经皮吗啡自控镇痛治疗晚期癌痛临床观察

目的评价应用自控镇痛微控皮下吗啡给药对晚期癌痛的疗效及安全性。方法对38例晚期癌痛口服阿片类药物效果不佳患者，应用吗啡自控镇痛泵以代替其口服吗啡用药，记录治疗前后疼痛评分（VAS）、生活质量评分-2（QOL-2）及24h吗啡总用量，观察疼痛缓解率及不良反应。结果应用镇痛泵前后VAS评分均值分别为（7.16±0.89）分和（1.79±0.38）分（P＜0.01），QOL-2评分均值分别为（28.34±6.57）分和（50.03±8.41）分（P＜0.01），治疗前后吗啡日用量分别为（92.60± 21.01）mg（口服剂量）和（31.00±9.34）mg（皮下给药）（P＜0.01）；疼痛缓解率为94.7%（36/38）；不良反应主要为便秘、恶心呕吐、尿潴留和精神症状。结论经皮下吗啡给药自控镇痛可有效控制晚期癌痛，具有安全、高效、方便等优点，并降低晚期癌痛患者吗啡药物用量及药物不良反应。

晚期癌痛；自控镇痛；吗啡

据统计全球每年至少有400万癌症患者遭受癌痛折磨[1]。WHO的三阶梯治疗方案可使75%～90%的癌痛患者得到充分镇痛，但阿片类药物所致的诸多不良反应可严重影响患者生活质量且仍有部分患者口服药物镇痛效果不佳[2]。研究发现，通过皮下、静脉或鞘内等途径泵注吗啡可显著降低阿片类药物用量，有效降低药物不良反应的发生，提高患者生活、生存质量[3-6]。2012年7月—2013年7月笔者采用自控镇痛经皮下持续泵注吗啡治疗晚期癌痛患者38例，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择按照规范WHO三阶梯治疗原则口服阿片类药物并出现频繁恶心、呕吐，且镇痛效果不佳收住本院的晚期癌痛患者38例，征得患者本人/家属知情同意。排除严重恶液质及心、肺和肝功能严重异常及用药禁忌证患者。38例中男23例，女15例；年龄45～73岁，平均（63.4±8.7）岁；其中胃癌9例，肺癌14例，食管癌3例，结肠、直肠癌6例，乳腺癌3例，口咽癌1例，子宫癌2例。

1.2药物及器械 盐酸吗啡注射液（规格：10mg/ mL）。自控镇痛给药设备为AutoMed 3400型便携式电子镇痛泵（ACE MEDICAL公司生产，最低流速0.1mL/h，最低单次量0.1mL，输液精度误差≤±5%）。

1.3治疗方法 吗啡滴定初始剂量参考患者治疗前已规则口服吗啡（或等效剂量换算）日用量（mg），将盐酸吗啡注射液稀释至4～8mg/mL浓度100mL后加入镇痛泵药盒中，并明确标记吗啡药物浓度及患者信息。使用常规静脉留置针，选取容易保持清洁的前臂或胸前无破损、感染处皮肤，留置针沿皮下避开血管及关节处进针，退出针芯并保留套管，使用透明皮肤敷贴固定套管，便于在皮肤红肿、渗液或感染时及时处理。

设定镇痛泵的给药参数：①初始背景给药量为该患者口服吗啡的日使用量（或等效剂量换算）的1/ 3，并按24h持续匀速给药；②PCA键用于爆发痛或疼痛控制不佳时追加剂量，参考不同患者爆发痛严重程度及频率，按背景量1h剂量的25%～50%设定PCA量，锁定时间为15min；③计算24h实际使用量（背景剂量+PCA量）作为次日总背景用药量并依此逐日调整；④如24h内未触发PCA，患者开始出现镇痛、镇静过度，排除其他精神类药物及病情变化后，按单位时间已使用量的10%～20%来逐级降低次日背景药量；⑤精确调整镇痛泵内适当的吗啡药物浓度，使最终皮下给药的速度量为0.2～0.5mL/h，防止容量过大导致给药处皮肤水肿、渗液或疼痛。

1.4观察指标 ①疼痛程度分级：观察并记录治疗前后3天内疼痛变化。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）量化疼痛强度，0为无痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛。②生活质量评估：采用肿瘤患者生活质量评估QOL-2问卷形式，记录患者治疗前、治疗后1、2、4周的生活质量评分。问卷为12个问题5个等级，满分60分并分为：好、中、差三个等级（好：≥41分；中：21～40分；差：≤20分）。③观察并记录不良反应。

