OSCE在儿科专业医学生毕业考核中的应用

刘 佳，华子瑜，蒋乐媛，谭 虹，刘恩梅

(重庆医科大学儿科学院，重庆 400014)

临床能力包括为进行临床实践所必需的一般技能和为完成某种特定临床工作所必需的特殊技能，通常定义为知识、技巧和专业行为的综合[1]。客观结构化临床考试(Objective structured clinical examination，OSCE)是一种客观性较强、用于评价医学生临床能力的考试方法，由英国Dundee大学RM.Harden博士于1975年提出[2]，其基本思想是“以操作为基础”的测验，覆盖临床实践及临床思维，要求应试者在特定的时间内通过“考站”，即在模拟临床场景下，使用模型、标准化病人或患者完成一系列临床任务，并用一定的评分标准，对应试者知识、技能和态度等临床能力进行综合评估[3]。

儿科学是理论性和实践性都很强的临床学科，其特殊性在于患儿常常不能配合查体，亦无法准确、全面地叙述病情，对病情的了解主要来源于患儿父母或其他监护人，但更依赖于儿科医师的细心观察、反复问诊及查体。所以，优秀儿科医生的培养应重视临床能力培训及考核。由于OSCE可对传统考试无法测试的临床技能进行考核，并具备一定的评分标准，有效减少考评教师的主观差异，具有较高的真实性、客观性、可重复性及公平性，是目前评价应试者临床技能最好的方法之一[4]。提高医学生临床实践能力是一项系统工程，不仅需要提高临床带教老师教学水平，更重要的是激发学生学习临床技能的积极性和主动性。为了深化临床医学教学改革，提高学生积极性，我院尝试将OSCE应用到儿科专业学生的毕业考试中[5]。本研究旨在结合儿科学特点及招生情况，改革OSCE考核，评价其考核儿科专业医学生临床能力的可行性。

一、对象与方法

(一)研究对象。

重庆医科大学2008级五年制儿科专业122名学生毕业考试成绩及问卷调查结果。

(二)研究方法。

根据学校对儿科专业医学生的培养目标和教学大纲,结合我院实际情况实施改良OSCE考核，设置病例考核站、体格检查站、临床技能站，分别占总分的50%、30%和20%。考试在我院临床技能实践教学中心进行，考官为经过培训的高年资儿科临床教学师资。病例考核站根据不同亚专科分为12个考点，采用统一的评分表，对儿科常见典型病例的诊治能力为考核重点，学生抽签选择亚专业站点，考核时间15分钟，主考教师代替家长或患儿提供病史等，考核应试者病史采集、医患沟通能力，拟定初步诊疗计划、选择与判读辅助检查和鉴别诊断能力；采用健康成年志愿者进行体格检查，技能操作在技能操作训练模具上进行，每站考核时间10分钟，按学校公布的技能考核标准评分。通过网络问卷调查,收集参加OSCE考核的师生反馈意见。

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，t检验，P<0.05提示差异有统计学意义。

二、研究结果

(一)考试成绩分析。

统计学分析显示，2008级五年制儿科专业毕业生OSCE考核和毕业理论考试成绩均符合正态分布，二者差异无统计学意义(P=0.447)；而实习评估均在90分以上，呈偏态分布(附表)。

附表 2008级五年制儿科专业医学生毕业成绩分析(n=122)

(二)OSCE问卷调查结果。

应试者调查OSCE考核前发出调查表124份，回收有效问卷124份，回收率100%：学生中，88.7%对OSCE考核有不同程度了解，87.1%认为有必要进行OSCE考核，76.61%认为OSCE考核能够增加临床实习积极性；65.3%平时接受过一些OSCE考核相关训练，90%以上实习生积极参与病史采集、体检、查房及医患沟通等临床诊疗活动。发出考后问卷调查表124份，回收有效问卷119份，回收率96.0%：应试者中，78.2%认为OSCE考核的设置较合理，难度及时间适中，内容涵盖了教学大纲的要求；89.9%在考核中感觉不同程度紧张，仅18.1%因紧张影响考核效果；约90%认为OSCE考核可客观考察问诊、医患沟通、体检等临床技能，60.5%认同临床教师作为标准化病人的考核方式；95%以上认为OSCE考核有助于理论知识学习、临床技能掌握，促进其转化为职业能力，90.8%认为有必要全面推广OSCE考核。

考官调查发出问卷调查表22份，收回有效问卷22份，回收率100%：所有教师均对OSCE考核有不同程度了解；其中，86.4%认为评分设置合理，但72.7%认为考核效果一般，50.0%认为难易度适中；75%以上教师认为病例考核站失分最多，临床思维亟待提高，60%以上教师认为操作不规范、无菌观念淡薄普遍存在；68.2%认为有必要定期进行OSCE培训。

