不同程度颈动脉狭窄患者治疗后认知功能改变情况研究

李艳艳，高连波，田 沈，周 环，王正则

随着生物-心理-社会医学模式的发展，对于卒中患者关注的不仅是肢体功能的康复，也包括认知功能的恢复，从而提高患者的生活质量。研究证明，颈动脉狭窄是卒中发生的主要原因之一[1]，同时也是认知功能受损的危险因素[2-3]。对于不同程度的颈动脉狭窄患者干预措施不同，所以临床结局也不尽相同，其认知功能的改变状况也随之受到影响。本研究旨在观察不同程度颈动脉狭窄患者认知功能的变化情况，并探讨支架植入治疗、药物治疗对不同程度颈动脉狭窄患者认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 病例入选标准 (1)患者均签署知情同意书；(2)均接受全脑数字减影血管造影(DSA)检查，结果显示颈动脉狭窄，且颈动脉血管分布区未见侧支循环代偿；(3)简易智能精神状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)评分>24分，无痴呆及其他原因所致的认知功能障碍；(4)无精神性疾病及其他心理疾病病史；(5)无新近(3个月内)发生的脑梗死或者脑出血；(6)接受支架植入治疗的患者符合支架植入标准[4]，经DSA证实单侧颈内动脉狭窄≥70%，不伴有对侧颈内动脉狭窄或者闭塞；或者50%≤血管狭窄程度<70%，存在临床症状(发生短暂性脑缺血发作或者小卒中)，接受规范药物治疗后仍存在临床症状。

1.2 一般资料 选取2011年12月—2012年12月在中国医科大学附属第四医院神经内科住院治疗的颈动脉狭窄患者51例(病例组)及无颈动脉狭窄患者17例(对照组)。病例组中，男33例，女18例；年龄为40～84岁，平均(65.6±10.7)岁；既往有糖尿病病史36例，高脂血症35例，高血压病史31例；受教育年限为2～16年，平均(7.7±3.0)年。根据单侧颈动脉狭窄率，将病例组患者分为轻度狭窄组(狭窄率为0～50%)、中度狭窄组(狭窄率为51%～70%)、重度狭窄组(狭窄率>70%)。对照组、轻度狭窄组、中度狭窄组、重度狭窄组患者的年龄、女性比例、糖尿病病史、高血压病史、高脂血症、受教育年限间有可比性(见表1)。

1.3 方法 所有纳入的患者入院后完成相关实验室检查。轻度狭窄组患者接受药物治疗至少6个月，即先口服阿司匹林片100 mg/d及氯吡格雷片75 mg/d 1个月，然后改为氯吡格雷片75 mg/d口服，并且开始即口服他汀类药物。中度狭窄组和重度狭窄组患者接受支架植入治疗，术前3～5 d口服拜阿司匹林片100 mg/d及氯吡格雷片75 mg/d，局麻下行颈内动脉支架植入术，根据血管狭窄程度及狭窄长度选择支架的类型；术后3 d内皮下注射低分子肝素抗凝治疗，并口服拜阿司匹林片100 mg/d及氯吡格雷片75 mg/d至少3个月，然后口服氯吡格雷75 mg/d(或者拜阿司匹林片100 mg/d)，并于术后开始口服他汀类药物治疗。

表1 4组患者一般资料比较Table 1 Comparison of baseline data among four groups

注：*为F值

1.4 认知功能测定 4组患者均接受认知功能测试，包括MMSE、顺背测试、连线测试B及韦氏智能量表中的词汇测试和数字符号测试，分别评价患者的整体认知功能、记忆力、执行能力及注意力、语言能力、视觉-空间能力。

1.5 随访 对病例组所有患者进行随访观察，随访时间为治疗后1周、1个月、3个月、6个月。随访时评定患者的认知功能，记录随访期间脑卒中、死亡时间及其他严重终点事件。

2 结果

2.1 术前认知功能比较 4组患者术前MMSE、顺背测试、连线测试B、词汇测试、数字符号测试得分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；其中与对照组比较：轻度狭窄组患者的顺背测试、词汇测试、数字符号测试得分降低；中度狭窄组患者的顺背测试、数字符号测试得分降低，连线测试B得分升高；重度狭窄组患者的MMSE、顺背测试、词汇测试、数字符号测试得分降低，连线测试B得分升高，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 4组患者术前认知功能比较分)Table 2 Comparison of pre-operation cognitive function among four groups