1.5统计学方法 计量资料的均数以（） 表示，采用t检验、χ2检验和q检验等方法，P＜0.05差异有统计学意义。

2 治疗结果

2.1疗效标准 治疗后VAS＜4，睡眠基本不受干扰，能正常生活或无痛视为治疗有效，疼痛仅轻微缓解或无缓解视为无效。

2.2结 果 治疗后，38例中除1例口咽癌、1例直肠癌疼痛患者疼痛呈爆发性质经治疗无缓解外，其余36例患者疼痛评分均下降。与治疗前比较，治疗后各时间点平均VAS评分显著降低（P＜0.01）；平均吗啡日用量显著减少（P＜0.01），治疗后疼痛缓解率94.7%（36/38）。经过皮下吗啡泵注给药24h后，多数患者情绪、睡眠均得到明显改善，QOL评分显著增加，治疗后1、2、4周QOL评分与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1～2。

表1 38例癌痛患者治疗前后VAS与吗啡日用量比较（）

表1 38例癌痛患者治疗前后VAS与吗啡日用量比较（）

注：与治疗前比较，*P＜0.01

表2 38例癌痛患者治疗前后QOL评分比较（）

表2 38例癌痛患者治疗前后QOL评分比较（）

注：与治疗前比较，*P＜0.01

2.3不良反应 本研究患者全部38例患者经过皮下吗啡给药4周观察：便秘、恶心、呕吐及尿潴留、头晕等不良反应发生率57.9%（22/38），无1例发生药物过量导致的呼吸抑制。上述不良反应经对症治疗及药物调整后均得到一定改善，患者均可耐受并接受继续该治疗。

3 讨论

癌性疼痛是肿瘤晚期患者常见并发症并严重影响其生活质量。癌性疼痛的病理机制复杂，外科手术、放化疗及肿瘤病情进展及肿瘤疾病的社会心理因素都对疼痛产生影响。WHO提倡的三阶梯镇痛治疗原则首选口服给药方式，但仍有部分患者因长期口服镇痛药物后出现药物耐受或药物诸多不良反应、服药依从性差引起疗效不佳最终严重影响患者生活质量。因此，对一些治疗情况复杂的难治性癌痛患者，许多研究实践提倡多途径灵活给药方式方便于个体化用药原则的实施[3，5-6]。

本研究采用自控镇痛系统连续皮下途径吗啡PCA泵注以代替癌性疼痛患者原有的口服用药方式，结果疼痛VAS评分由治疗前（7.16±0.89）分下降至治疗后的（1.79±0.38）分（P＜0.01），疼痛缓解率为94.7%，分析原因：①患者伴有消化道疾病造成口服药物吸收障碍；②药物严重不良反应（频繁并剧烈恶心、呕吐影响药物摄入）以及其他难以耐受的副作用；③口服大剂量麻醉类药物且疗效不佳时，患者对治疗信心不足、服药依从性差、焦虑。治疗前后患者生活质量（QOL）评估采用孙燕制定的肿瘤患者生活质量评分方法[4]，QOL由治疗前（28.34±6.57）分增加至（50.03±8.41）分（P＜0.01），生活质量评分为差的患者百分率由治疗前23.68%降至治疗后4周的5.26%。因此，通过经皮自控镇痛能有效降低口服药物效果不佳、药物耐受差部分患者群体的疼痛并改善其生活质量。

PCA镇痛泵已广泛应用于术后镇痛治疗中，具有用药灵活、起效快、操作简单、应用范围广等优点。本研究采用皮下给药途径，参考患者治疗前已规则口服吗啡（或等效剂量换算）日用量作为吗啡滴定初始剂量，可缩短吗啡滴定的时间，同时又可以充分利用PCA泵给药量可调节范围广及精确、灵敏度高的优点，对住院治疗患者进行72h观察并及时校正药物使用量，对38例患者采用皮下给药代替口服用药可以快速达到镇痛效果，分析原因与患者治疗前长期口服药物产生的服药后呕吐、药物经胃肠道吸收效率差等影响血药浓度有一定相关性。多项研究认为，通过皮下、静脉或鞘内途径给药代替口服用药，因避免肝脏首过效应，可明显减少患者阿片类药物用量[3，6]，本组患者治疗72h后，日平均吗啡用药量由治疗前的（92.60±21.01）mg，降为（31.00±9.34）mg，与相关文献报道结果相类似[6]，且无1例发生药物过量导致的呼吸抑制。

