折移位情况，牵引重量为1/6体质量。如无相应禁忌证，患者入院后即采用低分子肝素或利伐沙班抗凝，防止深静脉血栓形成，直至术后3周；术前半小时预防性使用抗生素，并留置导尿管，减小膀胱容积便于保护膀胱和术中暴露视野。

1.2.2 手术入路 患者全麻后取仰卧位，手术切口可取耻骨联合上方2 cm的横切口(比基尼线)，也可取腹部正中切口，皮肤切口长7～11 cm，前者与腹横纹相平行，外观较好，后者术中牵拉腹膜囊和腹壁肌肉时更为轻松；切开皮肤及皮下组织后，劈开腹白线，向两侧拉开腹直肌，将下腹壁肌、髂外血管、股神经、髂腰肌牵向外侧，用温盐水纱布自腹膜外将膀胱等盆腔脏器钝性剥离并拉向后上，此时即可暴露耻骨联合至骶髂关节的真骨盆部分，切开耻骨内侧髂耻筋膜并沿耻骨内侧行骨膜下剥离，将耻骨联合、四边体、骶髂关节前方的真骨盆缘全程暴露。该过程中全部操作均在腹膜外进行，如术中不慎穿透腹膜应及时予以修补，避免损伤腹腔内肠管。术中用盐水纱垫保护膀胱组织、Corona Mortis血管(闭孔血管和髂外血管的交通支)。Corona Mortis血管常在四方体表面自耻骨上支走向闭孔，根据血管管径可给予电烙或结扎，未发现Corona Mortis血管者直接进行下一步操作，对四边体和后柱进行分离暴露。本组31例患者中，单独采用改良Stoppa入路23例；8例因后柱骨折位置较低且偏后，移位明显，单纯改良Stoppa入路暴露术区不充分，加用Kocher-Langenbeck入路(K-L入路)处理后柱骨折；3例因前柱骨折线过高，加用髂窝入路进行复位和固定。

1.2.3 骨折的复位和固定 髋臼骨折的复位和固定需使用髋臼骨折专用器械，复位前尽量充分暴露骨折断端，对于粉碎性四边体骨折，需清理骨折断端软组织并取出游离碎小骨块；对于有软组织附着的骨块尽量保留其血供以利于术后骨折愈合。骨折复位困难时可将带T形手柄的Schanz螺钉拧入股骨大粗隆，利用牵引力对股骨头进行间接复位，或将Schanz螺钉拧入坐骨结节以纠正后柱的旋转移位，帮助复位。后柱骨折复位时需使用髋臼骨折复位专用器械偏颈夹头钳，应根据骨折线的高低将偏颈夹头钳尖端放在坐骨大切迹或坐骨棘，必要时可活动患侧髋关节以帮助后柱和四方体复位。高位后柱骨折如横型骨折和后半横型骨折可使用骨盆重建钢板沿后柱内侧固定，而低位后柱骨折仅使用骨盆重建钢板则无法达到有效固定，需使用拉力螺钉进行固定。对于粉碎性、不稳定性四边体骨折，无法使用骨盆重建钢板直接固定，可将钢板预弯成“L”形后沿耻骨上支内侧固定在四边体和后柱上方，放置时注意避开闭孔血管及神经。前柱骨折的操作相对简单，复位后选择合适的骨盆重建钢板固定即可，必要时加用拉力螺钉。术中使用C型臂X线对骨盆和髋关节进行常规投照，以准确判断骨折移位方向及复位程度，注意观察内固定物有无进入关节腔。

1.2.4 术后处理 所有患者常规在耻骨后区或髂窝处放置负压引流管，引流24～48 h，每天引流液少于50 ml时予以拔除；应用抗生素5～7 d防止感染，连用低分子肝素钠7 d防止下肢深静脉血栓形成。如患者病情允许，应尽早进行患侧髋关节的被动功能锻炼和静力肌肉收缩锻炼，1个月后行髋关节主动不负重运动，8～12周后可逐渐开始负重，3个月后进行X线检查，骨折愈合者可负重行走。

