中医治疗男性不育辨证分型概要

夫妇婚后同居一年以上，未用任何避孕措施，由于男子方面的原因造成女方不孕者，称为男性不育症。男性不育症是由多种疾病引起的一种后果，病因非常复杂。现代医学目前在治疗方面仍缺乏有效的药物。男性不育属中医“无子”、“无嗣”、“绝育”、“不男”等范畴。中医认为，“肾藏精”，故治疗男性不育症患者多向补肾益精集中。但随着时代的变迁，现代社会物质充裕，快节奏的生活，以及诸多不良的生活习惯使男性不育的成因不再仅仅局限于“肾虚”一种症候之中，而是出现多种不同证型及多脏腑功能异常致男性不育的情况。故有必要对现代中医治疗男性不育辨证分型进行进一步的归纳与整理。

1 传统肾虚型

传统中医认为，“肾主藏精”，《黄帝内经素问》有“丈夫……二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子……八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”的论述，说明肾主人体的生长发育与生殖，即肾精的盛衰是决定生殖的基础。故自古中医治疗男性不育多从肾虚立论，形成独具特色的治疗方法，以下对肾虚进行细分。

1.1肾精亏损型 临床表现：腰酸，面色无华，精子数量少，精子活动率低，精液清稀，性欲淡漠等；舌质淡红，苔薄白，脉沉细。治疗多以补肾填精为常用治则。方剂多用能起到补肾生精功效的五子衍宗丸、左归丸等。周安方[1]用自拟生精毓麟汤（熟地黄、制首乌、当归、川芎、枸杞子、菟丝子、覆盆子、鹿角胶、巴戟天等）治疗。精子活力极低，加龟板胶、紫河车；精子活率极低、活力极差，加淫羊藿、红参，可收获较好的治疗效果。刘筱茂[2]治以生精丹（鹿茸、红参、熟地、山萸、枸杞、杜仲、巴戟等），总有效率达96.15%。石象英[3]采用早服金匮肾气丸，晚服六味地黄丸治疗，阴阳双补，亦可收获比较好的治疗效果。

1.2肾阴不足型 临床表现：阳痿早泄，五心烦热，头晕耳鸣，不射精，精液黏稠不化，精子活力低下，盗汗，口干舌燥等；舌红少苔，脉细数。治疗以滋补肾阴为首选。代表方剂为六味地黄丸、左归丸等。韩亮等[4]采用左归丸（熟地、山药、枸杞子、山萸肉、川牛膝、菟丝子、鹿角胶、龟板胶）治疗肾阴不足型精液异常男性不育症患者，治疗12周，总有效率为87.8%。陈栋[5]针对肾阴亏虚男性不育症患者采用蚁灵口服液（鼎突多刺蚁、灵芝、桑葚、大枣、陈皮、续断）治疗3个月，总有效率64.65%。

1.3肾阳亏虚型 临床表现：全身乏力，形寒肢冷，腰膝酸软，阴器冰凉，阳事不举，小便清长等；舌淡，苔薄白，脉细弱。临床治疗多拟温肾填精，代表方为五子衍宗丸、右归丸等。徐吉祥[6]采用加味五子衍宗丸（菟丝子、枸杞子、覆盆子、淫羊藿、车前子、黄芪、党参、白术、当归、熟地黄、山药、山茱萸、五味子）治疗，取得满意的效果，总有效率92.16%。陈其华[7]使用右归丸加减汤剂（熟地、山药、山茱萸、枸杞子、杜仲、菟丝子、制附子、肉桂、当归、鹿角胶、淫羊藿）治疗肾阳亏虚不育男性36例，疗程结束6个月内有28例患者妻子怀孕。显示五子衍宗丸与右归丸对肾阳亏虚型不育男性具有明确的治疗效果。

2 气滞血瘀型

临床表现：阳痿，附睾肿块疼痛，不射精，精索静脉曲张，睾丸坠胀疼痛等；舌暗有瘀斑或瘀点，苔薄白，脉涩[8]。周安方[1]认为，跌打损伤，血溢脉外，停聚阴器，瘀血阻滞精道，阻碍精子运行，精子通行困难，从而导致不育；或者内生瘀血，结聚阴器，阻碍气血运行，造成睾丸失养，生精障碍，可导致不育。治疗此类型男性不育，宜活血化瘀。代表方为血府逐瘀汤等。梁善荣等[9]采用精化胶囊（郁金、川芎、三棱、水蛭、鸡血藤、乌药等）治疗3个月，总有效率94.38%。梁善荣等[10]采用活血化瘀法，用自拟活血汤（桃仁、川芎、三棱、鸡血藤、丝瓜络、当归、赤芍）治疗52例。其中肾阴虚者合知柏地黄丸加减水煎服；肾阳虚者合寄生肾气丸加减水煎服；湿热下注者合龙胆泻肝丸加减水煎服；总有效率94.2%。

3 肾虚肝郁型

临床表现：阳痿，胸闷胁痛，嗳气，不射精，举阳不坚等；舌淡，苔薄白，脉弦。闵泽等[11]认为，肝肾均内寄相火，相火源于命门”命门相火是维持生命的一种重要热能，正常情况下。它是各种“气化”功能活动的动力，肝有此火则血不寒，足以司气机之升，尽疏泄之职，任将军之管。肾有此火，输布一身之火，使水火得济，以奉生身之本。肝主疏泄，肾主封藏。疏泄与封藏，相反相成，从而可调节男性的排精。若肝气郁结，疏泄失调，子病及母，造成肾脏功能的失调，从而导致男性不育。治疗则多以疏肝理气为主，辅以补肾生精之品。代表方有柴胡疏肝散合五子衍宗丸。

