定向培养新上岗农村社区医生服务效果评价及提升对策研究

蒋培余，贾亚南，陈婉玉，沈志坤

为解决农村社区医生年龄结构老化、服务能力弱化等问题，受湖州市政府委托，湖州师范学院医学院于2007年率先在浙江省开展了定向培养农村社区医生工作。2009年3月，在浙江省政府的大力支持下，省教育厅、卫生厅、财政厅、人事厅联合发布了《关于开展定向培养农村社区医生试点工作的通知》，在全省范围内全面推开了定向培养农村社区医生工作。2007年至今，全省共招收专科层次定向培养社区医学生3 932名，已有750余名毕业生在农村社区卫生服务中心(站)就业上岗1～3年。然后，定向生上岗后能否适应农村社区卫生服务的岗位要求，能否“下得去、用得上、留得住”等是关乎政府免费定向培养农村社区医生计划的实施成效、地方高等院校医学人才培养质量以及农村社区卫生事业可持续发展的重大问题。本研究就定向培养新上岗农村社区医生的服务效果和影响因素进行调查，并针对存在问题开展相应的对策研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以湖州师范学院定向培养农村社区医生的三个主要生源地：湖州、嘉兴、舟山社区卫生服务中心(站)新上岗1～3年的定向培养社区医生为评价对象。

1.2 研究方法 参照文献[1-2]，设计“浙江省新上岗农村社区医生服务效果评价表”，包括社区居民用表、用人单位用表和新上岗社区医生用表。其中2013年7—8月，利用在校的定向培养社区医学生暑期回生源地开展社区卫生实践的机会，通过随机访谈在社区居民中开展对新上岗社区医生服务效果的评价而完成社区居民用表；2013年9月—2014年3月，利用信函和调研等形式由用人单位安排，主要针对2010—2012年毕业于本校的定向培养社区医生开展服务效果评价而完成用人单位用表和新上岗社区医生用表。

1.3 统计学方法 调查数据用Excel 2003建库，采用SPSS 18.0统计软件进行统计分析。等级资料采用秩和检验，相关性分析采用单因素分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 社区居民对新上岗社区医生服务效果的评价 在每名新上岗社区医生提供服务的社区居民中选择2～3名社区居民进行访谈，共访谈940人，完成问卷940份，问卷有效回收率为100.0%。被调查的社区医生数为377人，其中159名新上岗社区医生由本校定向培养，占42.2%。社区居民对新上岗社区医生服务效果的总体评价为：非常满意占32.9%(309/940)，满意占51.6%(485/940)，较满意占14.4%(135/940)，不满意占1.1%(11/940)。具体评价见表1。

社区居民认为新上岗社区医生目前最需要得到提高或改善的方面依次为临床技能水平(22.7%，213/940)、专业核心知识(20.5%，193/940)、公共卫生服务能力(13.1%，123/940)、沟通交流能力(12.5%，118/940)、患者信任度(10.0%，94/940)，其对新上岗社区医生服务效果的总体评价与新上岗社区医生的不同工作年限之间无相关性(r=-0.024，P>0.05)。

2.2 用人单位和新上岗社区医生对新上岗社区医生服务效果的评价 根据定向就业协议，通过信函和调研形式联系用人单位、发放问卷，包括用人单位和新上岗社区医生2种调查用表。涉及用人单位78家，发放问卷360份，回收330份，问卷有效回收率为91.7%。调查评价165名新上岗社区医生，其中社区卫生服务站57人(占34.5%)，社区卫生服务中心108人(占65.5%)；工作年限中1年有82人(占49.7%)，2年有43人(占26.1%)，3年有40人(占24.2%)；新上岗社区医生毕业后参加1种或以上的毕业后教育，其中脱产去县级医院进修25人(15.2%)，全科医学规范化培训79人(47.8%)，全科岗位培训31人(18.5%)，临床医学专升本学历教育101人(61.1%)，继续医学教育33人(19.7%)，半脱产进修4人(2.4%)。用人单位对新上岗社区医生服务效果总体评价为：非常满意占35.2%(58/165)，满意占50.9%(84/165)，较满意占13.9%(23/165)，无不满意者。新上岗社区医生服务效果自我评价为：非常满意占24.2%(40/165)，满意占53.4%(88/165)，较满意占21.8%(36/165)，不满意占0.6%(1/165)。二者对服务效果的总体评价间差异有统计学意义(Z=-2.482，P<0.05)。用人单位对新上岗社区医生服务效果的总体评价与新上岗社区医生的不同工作年限之间无相关性(r=0.107，P>0.05)。具体评价见表2。