注：MMSE=简易智能精神状态检查量表；与对照组比较，*P值分别为0.000、0.002和0.031，△P值均为0.000，▲P值均为0.000

2.2 轻度狭窄组患者药物治疗前后认知功能改变情况 轻度狭窄组患者药物治疗前后认知功能比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中与治疗前比较，治疗3个月、6个月患者的MMSE、顺背测试、词汇测试、数字符号测试得分升高，连线测试B得分降低，差异有统计学意义(P<0.05)；与治疗1个月比较，治疗3个月患者的上述5个指标亦改善，差异有统计学意义(P<0.05)；而治疗3个月与治疗6个月比较，上述5个指标间差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

Table3 Comparison of cognitive function in patients with mild stenosis before and after drug therapy

MMSE顺背测试连线测试B词汇测试数字符号测试治疗前28 5±1 5 7 1±1 6 118 8±44 7 63 4±9 8 65 6±16 4 治疗1周28 4±1 4 7 0±1 4 118 6±45 3 63 5±9 8 65 2±16 1 治疗1个月28 8±1 0 7 4±1 4 117 0±44 4 63 7±9 8 66 6±14 6 治疗3个月29 0±1 0∗▲8 5±1 2∗▲110 8±41 5∗▲67 2±7 9∗▲68 9±13 5∗▲治疗6个月28 9±1 0△ 8 6±1 0△ 110 0±39 6△ 67 0±7 5△ 68 7±13 3△ F值4 68246 49216 466521 20113 628P值0 002 0 000 0 000 0 000 0 000

注：与治疗前比较，*P值分别为0.029、0.000、0.000、0.000、0.001，△P值分别为0.046、0.000、0.001、0.001、0.005；与治疗1个月比较，▲P值分别为0.042、0.000、0.000、0.000、0.000

2.3 中度狭窄组患者支架植入治疗前后认知功能改变情况 中度狭窄组患者支架植入治疗前后认知功能比较，差异有统计学意义(P<0.05)。其中与治疗前比较，治疗后1个月患者的顺背测试、词汇测试得分升高，连线测试B得分降低，而治疗后3个月、6个月患者认知功能的5个指标均改善，差异有统计学意义(P<0.05)；与治疗后1个月比较，治疗后3个月患者的认知功能5个指标亦改善，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后3个月与治疗后6个月比较，认知功能的5个指标间差异无统计学意义(P>0.05，见表4)。

Table4 Comparison of cognitive function in patients with moderate stenosis before and after stenting

MMSE顺背测试连线测试B词汇测试数字符号测试治疗前27 9±1 8 6 5±1 4 171 7±44 9 67 9±9 8 54 7±18 9 治疗后1周27 7±1 3 6 6±0 9 170 7±42 4 67 8±9 1 53 9±18 1 治疗后1个月28 3±1 2 7 6±1 0∗ 163 5±43 2∗ 69 5±8 5∗ 56 5±16 8 治疗后3个月28 7±1 0△☆8 3±0 8△☆153 2±42 1△☆70 7±8 0△☆58 1±15 8△☆治疗后6个月28 9±0 7▲ 8 5±0 8▲ 152 1±41 8▲ 70 5±7 5▲ 57 9±15 8▲ F值12 2146 0063 38815 31210 683P值 0 000 0 000 0 000 0 000 0 000

注：与治疗前比较，*P值分别为0.000、0.000、0.005，△P值分别为0.004、0.000、0.000、0.000、0.010，▲P值分别为0.004、0.000、0.000、0.005、0.019；与治疗后1个月比较，☆P值分别为0.014、0.000、0.000、0.007、0.000

2.4 重度狭窄组患者支架植入治疗前后认知功能改变情况 重度狭窄组患者支架植入治疗前后认知功能比较，MMSE、顺背测试、连线测试B的得分间差异有统计学意义(P<0.05)。其中与治疗前比较，治疗后1个月、3个月、6个月患者的MMSE、顺背测试得分升高，连线测试B得分降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；与治疗后1个月比较，治疗后3个月患者的上述3个指标亦改善，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后3个月与治疗后6个月比较，认知功能的5个指标间差异无统计学意义(P>0.05，见表5)。

Table5 Comparison of cognitive function in patients with severe stenosis before and after stenting