1.3 疗效判断标准 (1)骨折复位：参照Matta等[6]的标准，在3个Judet位X线片上骨折移位<1 mm为解剖复位，<3 mm为满意复位，>3 mm为不满意复位。(2)临床结局：参照改良Merle D′Aubigne评分标准[7-8]，对患者疼痛、髋关节活动度和步行情况进行评分，3项分值总和≥17分为优，13～16分为良，9～12分为可，≤8分为差(见表1)。

2 结果

2.1 手术情况 本组31例患者手术时间为80～210 min，平均150 min；术中失血量为500～800 ml，平均620 ml；骨折复位：解剖复位27例(见图1)，满意复位3例(见图2)，不满意复位1例，复位满意率为30/31；临床结局：随访时间为6个月～4年，平均2.8年，优15例，良12例，可3例，差1例，优良率为27/31。

2.2 并发症情况 (1)膀胱破裂1例，患者术中未见血性尿液流出，关腹探查时触及尿管，发现膀胱破裂，急诊请泌尿外科医师上台协助处理，行膀胱连续缝合后留置尿管两周，术后未出现伤口感染；(2)股骨头坏死1例，于术后2年发现，行全髋关节置换术；(3)异位骨化3例，为加用K-L入路处理后柱骨折患者，均位于髋关节后方，Brooker分级[9]Ⅰ级；(4)3例术前合并坐骨神经损伤患者经神经营养治疗及功能康复锻炼，1例8个月后感觉和肌力完全恢复，其余2例感觉明显恢复，但仍残存不同程度肌力障碍。无一例患者出现医源性坐骨神经损伤、切口感染、深静脉血栓等。

注：A、B、C分别为术前正位、患侧髂骨斜位、患侧闭孔斜位X线片，显示骨折主要累及四方体，合并耻骨上支骨折；D、E、F分别为术后正位、患侧髂骨斜位、患侧闭孔斜位X线片，显示四方体部分及耻骨上支骨折复位达到解剖复位

图1 1例左侧髋臼横行骨折患者手术前后影像学检查结果

Figure1 Imaging results before and after operation of a patient with left transverse acetabular fracture

注：A、B、C分别为术前正位、患侧髂骨斜位、患侧闭孔斜位X线片，D为术前CT三维重建，显示髋臼内侧(四方体部分)粉碎性骨折，严重移位；E、F、G分别为术后正位、患侧髂骨斜位、患侧闭孔斜位X线片，显示骨折复位达到满意复位

图2 1例右侧前柱骨折伴骨盆后环横行骨折患者手术前后影像学检查结果

Figure2 Imaging results before and after operation of a patient with right front pillar fractures and pelvic ring transverse fractures

3 讨论

手术是治疗髋臼移位及骨折的最好方法，但如何充分暴露骨折部位及其相邻的组织结构一直是骨科医生所面对的难题。K-L入路、髂腹股沟入路和扩大入路是目前治疗髋臼骨折的使用最为广泛的手术入路[10-11]，但这些入路或暴露不够充分，或手术创伤较大，或对术者操作水平要求较高，虽然经过诸多改进，但以上缺点仍无明显改观。近年来，改良Stoppa入路在髋臼骨折手术中的应用日益增多，在一定程度上改善了上述入路的缺点及不足。

3.1 改良Stoppa入路的优势 20世纪90年代早期，Hirvensalo等[12]开始将改良Stoppa入路应用于髋臼骨折的手术治疗，其对164例髋臼骨折患者应用Stoppa入路进行手术治疗，结果显示骨折复位满意复位率为93%，临床结局优良率>80%。本组患者骨折复位满意复位率为30/31，临床结局优良率为27/31。相对于经典的髂腹股沟入路，笔者体会总结改良Stoppa入路的优势主要有以下几个方面：(1)解剖操作简单，不需要对腹股沟管进行解剖，避免了对股神经、髂外血管束及精索或子宫圆韧带等结构组织的损伤；(2)暴露充分，对耻骨联合与骶髂关节之间的区域尤其是四边体部分可以充分暴露，使术者能够在直视下进行骨折复位和固定，有效缩短了手术时间[13-14]；(3)不对髋关节后外侧肌肉进行剥离，髋关节周围肌肉恢复快，绝大部分患者术后髋外展肌力能够恢复到术前水平；(4)腹直肌和腹内斜肌的联合腱得以保留，极大地降低了发生腹壁疝的可能性；(5)对于双侧髋臼骨折患者，可以用一处切口完成多处骨折的手术处理；(6)手术创伤小，软组织损伤少，髋关节周围异位骨化发生率低，有利于2期髋关节置换术的施行。

