天花粉宫颈注射联合米非司酮终止瘢痕子宫中晚期妊娠的临床应用

刘 冷，周 蕾

目前，我国剖宫产率居高不下，具有剖宫产史再次妊娠者不断增多，瘢痕子宫妊娠中晚期应该如何引产也是医务工作者关注的问题。国内外都在进行相关研究，试图发现一种安全、有效的药物引产方案来降低瘢痕子宫妊娠引产并发症的发生。本研究探讨天花粉宫颈注射联合米非司酮终止瘢痕子宫中晚期妊娠的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月—2012年12月在荆门市第一人民医院产科就诊的瘢痕子宫中晚期妊娠引产孕妇20例为研究组，选择正常中晚期妊娠无子宫手术史要求引产的孕妇20例为对照组。引产指征：28周内计划外妊娠或超声示胎儿畸形，28～36周超声示胎儿畸形或死胎。引产前均有计生部门开据引产证明。所有孕妇满足下列条件：(1)年龄20～40岁健康女性；(2)证实宫内孕14～36周；(3)无心、肝、肾功能异常；(4)无急性疾病；(5)无凝血功能障碍、不是过敏体质者；(6)阴道分娩无困难者；(7)超声排除瘢痕部位妊娠。孕妇均签署知情同意书。两组孕妇年龄、孕周、孕次比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

Table1 Comparison of general data between the control group and the study group

组别例数年龄(岁)孕周(周)孕次(次)对照组2027.2±4.928±71.4±0.7研究组2026.8±5.329±61.4±0.8t值0.250.520.27P值>0.05>0.05>0.05

1.2 给药方案 研究组：天花粉蛋白注射液由上海金山制药有限公司生产，每盒含0.05 mg 天花粉蛋白皮试液1支和1.2 mg天花粉蛋白注射液2支。取天花粉蛋白皮试液0.1 ml(含天花粉蛋白0.005 mg)用注射用水稀释至1 ml，在稀释液中吸取0.1 ml，同上法稀释至1 ml，再抽取0.25 ml做皮内试验，观察20 min。如阴性，再用剩余的皮试液0.9 ml(含天花粉蛋白0.045 mg)，做试验性肌肉注射，观察血压、心率和呼吸及过敏反应，若无异常反应，2 h后宫颈注射天花粉蛋白注射液2.4 mg，同时肌肉注射地塞米松5 mg，严密观察血压、心率和呼吸及过敏反应。同时口服米非司酮(北京紫竹药业有限公司，批号：431301081)25 mg，1次/8 h，连用3次，严密观察生命体征及药物不良反应情况。对照组：羊膜腔穿刺注入乳酸依沙吖啶注射液(利凡诺注射液，广西河丰药业有限责任公司，批号：121004)100 mg,同时口服米非司酮25 mg，1次/8 h，连用3次，严密观察生命体征及药物不良反应情况。

1.3 观察指标 用药后至胎儿娩出时间；产后出血量；胎盘胎膜组织残留清宫；不良反应。

2 结果

2.1 引产情况 对照组与研究组胎儿娩出时间及产后出血量比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。对照组组织残留清宫17例，研究组无一例组织残留清宫。

Table2 Comparison of time of disengagement and postpartum hemorrhage between the control group and the study group

组别例数胎儿娩出时间(h)产后出血量(ml)对照组2054±20110±31研究组2055±16108±27t值0.190.89P值>0.05>0.05

2.2 不良反应 对照组发热1例，无皮肤红疹瘙痒、咽痛、关节疼痛；研究组发热16例，皮肤红疹瘙痒10例，咽痛3例，关节疼痛1例；对照组与研究组发热率比较，差异有统计学意义(χ2=23.02，P<0.05)。

3 讨论

3.1 天花粉宫颈注射引产的理论依据 天花粉形成的化学性炎症刺激子宫平滑肌组织使子宫收缩，同时胎盘受损后产生内源性前列腺素，引起子宫收缩和软化子宫颈。由于天花粉不会直接引起子宫收缩，故不会出现强烈宫缩[1]。天花粉引产产生的宫缩是轻微缓慢的，子宫下段承受的压力小，多数孕妇在严密监护中缓慢完整娩出胎儿、胎盘，降低瘢痕处破裂的风险。天花粉是一种植物蛋白，直接作用于胎盘的滋养层细胞，使之变性坏死，从而使绒毛间隙毛细血管内血栓形成，胎盘的血窦被凝固的纤维沉着，阻断胎盘的血液循环，导致胎儿死亡，部分孕妇胎盘、胎膜包裹胎儿一起娩出。但天花粉引产时间比其他引产方式相对较长，7～14 d内胎儿及胎盘完全排出，联合米非司酮可缩短引产时间，提高引产效果。米非司酮是受体水平拮抗孕激素的一种药物，作用是使子宫蜕膜和绒毛变性,提高子宫对前列腺素的敏感性，软化宫颈，促进宫缩，缩短引产时间，减少产时出血量[2]。宫缩与宫颈软化扩张相互协调，明显缩短排胎时间和孕妇住院时间，节省住院费用[3]。本研究结果显示：天花粉配伍米非司酮应用于瘢痕子宫高危妊娠引产，同无子宫手术史引产的胎儿娩出时间及产后出血量比较无差异。由此可见天花粉配伍米非司酮在终止妊娠过程中有协同作用，缩短引产时间，减少产时出血量，避免了单一天花粉引产时间较长、孕妇住院时间长、需要对孕妇耐心解释[4]的弊端。应用该方法进行瘢痕子宫高危妊娠引产是比较安全的。

