补肾活血方治疗早期糖尿病肾病蛋白尿56例临床观察*

刘香红, 杨 晨

(北京市密云中医医院血液透析中心,北京 101500)

糖尿病肾病( diabetic nephropathy，DN) 是导致终末期肾衰竭的重要因素[1]，其临床最常表现为蛋白尿。有研究表明，蛋白尿与 DN 的严重程度及疾病的进展有着密切联系[2]，因此如何有效地减少蛋白尿、延缓 DN 的进展有着十分重要的意义。传统治疗 DN 尿蛋白的方法有限，主要是应用胰岛素控制血糖，其次是应用血管紧张素转换酶抑制剂，这使得 DN 的疗效在一定程度上受到影响。中医药治疗早期DN具有良好的疗效和前景，我们应用补肾活血方治疗早期DN在临床应用中取得了较为满意的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2010年7月至2013年7月在我院老年病科门诊及住院患者116例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组各58例。治疗组男35例，女23例；年龄46～69岁，平均年龄(57.3±8.5)岁；病程5～31年，平均病程(8.70±4.61)年。对照组男29例，女29例；年龄44～70岁，平均年龄(56.1±9.4)岁；病程4～33年，平均病程(9.15±5.73)年。2组在性别、年龄、病程等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断标准按照2型糖尿病诊断标准及世界卫生组织(1999)糖尿病诊断标准[3]，DN 诊断、分期标准参考Mongensen 诊断分期标准[4]，中医辨证参考《中药新药临床研究指导原则》[5]中有关糖尿病肾病中医证候诊断标准进行辨证分型。

1.3 纳入标准

有确切的糖尿病史；给予放射免疫法测定 24 h 尿微量清蛋白排泄率(MAU)2 次，取其平均值，MAU100～200 μg/min(MAU20～200 μg/min 为 DN III期的分期标准[4])；随机尿微量白蛋白肌酐比>3.0 mg/mmol[6]；血压 110～140/60～80 mmHg。

1.4 排除标准

血肌酐>135 μmol/L；尿微量白蛋白排泄量<30 mg/24 h或>300 mg/24 h；高血压服用血管紧张素 II 拮抗剂或血管紧张素 II 受体拮抗剂降压治疗；眼底检查发现视网膜微血管瘤及眼底出血、渗出；其他疾病导致蛋白尿增加如泌尿系感染、急慢性肾炎、原发性高血压、心力衰竭、发热及近期应用肾毒性药物史等；或合并其他严重原发性疾病和精神病者；有糖尿病酮症、酮症酸中毒及感染者；不合作者。

1.5 治疗方法

基础治疗：常规降糖治疗，包括饮食控制(糖尿病饮食、每日蛋白摄入 0.8～1.0 g/kg)、口服降糖药(格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、拜糖苹)、口服降糖药不能控制者给予皮下注射胰岛素治疗，合并高血压者给予钙拮抗剂、β受体拮抗剂控制血压，待血压控制在 140/90 mmHg以下且空腹血糖≤10 mmol/L时进入试验。对照组给予糖尿病肾病西医基础治疗，治疗组给予基础治疗加补肾活血方：黄芪30 g，生地15 g，山药18 g，山萸肉15 g，川牛膝20 g，肉桂10 g，水蛭15 g，丹参30 g，生大黄 6 g，泽泻15 g，茯苓15 g，白术15 g，炮甲粉5 g。所需中药由密云中医医院制剂室制成袋装中药饮剂，150 ml/袋，每天2次早晚饭后口服，疗程28 d 。

2 观察指标

2.1 观察治疗前后MAU、UMALB/UCR及空腹血糖情况

MAU 采用免疫比浊法检测，尿肌酐采用酶法检测。

2.2 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[5]中的尿蛋白疗效评定标准制定。显效：24 h 尿蛋白减少≥40%；有效：24 h 尿蛋白减少<40%；无效：24 h 尿蛋白未减少或增加。

3 统计学方法

4 结果

治疗组完成56例，脱落2例；对照组完成56例，脱落2例。脱落病例为疗效不佳或数据填写缺失。

4.1 2组治疗前后临床疗效比较

表1显示，治疗组总有效率92.9%，对照组76.8%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组临床疗效比较(n，%)

