改良后足部防压疮矫形器在骨科的应用效果分析

邓 佳，罗爱英，程 静，谈 英，吴小兰

各种原因引起的截瘫，股骨粗隆间骨折、股骨颈骨折或合并腓总神经损伤者及人工全髋关节、人工股骨头置换术后等常规穿丁字防旋鞋固定患肢以防足下垂、足内旋、足外旋、畸形愈合等并发症[1]。截瘫患者容易发生压疮，是护理的重点和难点之一[2]。传统丁字鞋存在固定不稳易脱落、长期使用容易产生压疮，导致患者依从性降低，且不便于医护人员观察末梢血液循环、足背动脉搏动、皮肤温度等缺点。本研究为减少各种并发症的发生，在传统丁字防旋鞋结合王荣琴等[3]研发的卧床患者足部减压装置的基础上不断改进，自行研制一种足部防压疮矫形器，在骨科脊髓损伤并不全瘫患者中使用，在预防压疮、足下垂方面取得了满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年3月—2013年2月因脊柱骨折、脱位导致脊髓损伤并不全瘫入住南昌大学第三附属医院骨科的患者94例为研究对象，根据入院日期单双号将患者分为对照组53例和观察组41例，双号入院为对照组,按传统方法穿丁字防旋鞋，其中男40例，女13例；年龄18～69岁；受伤距就诊时间1～22 h，平均3.5 h；住院时间17～49 d，平均29.7 d。单号入院为观察组，使用改良后足部防压疮矫形器，其中男32例，女9例；年龄14～72岁；受伤距就诊时间1～36 h，平均5.4 h；住院时间16～51 d，平均31.5 d。两组患者性别、年龄、受伤距就诊时间、住院时间具有均衡性。

注：1内衬鞋，2魔术贴搭扣胶带，3支架，4松紧带，5帆布(腰)带

图1 足部防压疮矫形器图

Figure1 Foot orthosis for preventing pressure ulcers

1.2 装置的设计和制作 制作方法：以折叠“十”字型不锈钢金属为支架内衬透气鞋加外固定制成。不锈钢金属宽5 cm，厚0.2 cm，长20～22 cm、35～38 cm各一条焊接成“十”字型，焊接点在支架横条中间与长的纵条15 cm处并折叠成90°，折叠处在足跟后，使支架横条与患者足底垂直，纵条顺足底及小腿纵轴。支架内衬鞋用两块扇形棉布制成，内置2.5～3.0 cm 厚三维高弹力透气棉，包裹足部，在足背鞋面纵向开口交合处使用魔术贴搭扣胶带10 cm相互粘贴固定，鞋底中间用透气鞋垫做成，质地外面较硬内底柔软和厚实，鞋足跟及足底处各一布条固定支架。脚踝部和足部外侧分别有一、两条宽边松紧带外固定，宽边松紧带两头带有魔术贴搭扣5 cm，使足部踏实、被动固定于功能位上。在足底根据需求安放1 m长帆布腰带或帆布带一条，长短可以调节，方便上肢有活动能力的患者在床上活动(见图1)。根据季节将足部矫形器制成冬、夏型，冬用型各部位密闭较好，舒适温暖，夏用型将脚趾前端、足弓内侧、踝关节上方等不受压部位镂空充分暴露，换有孔鞋垫，通风透气良好，轻松舒适。

1.3 治疗 两组均给予常规支持治疗，在相同的康复训练后，对照组患者使用传统丁字防旋鞋，观察组患者使用改良后足部防压疮矫形器。均要求患者在卧床期间除足部功能锻炼外的其他时间使用。

1.4 观察指标 住院第10天及出院后1个月随访，两组患者均按时完成。对比两组患者足部压疮、足下垂发生率。足部压疮评价标准按李小寒等[4]主编的《基础护理学》第5版。评价足下垂，即患者不能完成踝背屈动作，站立时，患者的小腿三头肌无挛缩、踝背屈可以正常[5]。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行统计学处理，计数资料比较采用Fisher确切概率法，以P<0.1为差异有统计学意义。

2 结果

住院第10天对照组患者发生压疮4例，发生率为7.5%，其中Ⅰ期压疮3例、Ⅱ期压疮1例，未发生足下垂；观察组患者均未发生压疮和足下垂，两组压疮发生率比较差异有统计学意义(P=0.096)。