4 脾肾两虚型

临床表现：纳减便溏，面色萎黄，肢体倦怠，精子数少，活力低下[1]等；舌体胖有齿痕，舌淡苔薄白，脉沉细。肾藏先天之精，是先天之本；脾主运化水谷，化生气血为后天之本。故后天与先天，相互滋生，相互促进。临床脾虚病人，久病之后多累及肾，造成脾肾两虚。代表方有四君子汤合五子衍宗丸。陈德宁等[12]以加味聚精食疗方（鱼鳔胶(花胶)、人参、枸杞子、龟板胶，加瘦肉适量，文火炖4h）治疗，以五子衍宗片作为对照。食疗组患者治疗后精子密度、精子活率、精子活力均明显优于对照组。孙祥健[13]以归脾汤治疗38例，下焦湿热者去何首乌、熟地，加土茯苓、薏苡仁、黄柏；睾丸胀坠压痛者加川楝子、橘核、夏枯草；有瘀血者加桃仁、虎仗；性交时少腹阴囊胀涩、抽痛者，加小茴香、五灵脂、炒蒲黄；性欲低下、精子数不足、阴寒腹痛者，加仙茅、仙灵脾、鹿角霜；早泄者加韭子、蛇床子；情志不畅者加香附、香橼皮。60天后，女方怀孕25例。

5 湿热下注型

临床表现：阳痿，口苦，阴痒囊湿，睾丸胀痛，小便短赤且淋沥作痛等；舌红苔黄，脉弦滑；王琦[14]教授提出“肾虚夹湿热瘀毒”是现代男性不育症的主要病机。生殖系统炎症、前列腺炎及嗜食辛辣烟酒导致精子活力低下、死精症、精液不液化可归于“湿热”的范畴。代表方有龙胆泻肝汤等。陈建设等[15]采用清热利湿法治疗湿热下注型男性免疫性不育症62例，给予清热利湿方同时服用地塞米松治疗3个月。其中57例AsAb转阴，并且女方怀孕24例。段颖妹等[16]以清热利湿解毒、活血通络治疗精液不液化症男性不育69例，临床有效率达92%。

6 气血两虚型

临床表现：阳痿，面色无华，气短，精神不振，头晕乏力等；舌淡，苔薄白，脉细弱。气能生血，气虚则化生血液的的功能减弱，易导致血虚；而血亦能生气载气，血足则气旺，血虚则气衰，故血虚则常常兼见气虚。代表方有归脾汤、八珍汤等。欧春[17]辨证分型治疗弱精子症，其中气血两虚型采用人参养荣丸加减（黄芪、党参、白术、茯苓、当归、熟地黄、炒白芍、肉桂、炙甘草、五味子、陈皮、制远志）治疗。

7 痰浊凝结型

临床表现：附睾硬结，精管串珠，脘腹胀闷，疲乏困倦，性欲低下等；舌体胖大，苔白厚腻，脉濡数。周安方[1]认为，痰浊凝结型男性不育的病机多为嗜食膏粱厚味，聚而生湿，或感受湿邪，或脾虚生湿，湿盛生痰，痰浊下流，结聚阴器，腐败精血，阻滞精道，精子排出受阻，从而导致不育。代表方有海藻玉壶汤、消瘰丸等。高学昌等[18]自拟基本方（制半夏、橘红、白芥子、天竺黄、小茴香、土茯苓、桔梗、白前、石菖蒲、远志、沙苑子、五味子、海浮石、海蛤壳、皂荚、甘草）利湿清浊化痰治疗精液液化异常性不育男性138例。其中肾虚者加菟丝子、熟地黄、淫羊藿、麦门冬；脾虚者加山药、炒白术、车前子、太子参；体胖痰盛者加全瓜蒌、浙贝母、苏子、萆薢；射精时疼痛加红花、丹参、益母草、路路通；湿热明显者去白芥子、小茴香，加红花、紫花地丁、知母、黄柏、泽泻。对照组88例予以液化生精汤治疗。5周后治疗组有效率96.4%，对照组为80.7%。利湿清浊化痰法对痰浊凝结型不育患者有显著疗效。

以上为临床常见男性不育患者证型，除此之外另有肺气亏虚、心肾不交等证型，但在临床治疗过程中多散见，故不作过多论述。李海松等[19]通过调查统计500例男性不育症患者的中医证型分布中发现，单一证型导致不育者仅占18%，大部分为两证甚至三证相兼而致病。故临证处方时不可片面机械按照某一固定证型确立治法治则，因根据实际情况，酌情随症加减。此外，针对男性不育患者，存在一部分“无证可辨”的情况，胡彦辉[20]提出可按现代中医体质学说进行“辨体论治”，从而突破中医证型的限制。

综上所述，中医辨证分型治疗男性不育症具有灵活、高效、简便的特点，但在临床实践中，笔者认为在确立相关证型标准上还应注意结合男性精液特性

中医治疗男性不育辨证分型概要

祝雨田 潘旭鸣 张副兴 浙江中医药大学 杭州 310053

男性不育；中医；辨证分型；综述

浙江省大学生科技创新活动计划暨新苗人才计划项目（No.2012R410001），地方高校国家级大学生创新创业训练计划项目（201210344001）