表1 社区居民对新上岗社区医生服务效果的评价〔n(%)〕

Table1 Evaluation of effect of health service on the new posts community physicians by residents

评价项目与内容非常满意满意较满意不满意很不满意职业态度与品质 敬业精神492(523)417(444)30(32)1(01)0 职业道德486(517)397(422)57(61)00 法纪伦理509(542)379(403)48(51)4(04)0 心理素质453(482)417(444)67(71)3(03)0 个人品质496(528)393(418)46(49)5(05)0工作环境熟悉度 地理位置463(493)379(403)86(91)9(10)3(03) 工作职责439(467)379(403)98(105)18(19)6(06) 相关政策与制度436(464)338(360)128(136)32(34)6(06)人际关系 医患关系482(513)382(406)74(79)2(02)0 沟通交流465(495)386(411)85(90)4(04)0 信任度426(453)409(435)99(105)6(07)0社区卫生服务效果 服务态度477(507)396(421)66(71)1(01)0 专业知识运用409(435)413(439)115(123)3(03)0 临床技能水平410(436)417(444)104(110)9(10)0 常用诊疗设备使用478(509)374(398)78(83)10(10)0 指导用药475(505)373(397)91(97)1(01)0 治疗效果418(445)405(431)111(118)6(06)0 急救技能和转诊405(431)402(428)124(132)9(09)0 慢病管理422(449)401(426)106(113)11(12)0 健康档案420(447)373(397)128(136)18(19)1(01) 健康教育382(406)382(406)140(149)33(36)3(03) 预防保健419(446)389(414)119(127)13(13)0 健康管理421(448)387(412)119(127)13(13)0 家庭访视343(365)395(420)159(169)43(46)0

表2 用人单位和新上岗社区医生对新上岗社区医生服务效果的评价〔n(%)〕

2.3 新上岗社区医生服务效果的影响因素分析 用人单位认为影响新上岗社区医生服务效果的主要因素是职业态度与个人品质(84.2%，139/165)，认为学校教育项目中影响新上岗社区医生服务效果的主要因素是专业核心知识(49.7%，82/165)，认为用人单位相关因素中影响新上岗社区服务效果的主要因素是提供进修和岗位培训(40.0%，66/165)，认为职业发展路径中影响新上岗社区医生服务效果的主要因素是脱产去县级及以上医院进修(43.0%，71/165)，与新上岗社区医生的看法基本一致。见表3～6。

表3 新上岗社区医生服务效果的影响因素〔n(%)〕

Table3 The influencing factors of the new posts community physicians service effect

用人单位新上岗社区医生职业态度与个人品质139(842)133(806)服务态度123(745)123(745)专业核心知识122(739)101(612)沟通交流能力114(691)112(679)临床技能水平97(588)97(588)团队合作能力56(339)53(321)公共卫生服务能力44(267)46(279)医患关系37(224)55(333)

表4 学校教育项目对提高新上岗社区医生服务效果的影响〔n(%)〕

Table4 The influence of school education program to improve the new posts community physicians service effect

用人单位新上岗社区医生专业核心知识82(497)86(521)临床技能水平63(382)82(497)职业态度与个人品质50(303)23(139)公共卫生服务能力37(224)24(145)沟通交流能力27(164)18(109)学习能力25(152)18(109)团队合作能力21(127)9(55)服务态度14(85)5(30)医患沟通技巧10(61)9(55)