出院后1个月对照组患者发生压疮9例，发生率为17.0%，其中Ⅰ期压疮5例、Ⅱ期压疮3例、Ⅲ期压疮1例，发生轻度足下垂6例(11.3%)；观察组患者发生压疮1例，发生率为2.4%，为Ⅰ期压疮，未发生足下垂。两组压疮发生率及足下垂发生率比较，差异均有统计学意义(P值分别为0.019和0.028)。

3 讨论

3.1 预防压疮 据有关资料统计，在脊髓损伤患者中，压疮的发生率为24%～48%[6-7]。压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死[4,8]。脊髓损伤患者因患肢运动、感觉障碍，患肢处于被动体位，下肢足跟与内踝、外踝等处长期受压，是常见的发生足部压疮、摩擦部位，因此需要采取措施预防足部压疮的发生[9]。本研究中，入院第10天对照组53例患者使用丁字防旋鞋发生压疮4例，发生率7.5%，观察组41例患者使用改良后足部防压疮矫形器未发生压疮；出院后1个月对照组发生压疮9例，发生率17.0%，观察组发生压疮1例，发生率2.4%。脊髓损伤并不全瘫患者卧床期间需要患侧下肢保持外展中立位，传统的护理方法是穿丁字防旋鞋，用与患者脚大小相当的布鞋钉在一长方形木板上，由于新鞋口边缘较紧容易导致踝部皮肤受压磨损，患者足部感觉障碍，容易引起组织受压、破损，长期穿着鞋口又易松弛，如果穿大一码鞋容易松脱，稳定性较差则起不到防旋固定的作用，导致患者依从性降低，同时也不便观察足趾血液循环。改良后足部防压疮矫形器柔软透气的棉质内衬使足部均衡受力，可以通过增加局部受压面积，使足部承载压力较均匀分布，达到预防压疮的目的。足部防压疮矫形器足背纵向交合处粘贴结构，方便开闭，便于观察足背动脉搏动、皮肤温度、末梢血液循环如有无肿胀、发绀或苍白等情况，避免反复穿脱防旋鞋，减少护理人员的工作量。足部被包裹可避免碰撞、摩擦、刮伤，防止意外损伤。根据季节温度的变化选择冬、夏型足部防压疮矫形器。

3.2 预防足部畸形 足下垂是由于脊髓损伤后引起下肢胫骨前肌群肌力降低，小腿三头肌痉挛引起足跟腱挛缩等原因使踝关节不能背伸或背伸能力减弱。神经损伤导致的足下垂，若不及时给予良好干预会造成肌肉萎缩、关节畸形[10-11]。由于截瘫患者病程长、致残率高，后期患者留有不同程度的足下垂可高达12.5%[12]，影响患者下地行走，严重者造成终身残疾，所以神经损伤导致的足下垂要尽早给予干预措施。本研究两组患者住院第10天均未发生足下垂，出院后1个月发生轻度足下垂6例均为使用传统丁字防旋鞋的患者，说明在预防足下垂方面改良后足部防压疮矫形器远期效果优于传统丁字防旋鞋。考虑原因可能患者在住院期间在医护人员、康复师的指导及帮助下能坚持做主动或被动运动，出院后未能继续坚持康复锻炼及穿丁字防旋鞋依从性下降有关。由于失神经支配，踝关节不能主动背伸，丁字防旋鞋缺乏防止踝关节跖屈畸形功能，改良后足部防压疮矫形器是能较好防止踝关节跖屈畸形的辅助工具。足部防压疮矫形器在足背部和脚踝部均有宽边松紧带固定，两头都有魔术贴搭扣，可根据足部肿胀情况调节松紧度，使足部舒适、牢靠地固定于功能位上，提高了依从性。“十”字型支架钢板在足跟小腿中下1/3位置部厚0.2 cm,中间隔有透气棉并用宽边松紧带固定好，可使足底与小腿基本垂直，起固定、矫正的作用，保持踝关节功能位(屈曲90°中立位)，有效预防足下垂，维持康复效果,提高了患者的依从性，为患者的进一步康复奠定了良好的基础。