三、讨 论

临床能力是通过临床实践形成的解决疾病问题的技能，是培养合格医务人员的重要内容之一。因此客观、有效的考核方法既能评价临床能力，也反映临床教学的不足，促进教学改革，即教学相长。OSCE考核自创立以来，因具有客观、有效、可信、可操作等特性，在医学教育领域得到广泛认可；近年来，我国不少医学院开始尝试OSCE考核[3，6-7]，但在儿科教学中相关应用研究较少[5]。本次儿科专业毕业考试中，OSCE考核与理论考试成绩均符合正态分布，且二者无统计学差异，既OSCE考核的公正、有效性与传统考试方式相仿，提示应试者通过临床实践巩固理论基础，使其向临床能力转化，与问卷调查相符：65.3%平时接受过一些OSCE考核相关训练，90%以上实习生积极参与病史采集、查房及医患沟通等临床诊疗活动。实习评估是较传统的临床实践能力考评方式，由总住院医生对实习医生病历书写、技能操作、诊疗思路及工作态度进行全面考评，评估值碍于情面，考核较松散，分数均在90分以上，无法客观、公正反映学生情况，OSCE考核较之有明显优势。因此，约80%的师生认为设计合理的OSCE考核可客观、有效地考察应试者临床能力，激发其临床实践热情，对临床能力提高产生积极影响，有必要定期进行OSCE培训、推广OSCE考核。

然而，OSCE创立30余年，在国内外的推广均不顺利，主要归咎于实施OSCE需要耗费大量时间、人力、物力和财力；由于我国医学生招生过多、资金投入有限、临床工作较重、师资不足等特殊国情，严重阻碍OSCE推广，以我校为例，2001级儿科专业医学生83名，以后逐年增加，至2008级达122名(增幅47.0%)，而临床教学师资并未增加，因此，我院2006年首次在儿科专业毕业考试中尝试OSCE考核后[5]，其持续应用困难重重。结合招生、师资等具体情况，我院尝试改革OSCE考核方式，力求确保其客观、有效性的前提下，更高效地应用有限的教学资源。比如，①各病例考核站由相应亚专业资深临床师资担任考官，代替标准化病人，60.5%的学生认同这种考核方式，70%以上的师生认为它较客观反映应试者临床能力，可在短期内弥补标准化病人的缺乏；②根据教学大纲要求，选择各亚专业典型病例考核学生病史采集、辅助检查判读、鉴别诊断等临床思维及沟通能力，与临床程序相似，且有利于保持思维连续性，应试者抽签决定亚专业站点，体现考核的全面性、公正性，50%以上的师生认为如此设置较合理，难度及时间适中。

综上所述，儿科临床教学中，改良OSCE考核保持客观、公正等特点，暂时缓解教学资源相对匮乏与OSCE实施的矛盾，但其可行性、有效性，尚需较大规模的前瞻性研究进一步论证。为了提高OSCE考核的客观、有效性，在多层次医学生临床能力考核中推广，结合师生反馈意见，建议继续改进：(1)定期进行OSCE培训，使学生熟悉考试形式，熟练操作技能，拓展临床思维；(2)OSCE师资相对固定并加强培训，使评估更加规范、客观；(3)完善OSCE考核病例库，紧扣大纲要求，调整难度，和/或引入难度系数，使各亚专业考核难易度趋于一致；(4)增设影像学站点。如何根据我国国情，将OSCE与其他考核方式结合，真实有效地评估医学生临床能力，仍是值得探索的问题。

[1]Salvatori P,Baptiste S,Ward M．Development of a tool to measure clinical competence in occupational therapy:a pilot study?[J].Can J Occup Ther.2000,67(1):51-60．

[2]Harden RM,Stevenson M,Downie WW,et al.Assessment of clinical competence using objective structured examination[J].Br Med J.1975,1(5955):447-451.

[3]黄文辉,陈晓云,薛 磊,等．客观结构化临床考试在医学生毕业考试中的应用与研究[J].中华医学教育杂志．2009,29(5):148-153．

[4]景汇泉,于晓松,孙宝志.OSCE在医学教育中的应用[J].国外医学·医学教育分册.2002,23(2):29-33.

[5]宪 莹,田 杰,于 洁,等.儿科医学生多站式临床技能考核的实践[J].医学教育探索.2007,6(4):341-343.

[6]张爱芹,沈宏亮,李 莉,等．利用标准化病人培训医学生临床医患沟通技能的效果评价[J].医学教育探索.2010,6(9):789-791．

[7]罗明秀.客观结构化考试在中医医学生中应用初探[J].中医药临床杂志.2011,23(2):152-154.