表5 用人单位相关因素对提高新上岗社区医生服务效果的影响 〔n(%)〕

Table5 The influence of related factors of the directional training units to improve the new posts community medical service effect

用人单位新上岗社区医生提供进修或岗位培训66(400)61(370)解决编制57(345)34(206)良好的团队合作52(315)51(309)熟悉的工作环境38(230)40(242)激励机制好42(255)22(133)经济效益好33(200)21(127)医患关系好9(55)30(182)工作压力4(24)12(73)

3 讨论

定向培养农村社区医生是政府解决农村基层卫生人才队伍总量不足、年龄老龄化和服务能力弱化等问题的重要举措。2010年浙江省首届定向培养农村社区医学生毕业定向就业，至今，已有4届定向培养农村社区医生定向就业。社区居民、用人单位对定向培养新上岗社区医生服务效果的总体评价是满意的，定向培养的农村社区医生得到了用人单位和社区居民的认可。当然，也有少数新上岗社区医生因沟通能力弱、专业核心知识不扎实、临床技能水平低、公共卫生服务能力弱等导致社区居民对其服务效果的不满意，而沟通能力弱是导致社区居民不满意的主要因素。可见，良好有效的人际沟通是建立健康和谐医患关系的基础。

表6 职业发展路径对提高新上岗社区医生服务效果的影响〔n(%)〕

Table6 The influence of occupation development path to improve the new posts community physicians service effect

用人单位新上岗社区医生脱产去县级及以上医院进修71(430)61(370)全科医学规范化培训58(352)47(285)全科医学岗位培训33(200)26(158)师徒式带教22(133)36(218)参加继续医学教育项目18(109)18(109)半脱产进修18(109)12(73)直接在社区卫生服务工作站工作15(91)6(36)临床医学专升本学历教育9(55)12(73)

本研究表明，社区居民、用人单位对新上岗社区医生服务效果的总体评价与新上岗社区医生的不同工作年限之间无相关性，说明医药卫生人才的成长和培养是一个终身学习的过程，医学生毕业后还是一位“准医生”，还必须要经过严格规范的培训。世界全科医生组织著名专家Dieon教授曾说：“任何国家的医疗保健系统若不是以受过良好培训的全科医生为基础，便要注定付出高昂的代价”[3]。医学生接受毕业后教育是医学人才成长的重要环节，定向生就业后用人单位为其提供了不同的毕业后医学教育机会，其中脱产去县级医院进修的占15.2%，全科医学规范化培训占47.8%，全科岗位培训占18.5%，临床医学专升本学历教育占61.1%，继续医学教育占19.7%，半脱产进修占2.4%。本研究显示，提供进修或岗位培训机会被认为是提升服务效果最主要的影响因素，而脱产去县级及以上医院进修和参加全科医学规范化培训被认为是最主要的职业发展路径。此外，新上岗社区医生还认为师徒式带教比全科岗位培训更有效。当然，相对于用人单位解决编制，新上岗社区医生则更看重良好的团队合作和熟悉的工作环境。本研究发现，少数定向生非生源地就业后因住房、语言交流、风俗习惯等问题而流失。因此，提升定向培养新上岗社区医生的服务能力是一项复杂的系统工程，涉及政府、学校教育、用人单位等多方面因素的影响。

4 对策研究

4.1 深化学校定向农村社区医学人才培养模式的改革，为新上岗农村社区医生提高服务效果提供质量保障 调查显示，对新上岗社区医生服务效果评价满意排在前5位的影响因素是职业态度和个人品质好、服务态度好、专业核心知识扎实、临床技能水平好和沟通交流能力强。其中有3项都属于医学人文教育的范畴，医学人文教育在医学生成长过程中有着举足轻重的作用，医生的爱心可以化解患者的痛苦，医生的人文素质常常决定服务的质量[4]。因此，学校应进一步明确人才培养定位、优化人才培养方案，强化职业道德和人文素质培养、强化实践教学环节，强化定向农村社区医学生的职业定位、不断提升其职业道德和临床实践能力，为其上岗后适应社区卫生服务岗位要求打下扎实的基础。