3.3 增强患者主动锻炼意识 长期卧床可导致患者肌肉萎缩、肌力下降，根据患者肌力水平选择功能锻炼，可采用被动功能锻炼和主动功能锻炼[13]。脊髓损伤患者肢体被动功能锻炼，可以使瘫痪肌肉发生被动性的缩短与拉长，一方面促进了肌肉血液循环，减轻组织间水肿，缩短了血液中氧及营养物质与肌细胞之间的弥散距离；另一方面通过机械性地将肌纤维拉长与缩短，使肌肉保持一定的弹性，防止了关节僵直及废用性骨质疏松与肌肉萎缩[14]。以往依赖医护人员、康复师协助行足部和下肢的功能锻炼，费力且效果难维持。改良后足部防压疮矫形器在矫形器足底安置1 m长帆布腰带或帆布带一条，长短可以调节，对上肢有活动能力的患者可以手握宽带，在床上既可锻炼上肢肌肉，又可行足部被动活动，扩大了患者在床上活动范围，使患者的潜在能力和残存功能得到充分发挥。早期主动功能锻炼，可防止足下垂，为患者下床活动、坐轮椅打下基础,既有利于促进肢体功能康复，又能有效预防压疮的发生，能提高患者生活自理能力，维护患者自尊和建立康复信心。

3.4 本研究的局限性 导致足部压疮、足下垂的因素有很多，本研究两组随访时间较短，研究的样本量、影响因素及观察时间有限，可能对结果造成一定偏差，拟在以后的研究中进一步扩大样本量、综合各方面因素、延长研究时间以观察远期效果。

综上所述，在预防脊髓损伤并不全瘫患者出现压疮及足下垂方面，改良后足部防压疮矫形器的效果明显优于传统丁字防旋鞋。改良后足部防压疮矫形器用途广泛，不仅可用于脊髓损伤并不全瘫患者，还可用于对下肢骨折及伴有腓总神经损伤、截瘫、踝关节骨折恢复期及人工全髋关节置换术后等患者。改良后足部防压疮矫形器可有效预防压疮、足下垂，维持康复效果，减少护理并发症的发生，提高截瘫患者的生存质量，减轻护理人员的工作量，取得良好的社会效益及经济效益。因其廉价、实用、舒适，方便拆洗，患者依从性提高，适用于医院及居家护理，值得推广使用。

1 刘景瑞.防旋鞋的改进及应用[J].护理学杂志：外科版，2008，23(4)：44.

2 吴丽君，薛春华，李英蓉,等.截瘫并肾功能不全患者重度压疮的治疗及护理[J].海南医学院学报，2009，15(7)：811-812.

3 王荣琴,邓佳,陈建林.足部压疮预防装置的制作及应用[J].护理管理杂志，2011,11(3):215.

4 李小寒,尚少梅.基础护理学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2012:167.

5 南登崑，黄晓琳.实用康复医学[M].北京：人民卫生出版社，2009:1255.

6 任蔚虹,王惠琴.临床骨科护理学[M].北京：中国医药科技出版社，2007:55-74.

7 杨丽华，张占伟，刘涛杰，等.脊髓损伤早期康复治疗介入时机与疗效关系探讨[J].中国全科医学，2010，13(8)：2748.

8 徐丽，张静.长时间手术患者压疮发生原因及预防措施[J].实用心脑肺血管病杂志，2013,21(3):174.

9 张丽欣，邢利和，孙丽芳，等.干细胞治疗脊髓损伤的实验及临床研究进展[J].中国全科医学，2011，14(1)：217.

10 钟炜，杨寰，张德琼，等.常规AFO与活动型AFO使用效果的比较[J].中国社区医师：医学专业，2012,14(6):181.

11 郭常军，张键.上颈椎不稳导致脊髓损伤的急救处理[J].中国全科医学，2010，13(1)：171.

12 夏同霞，侯根冀，蒋中艳，等.家庭跟进式护理对外伤性截瘫患者居家并发症的干预效果评价 [J].护士进修杂志，2012，27(10)：936-938.

13 章贤明.脑卒中偏瘫患者早期功能锻炼对肢体功能的影响[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19(8)：1256.

14 黄苑芬，韩颖，张志娟，等.持续被动运动在预防截瘫患者下肢废用综合征中的作用[J].国际护理学杂志，2012，31(11)：2150-2152.