注：与对照组比较：*P<0.05

4.2 2组治疗前后血糖情况

表2显示，经过糖尿病基础治疗，2组患者均能有效控制空腹血糖，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 2组治疗前后血糖情况比较

注：与治疗前比较：#P>0.05；对照组比较：※P>0.05

4.3 治疗前后MAU、UMALB/UCR情况

表3显示，治疗后2组 24 hMAU均下降，治疗组MAU为(131.56±25.11 μg/24 h)，对照组MAU为(155.59±26.15 μg/24 h)，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后2组UMALB/UCR比值均下降，治疗组UMALB/UCR为(20.40±4.42 mg/mmol)，对照组UMALB/UCR为(23.47±4.38 mg/mmol)，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

5 讨论

DN 是导致终末期肾病的重要原因之一[1]，近年来发病率呈显著上升趋势，其早期临床多表现为尿蛋白，而尿蛋白不仅反映 DN 的肾损害程度，也是 DN 进展至终末期肾病的独立危险因素[2]。尿微量蛋白定量是反映肾小球受损的敏感指标，其测定不仅可以对DN损伤做早期诊断，而且可作为判断病情和预后的依据。因此，早期干预 DN、减少蛋白尿、延缓肾功能进展显得十分重要。现代医学对早期DN的治疗缺乏有效的方法和手段，多在降糖基础上加用 ACEI 或 ARB 类药物等，有一定效果。但对于微量白蛋白尿期的糖肾病人合并高血压病的不多，临床医师给予ACEI/ARB 类药物的意识尚未形成，患者长期服用该药的依从性亦不高。近年来，随着中医药对早期 DN 的临床研究不断深入，中医药在改善早期 DN的临床症状、降低蛋白尿的治疗中具有一定的优势。

表3 2组治疗前后MAU、UMALB/UCR比较

注：与治疗前比较：#P>0.05；与对照组比较：*P<0.05

糖尿病肾病在中医典籍中没有明确记载。《证治准绳》云：“渴而便数有膏，为下消(经谓肾消)”，即可认为是糖尿病肾病蛋白尿的描述。该病初期多归于“下消”范畴，临床表现为本虚标实证候，本虚多责之为脾、肾，初期脾失固摄、肾失封藏、精微下泄形成蛋白尿。脾肾亏虚久则阴损及阳，脾肾衰败，水湿潴留，泛溢肌肤；气化不利，水湿内停；阴虚易生内热，灼伤津液，血脉失濡，瘀血内生，故标实以瘀多见。 笔者自拟补肾活血方中,生地、山药、山萸肉、川牛膝滋补肝肾；黄芪、茯苓、白术、泽泻补气健脾利湿；活血之品首推丹参,其活血而兼养血，水蛭、炮甲粉气腥而窜,贯穿经络活血化瘀；生大黄清热利浊、活血通络,全方共奏补脾益肾、活血化瘀之功。现代药理研究证明，黄芪有抗氧化、改善肾小球滤过屏障、抗 TGF-β1等细胞因子等作用，对糖尿病肾脏有积极的治疗和保护作用；丹参可显著降低 DN 大鼠肾脏 TGF-β1等细胞因子表达，减少 ECM 的沉积，减少尿蛋白的排泄，起到保护肾脏的作用。

本研究结果表明，与对照组比较补肾活血方可以较好地降低早期DN 患者24 hMAU及UMALB/UCR比值，临床疗效优于对照组，值得临床推广。

[1] Ritz E，Rychlik I，Locatelli F，et al．End-stage renal failure in type 2 diabetes: A medical catastrophe of worldwide dimensions[J]．Am J Kidney Dis，1999，34( 5) : 795-808．

[2] Ruggenenti P，Remuzzi G．The role of protein traffic in the progression of renal diseases.Annu[J]. Rev Med，2000，51: 315-327.

[3] 陈灏珠.实用内科学[M].13 版.北京：人民卫生出版社，2009：1030.

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[5] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[S].北京:中国医药科技出版社,2002:158,233.

[6] 马清光.尿微量蛋白与尿酶的报告方式及影响因素[J].国外医学·临床生物化学与检验学分册，2004，25:576.