4.2 开展“本土化”定向农村社区医生培养工作，为新上岗定向农村社区医生提高服务效果提供熟悉的就业环境 少数定向生非生源地就业后因住房、语言交流困难等而流失，导致了人才的浪费。另外，章晔等[5]调查发现，定向生5年服务期满后，只有34.2%的定向培养生愿意继续留在农村基层工作，这就意味着强制5年的服务期满后定向培养生流失率可能更大。因此，要使定向生真正“下得去、留得住”的关键是招生就业“本土化”，制定定向生生源地就业的相关政策，可以具体到乡镇乃至村本级招生就业。定向生毕业后回本乡镇就业，不仅在语言沟通上无障碍，又能了解当地的乡土民情、风俗习惯，而且住房等基本生活问题有保障，这样才能真正扎根农村、服务农民，有助于服务潜能的发挥。

4.3 加强定向培养农村社区医学生的职业发展路径规划，为新上岗农村社区医生提高服务效果提供职业发展平台 不同的职业发展路径对提高新上岗农村社区医生服务效果产生不同的影响。因此，有必要根据农村社区卫生服务的岗位要求，指导定向生做好职业发展路径的规划。有条件的单位可以直接安排定向生去县级及以上医院脱产进修或全科医学规范化培训1～2年；无条件的单位可采用半脱产进修方式，先让定向生在社区卫生服务站就业3个月，在工作实践中发现自己的薄弱环节，然后带着问题去上级医院进修培训，再回社区实践，循环培训。在培训模式上，可采用以社区问题为基础的教学培训模式，加强适宜技术和沟通交流技巧等培训，为新上岗农村社区医生提高服务效果提供发展平台。

4.4 建立完善的农村社区医学人才队伍建设制度，为新上岗农村社区医生提高服务效果提供政策支撑 “收入低、发展空间小和社会认可度低”等是当前定向农村社区医学生流失的主要原因[5]。虽然招生、就业“本土化”是定向生在农村基层“留得住”的前提条件，然而，定向生就业后能否安心农村基层工作、能否担当起农民健康的“守门人”，又能否顺利通过国家执业(助理)医师考试成为一名合格的社区医生是学校、卫生行政部门和卫生行业在“人才培养、使用、发展”等环节上需要共同关注的重要问题。为确保“定向招生、定向培养和定向就业”社区医学人才能扎根农村，不仅要切实解决好人员编制、养老保险以及工资待遇、基本住房等自身生存问题；还要建立完善的农村社区医学人才成长激励机制[6]，以解决其服务能力提升、学历提升、职称晋升等职业发展问题。只有落实保障机制，才能稳定人才队伍，才能服务农村、扎根农村，才能推动农村卫生事业可持续发展。

1 董海瑛,万学红,吴敏.医学毕业生胜任特征模型的构建[J].中国循征医学杂志，2007，7(5)：348-354.

2 何坪,姚安贵,邓宇,等.重庆市社区医生在职培训的需求分析及对策研究[J].中国全科医学,2012,15(2):421-424.

3 杜文娜,许璐璐.全科医生制度下全科医学教育的思考[J].黑龙江高教研究,2012,31(4):69-71.

4 韩启德.着眼于基本医疗 促进全民健康[J].医学与哲学：人文社科版,2009,30(8):1-3.

5 章晔,赵海军,钟要红,等.对浙江省农村社区定向培养医学生入职意愿的调查[J].中华医院管理杂志,2012,28(12):907-909.

6 周烁,贾国葆.农村基层社区定向医学生激励机制研究——以浙江省为例[J].西北医学教育,2012,20(4):655-657.