急性脑梗死出血转化危险因素研究

熊莉君，张临洪

出血转化(hemorrhagic transformation，HT)是脑梗死急性期常见的并发症之一，严重者可以导致病情恶化甚至死亡。HT的发生可能与血管再通、血-脑脊液屏障破坏有关，通过不同的影像学检查可以明确诊断。准确预测、筛查HT高危人群，及时完善影像检查，对发现HT、指导下一步治疗有着重要的现实意义。为此，本研究通过对135例脑梗死HT患者的临床资料进行分析，探讨急性脑梗死HT的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年6月—2013年6月在本院神经内科住院治疗且资料完整的急性脑梗死患者818例，均符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准[1]。所有患者在起病2周内经CT或MRI等复查，检出HT 135例(16.5%)(观察组)，余683例(83.5%)无HT者作为对照组。观察组中，男93例，女42例；平均年龄(61.4±13.1)岁。对照组中，男479例，女204例；平均年龄(61.1±12.8)岁。两组患者性别构成及年龄间有均衡性(见表1)。

1.2 方法 回顾性分析两组患者的基础疾病史和实验室检查结果。基础疾病史包括：高血压、糖尿病、冠心病、心房纤颤(房颤)病史，家族史，吸烟及饮酒史；实验室检查：肾功能、尿蛋白定性、空腹血糖、血脂〔总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白〕、肌酐、血红蛋白、血小板计数、同型半胱氨酸、脑梗死面积。

2 结果

2.1 两组患者观察指标比较 两组患者糖尿病、冠心病、房颤、饮酒、空腹高血糖、蛋白尿(+)、大面积脑梗死的发生率及空腹血糖水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；而两组其他指标比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1、表2)。

2.2 Logistic回归分析 以糖尿病、冠心病、房颤、饮酒、空腹高血糖、蛋白尿、大面积脑梗死为自变量，以HT为因变量进行Logistic回归分析，变量赋值见表3。结果显示，糖尿病、房颤、大面积脑梗死是急性脑梗死HT的独立危险因素(P<0.05，见表4)。

3 讨论

脑梗死HT是一种自然转归形式，临床上较为常见，严重者可以导致死亡和病情恶化。HT影像学分型目前广泛接受的是欧洲急性卒中合作研究(ECASS)分型[3]：HI-1型，沿梗死灶边缘的小点状出血；HI-2型，片状无占位效应出血；PH-1型，血肿形成，有占位效应，但小于梗死面积30%；PH-2型，血肿超过梗死面积30%，有占位效应及远隔区出血。但是对于症状性HT目前存在着不同的标准：NINDS标准、ECASSII标准、SITS-MOST标准[4]。

HT的发生率报道不一致，为3.36%～36.70%，溶栓组高达43.7%[5-6]，但是各报道所统计的累积时间并不一致，为36 h～90 d。另外，不同的影像学技术也可能是导致HT发生率存在较大差距的原因之一。本组病例中HT检出率为16.5%，尚在相应的范围。

表3 急性脑梗死HT的危险因素Logistic回归分析变量赋值

Table3 The assignment of Logistic regression analysis on risk factors for HT after acute cerebral infarction

变量赋值HTY是=0，否=1糖尿病X1是=0，否=1冠心病X2是=0，否=1房颤X3是=0，否=1饮酒X4是=0，否=1空腹高血糖X5是=0，否=1蛋白尿X6是=0，否=1大面积脑梗死X7是=0，否=1

注：HT=出血转化

表4 急性脑梗死HT的危险因素Logistic回归分析

Table4 Logistic regression analysis on risk factors for HT after acute cerebral infarction

变量β值Waldχ2值P值OR值95%CI糖尿病0 580 7 708 0 0051 787(1 186，2 691)房颤0 589 5 720 0 0171 802(1 112，9 919)大面积脑梗死1 86871 3410 0006 477(4 198，9 991)

表1 两组急性脑梗死患者定性指标比较〔n(%)〕Table 1 Comparison of the qualitative indexes between two groups of patients with acute cerebral infarction

注：根据Adams等[2]分型法，大面积脑梗死是指梗死面积>3 cm2并累及脑解剖部位的2支大血管主干供应区

表2 两组急性脑梗死患者定量指标比较Table 2 Comparison of the quantitative indexes between two groups of patients with acute cerebral infarction