目前，以吗啡为代表的阿片类药物对人体的免疫影响及肿瘤生长相关性日益受到广泛的重视。虽然，人们对阿片类药物在人体免疫系统产生的双重作用的机制尚不清楚，但已普遍认为确保稳定、适当的治疗药物浓度及个体化灵活用药是避免药物过度使用及药物依赖、戒断反应产生的关键，对提高癌症晚期患者生活质量及延长生存期具有积极重要作用[7-8]；同时，皮下给药可避免因微泵药液流速过慢导致静脉输液通道凝血堵塞而造成镇痛泵频繁报警、影响给药的连续性及镇痛疗效，并降低医源性全身性感染等医疗风险。因此，通过微泵控制皮下给药不仅可以降低药物用量、更精确化用药及调整，避免口服用药在特殊情况下出现意外药物过量、呕吐或漏服，保证稳定的血药浓度及治疗安全性[5]。

综上所述，采用自控镇痛微泵皮下吗啡注射能够有效控制癌性疼痛，降低阿片类药物的使用量，方便临床应用，对晚期癌痛患者安全、有效。本研究将在接下来的临床实践中逐步扩大观察病例，增加血药浓度等的监测，来进一步论证皮下给药治疗顽固性癌性疼痛的疗效。

［1］Apolone G，Bertetto O，Caraceni A，et al.Pain in cancer.An outcome research project to evaluate the epidemiology，the quality and the effects of pain treatment in cancer patients［J］.Health Qual Life Outcomes，2006，4：7.

［2］World Health Organization.Cancer Pian Relief［R］.Second Edition.Geneva，Switzerland：WorldHealthOrganization，1996.

［3］周斌，王品，宗剑，等.持续鞘内吗啡镇痛用于中重度腹部癌性内脏痛的疗效及安全性研究［J］.临床肿瘤学杂志，2013，18（1）：62-65.

［4］孙燕.癌症疼痛的综合治疗［J］.实用肿瘤杂志，1992，7（2）：119-121.

［5］潘士勇，李宝石，朱小蔚.持续吗啡皮下泵注治疗老年中重度癌痛42例临床分析［J］.中华保健医学杂志，2008，10（2）：102-103.

［6］陈理明，李晓洁，谢晓原，等.镇痛泵持续静脉泵注吗啡控制难治性癌痛的临床观察［J］.肿瘤防治研究，2012，39（8）：1014-1016.

［7］曹军皓，黄前川，阎有功.吗啡对肿瘤生长的影响［J］.实用癌症杂志，2013，28（2）：212-214.

［8］赵鹤，梁语丝，单风平.阿片物质对免疫系统的作用［J］.医学综述，2012，18（7）：989-991.

经皮吗啡自控镇痛治疗晚期癌痛临床观察

曲丕盛 黄丽霞 范 皓 李 娜 杭州市红十字会医院麻醉科 杭州310003

Clinical Observation on Patient-Controlled Analgesia with Percutaneous Morphine Pumping in Patients Suffering Cancer Pain

QU Pisheng，HUANG Lixia，FAN Hao，LI Na. Department of Anesthesiology,Zhejiang Hangzhou Red Cross Hospital,Hangzhou(310003),China

ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of patient-controlled analgesia with percutaneous morphine pumping in patients with cancer pain.MethodsThirty-eight patients with cancer pain who had unsatisfactory outcome with opioids underwent continuous percutaneous morphine via patient-controlled analgesia pump from July 2012 to July 2013.The visual analogue scale（VAS）and quality of life（QOL）scale and morphine consumption within 24h were compared before and after treatment.The total rate of pain relief and adverse events were recorded.ResultsBefore and after treatment，the VAS were 7.16±0.89 and 1.79±0.38,respectively（P＜0.01），QOL were 28.34±6.57 and 50.03±8.41（P＜0.01），and morphine consumption with 24 h were（92.6±21.01）mg（oral）and（31.0±9.34）mg（percutaneous）（P＜0.01）.The total rate of pain relief was 94.7%（36/38）.The main adverse events was nausea，vomiting，constipation，urine retention，and mental symptoms.ConclusionPatient-controlled analgesia with continuously percutaneous morphine pumping is effective，safe，and convenient in treatment of cancer pain with smaller dosage and mild adverse events.

cancer pain；patient-controlled analgesia；morphine

2014-01-08