MMSE顺背测试连线测试B词汇测试数字符号测试治疗前26 2±1 7 6 6±1 3 201 0±60 6 60 2±12 845 2±16 6治疗后1周26 1±1 2 6 6±0 9 199 8±58 4 59 8±12 445 9±15 4治疗后1个月26 9±1 1∗ 7 6±1 2∗ 185 2±57 3∗ 60 5±12 546 2±14 7治疗后3个月27 9±0 9△☆8 2±1 1△☆172 7±54 1△☆60 6±12 746 2±14 1治疗后6个月28 1±0 8▲ 8 4±0 9▲ 170 9±52 9▲ 60 6±12 846 4±14 7F值34 07346 596122 7390 010 02P值 0 000 0 000 0 0001 0001 000

注：与治疗前比较，*P值分别为0.011、0.000、0.000，△P值均为0.000，▲P值均为0.000；与治疗后1个月比较，☆P值分别为0.000、0.001、0.000

3 讨论

本研究结果显示，与无颈动脉狭窄患者比较，存在颈动脉狭窄的患者认知功能受损，且颈动脉狭窄程度不同，累及的认知功能领域亦不同，如轻度狭窄者顺背测试、词汇测试、数字符号测试得分降低；中度狭窄者顺背测试、数字符号测试得分降低，连线测试B得分升高；重度狭窄者认知功能各指标均有改变。提示轻度狭窄者的记忆力、语言能力、视觉-空间能力受损；中度狭窄者的记忆力、视觉-空间能力、执行能力及注意力受损；而重度狭窄者的所有认知功能均受损。Casas-Hernanz等[5]研究结果同样证实认知功能受损程度与血管狭窄程度有关。为何只有重度颈动脉狭窄患者才会出现总体认知功能明显受损，而轻中度患者的总体认知功能并没有受损？分析原因，可能是由于颈动脉狭窄所致认知功能障碍与颅内灌注水平下降有关[6-7]，长期的脑血流低灌注会导致能量代谢障碍，最终会影响神经递质的改变，从而导致认知功能障碍。而颈动脉狭窄程度越高，颅内灌注水平下降越明显，因此认知功能受损越严重。重度颈动脉狭窄患者脑代谢受累严重，各个认知领域均受到不同程度损伤，导致整体认知功能明显下降。

颈动脉狭窄的治疗可以采用药物治疗和颈动脉支架植入治疗。但是关于支架植入治疗对认知功能的影响目前结论并不一致。有研究显示支架植入治疗后患者的认知功能改善[8-11]，而有的研究却发现支架植入治疗后患者的认知功能下降[12-16]。本研究结果显示，药物治疗可以改善轻度颈动脉狭窄患者的认知功能，对于有临床症状的中度颈动脉狭窄患者及重度颈动脉狭窄患者，支架植入治疗也可以改善这部分患者的认知功能。而重度颈动脉狭窄患者的词汇测试、数字符号测试得分在支架植入治疗前后均无改善，这可能是因为长期的脑灌注不足已经对部分认知功能产生了不可逆的损害，虽然颈动脉支架植入治疗后颅内灌注水平得到明显改善，但由于脑神经元不可再生的生理特点，从而无法完全缓解受损的部分认知功能，这也提示应该早期、积极干预颈动脉狭窄，尤其是重度颈动脉狭窄。

在为期6个月的随访期内：轻度狭窄组患者在接受药物治疗3个月时认知功能得到改善，在治疗3个月到6个月时患者的认知功能无变化；中度及重度狭窄组患者在接受颈动脉支架植入治疗后1个月认知功能开始改善，治疗后1个月到3个月随着时间的延长认知功能改善越明显，而在治疗后3个月到6个月认知功能无改善。颈动脉支架的植入结束了颈动脉狭窄导致的脑血流灌注不足，减轻了缺血缺氧对神经元的损伤，从而改善了认知功能；同时颈动脉支架植入术有效预防了卒中的再发，避免了卒中再发导致的认知功能的恶化。颈动脉支架植入术后，全脑血流动力学变化经历了由一个平衡打破到另一个平衡重新建立的复杂过程，全脑血流量在一定的时间内达到一种平衡，血流量不再发生变化，认知功能的改变达到了一个平衡[17]。

目前对于认知功能障碍的病因、发病机制还了解甚少，但其发展为痴呆的概率却较高。一旦进展为痴呆，则患者的生存质量较低，存活率下降，预后较差。因此，对于存在颈动脉狭窄的患者，应积极早期干预，在避免发生严重神经功能损害事件的同时，挽救认知功能，避免更严重的痴呆事件的发生，从而改善生存质量，延长寿命。

由于本研究纳入的样本量较小，未来需要大规模、随机、对照研究来进一步证实本研究结果；还需要进一步完善颈动脉支架植入治疗前及治疗后灌注水平的量化研究，从而进一步探讨脑灌注与认知功能的关系。

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