注：*部分患者结果缺失：对照组66例,观察组18例

3.1 糖尿病与HT 本研究结果显示，急性脑梗死HT患者中糖尿病发生率高于急性脑梗死非HT患者，且回归分析显示糖尿病是急性脑梗死HT的一个独立危险因素，急性脑梗死伴糖尿病者HT的风险是无糖尿病者的1.787倍。既往研究表明空腹高血糖是HT独立危险因素[7]，其机制可能是：高血糖加重细胞内无氧酵解，使乳酸等堆积，使基质金属蛋白酶9(MMP-9)生成增加并破坏基底膜导致 HT的发生。但本研究单因素分析发现急性脑梗死HT患者空腹高血糖发生率及空腹血糖水平高于对照组，但回归分析未显示二者是急性脑梗死HT的危险因素。因此，我们认为糖尿病及空腹高血糖对HT存在不同的机制及预测价值。

3.2 房颤与HT 本研究结果显示，急性脑梗死HT患者中房颤发生率高于急性脑梗死非HT患者，且回归分析显示房颤是急性脑梗死HT的危险因素，急性脑梗死伴房颤者HT的风险是无房颤者的1.802倍。135例HT患者中，房颤为32.6%，高于国内张雯君等[7]报道的21.4%，但低于国外Lodder等[8]基于病理确诊的HT研究报道的61.2%。在TOAST病因分型中，心源性栓塞发生HT的概率最大[7]。房颤合并脑栓塞时，血管痉挛后栓子移向远端，血管壁因缺血缺氧而受损，血流通过时易发生渗漏性出血或血管破裂出血。并且房颤患者新生侧支循环代偿能力不足，血管壁脆弱，受血流冲击时增加HT发生率。

3.3 大面积脑梗死与HT 本研究结果显示，急性脑梗死HT患者中大面积脑梗死发生率高于急性脑梗死非HT患者，且回归分析显示大面积脑梗死是急性脑梗死HT的一个危险因素，其HT的风险是非大面积脑梗死者的6.477倍，可以很好地预测HT的发生。王雪梅等[9]回顾性观察875例脑梗死患者，发现大面积脑梗死HT发生率(38.31%)远高于小梗死(3.85%)和腔隙性梗死(1.40%)，表明梗死面积与HT的发生密切相关，即梗死面积越大，发生HT的概率越高。大面积脑梗死HT的可能机制为：脑水肿压迫梗死区周围组织毛细血管，造成血液淤滞，发生缺血坏死和内皮损害，加之侧支循环开放(包括软脑膜支)，小血管重新灌注，但因长时间缺血缺氧内膜变性断裂，引起梗死区及周边出血。

3.4 HT的识别 目前HT的识别已经由过去简单的CT平扫、MRI(T1、T2加权像)向更为敏感的影像识别发展。在多模CT方面：基于CT血管原始图(CTA-SI)的Alberta 卒中早期CT评分系统(ASPECTS)可以极为有效地预测9 h内大脑中动脉梗死区症状性[10]。通透性成像是近年来用于评价血-脑脊液屏障的技术，显示血-脑脊液屏障损伤的敏感度远高于增强MRI，通透性增强可以很好地预测HT的发生，对溶栓和抗栓等治疗具有很强的指导意义[11]。

3.5 HT对预后的影响 一般来说，HT发生时，局部少量渗血不会加重病情，但少数患者因血肿大出现头痛、恶心、呕吐及原有神经功能缺损症状加重或意识障碍甚至是临床死亡等。在预后方面，只有当起病24 h内血肿体积超过梗死面积33%并伴有显著水肿时(PH-2型)才会出现不良结局，其他类型在24 h及3个月内的死亡和残障无差别[12]，甚至有人认为HI-1型、HI-2型是血管早期再通的标志[13]，并且减小了梗死体积、改善了3个月时的临床预后。所以对于PH-2型患者，在HT发生后必须有针对性地调整治疗方案。因此，脑梗死患者在急性期出现症状加重，尤其是大面积脑梗死患者，均应该复查颅脑CT等影像检查，以重新评估抗栓药物、脱水药物的应用，必要时酌情手术干预，尽量减少残障、避免死亡。

综上所述：急性脑梗死患者梗死面积大，同时伴有糖尿病和房颤，2周内易出现HT。故应对此类患者给予重视，并进行CT复查或更先进的影像技术评估，以及时发现HT，并酌情调整药物治疗。

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