3.2 改良Stoppa入路术中注意事项 膀胱位于耻骨后间隙，是改良Stoppa入路遇到的最为表浅的器官，由于耻骨后存在潜在腔隙，一般对膀胱进行分离时较为轻松，但有下腹部手术史患者因瘢痕粘连等造成分离时较为困难，术中可通过触摸尿管球囊来确定膀胱边界，分离清楚后使用盐水纱垫对膀胱进行保护，术中的每一步操作均应尽量保证视野清晰，禁止暴力牵拉，否则容易伤到膀胱。此外，术前留置尿管也可减小膀胱体积，降低膀胱损伤的几率。如果不慎伤及膀胱，可请泌尿外科医师进行修复处理，本组患者中1例膀胱损伤患者经修复后未出现腹腔感染等严重并发症，与国外相关文献报道相符[15-16]。Corona Mortis血管紧贴四边体表面，也是较为容易损伤的组织。Darmanis等[17]报道髋臼手术中Corona Mortis血管损伤率为83%，而60%以上的Corona Mortis血管直径>3 mm，一旦损伤则术中失血将难以控制，因此，术中对四方体表面进行操作时应对该血管进行分离结扎。闭孔神经也是改良Stoppa入路较易损伤的组织，虽然闭孔神经中央部分较为松弛，可以被轻易牵拉，但其跨髂耻线处和进入闭孔处的这两个位置相对固定，暴力牵拉容易造成损伤[18]。本组患者未发现Corona Mortis血管和闭孔神经损伤，提示术中应注意保持患者髋关节屈曲使髂腰肌和髂、股血管神经束处于松弛状态有助于拉钩的使用，也有利于保护髂、股血管神经束。

3.3 改良Stoppa入路的适应证 改良Stoppa入路的适应证包括骨盆前环骨折(包括髋臼前柱骨折)、髋臼内侧壁骨折、部分低位后柱骨折等，特别是对于双侧髋臼损伤，单一切口便可以兼顾，优势更明显。而对于更为复杂的髋臼骨折或累及后柱后侧及后壁的骨折[19]，改良Stoppa入路不能有效暴露手术区域，需采用髂腹股沟入路、髂股入路、K-L入路或联合入路。与髂腹股沟入路相比，改良Stoppa入路在髋臼前方暴露范围相当，但在髂骨壁、骨盆后环靠后和髋臼后柱靠后部分暴露有所不足，常需要联合髂窝入路，K-L入路等。有腹部手术史(剖腹产、剖腹探查等)的患者术区瘢痕粘连，解剖分离困难，是改良Stoppa入路的相对禁忌证，而对于妊娠期髋臼骨折妇女，采用改良Stoppa入路有一定风险，是相对禁忌证，此方面临床报道极少。因此，在一定的适应证范围内，改良Stoppa入路是可以代替髂腹股沟入路的，但完全替代尚不可能[15]。

总之，改良Stoppa入路暴露充分，对四边体和部分前后柱骨折均能够在直视下复位，具有操作简单、术后恢复快、并发症少等优点；但在实际操作中，改良Stoppa入路也存在着一些局限，如对髋臼前柱、髂骨壁和骨盆后环暴露不充分，无法暴露关节腔，对肥胖、腹腔粘连患者进行操作时略显困难，对术者腹部外科经验要求高等。因此，高位前柱骨折，或合并后柱、后环骨折者应优先考虑髂腹股沟入路，髋臼穹窿内上方压缩骨折也是改良Stoppa入路的相对禁忌证，肥胖、有腹部手术史及腹腔粘连的患者尽量避免采用改良Stoppa入路。本研究纳入患者例数较少，仍需在今后的研究中开展多中心合作的大样本对照研究进行验证。

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