3.2 天花粉宫颈注射引产的创新性 随剖宫产数的不断上升，瘢痕子宫再次妊娠的孕妇亦随之增加。瘢痕子宫妊娠引产潜在的风险较大，子宫破裂是严重并发症之一,Lynch等[5]报道前次以剖宫产终止妊娠而再次妊娠时发生子宫破裂的危险为3.80%。子宫破裂原因与孕周大小、宫缩强度、距离前次手术时间、手术方式、术后切口愈合情况等多种因素有关，随着孕周增大，宫腔压力增高，子宫破裂概率也相应增加。尤其剖宫产术后间隔1年内再次妊娠的中晚期引产方法成为产科医师面临的一个较为棘手的问题。以往的观点认为在剖宫产术后间隔1年内妊娠引产危险性大，视为禁忌。近年来有研究此类高危妊娠中期引产临床常用的引产方式有利凡诺羊膜腔注射、米非司酮配合利凡诺引产、米非司酮配合米索前列醇口服等[6]，上述方式均易引起较强宫缩，对于剖宫产术后6个月～1年再次妊娠子宫，上述方式均易引起较强宫缩，不易控制。有关报道显示剖宫产术后6个月～1年子宫切口处平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织，伴大量成纤维细胞、淋巴细胞嫩肉芽组织纤维增生[7]，所以有剖宫产史的瘢痕子宫在引产过程中因子宫收缩过强造成子宫破裂危及孕妇的生命。目前，有研究采用天花粉羊膜腔注射用于瘢痕子宫妊娠或胎盘前置妊娠的中期引产[8]，收到了满意效果，但该研究的妊娠月份小。本研究妊娠月份跨度较大，在14～36周，其中研究组妊娠在28～36周者有15例，均引产成功。本研究天花粉应用方式是宫颈注射，方法简单，而且避免了羊膜腔内注射可能导致的胎盘早剥、宫腔感染、出血及肌肉注射臀部注射处局部可能出现的红肿、疼痛等并发症。

天花粉联合米非司酮引产可使胎盘完整娩出，出血量少，不需清宫，避免清宫术操作给孕妇造成出血、感染等痛苦。虽然天花粉联合米非司酮引产的不良反应多数为发热、皮疹、咽痛、关节疼痛，但加用地塞米松，能明显降低，且能自行缓解。但在瘢痕子宫妊娠的中晚期引产前，应先行B超了解胎儿大小、胎盘附着位置以及子宫前壁下段厚度。向孕妇及家属详细介绍引产方案、用药方法、引产效果、可能出现的不良反应及并发症，征得理解并签字。

综上所述，天花粉宫颈注射联合米非司酮终止中晚期妊娠瘢痕子宫，与临床上正常子宫引产的效果比较，无明显差异，仅有部分孕妇出现轻度发热、皮疹等，均能自行缓解。天花粉宫颈注射联合米非司酮终止瘢痕子宫中晚期妊娠，是一种简便、安全、有效的引产方法，值得在临床推广应用。但如何掌握米非司酮的应用时间及剂量以提高效率及安全性,需要进一步探讨。

1 范慧民.终止中期妊娠方法的评价[J].中国计划生育学杂志,1996,4(5):267-270.

2 王晨虹.米非司酮在引产中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志,2002,18(5):267.

3 朱卫红,魏国华,孙进.天花粉羊膜腔注射配伍米非司酮用于高危中期妊娠引产的疗效分析[J].中国全科医学,2009,12(6):1006.

4 黄凤雁.天花粉蛋白羊膜腔注射终止瘢痕子宫前置胎盘中期妊娠的临床观察[J].浙江临床医学，2009，9(2):244.

5 Lynch JC,Pardy JP.Uterine rupture and scar dehiscence.A five-year survey[J].Anaesth Intensive Care,1996,24(6):699-704.

6 马玉燕.中期妊娠引产的适应证及方法选择[J].中国实用妇科与产科杂志,2002,18(5):259-260.

7 杨鹏，高楠.现代实用剖腹产术与产钳术:剖宫产与产钳助娩的理论与实践[M].北京：中国医药科技出版社,1994：397-438.

8 汪洋.天花粉蛋白注射终止瘢痕子宫,前置胎盘中期妊娠的临床观察[J].安徽医药,2005,9(3):182.