医学院校提高毕业实习教学质量的探索与实践研究

岳凤莲，仰曙芬，张 斌，张思佳，马玲娜

(哈尔滨医科大学第二临床医学院，黑龙江 哈尔滨 150086)

毕业实习阶段是学生将理论联系实际、将知识转化为能力的重要阶段，是医学生成长为临床医师不可逾越的阶段[1]。这个阶段学生们以临床实习医生的身份参与病房医疗活动，在导师的指导下，通过临床实践活动学会理论联系实际；学会分析和解决临床问题；熟练临床基本技能，培养临床思维和临床实践能力，达到临床思维科学、技术操作规范、基本功扎实的教学目标，从而成为具有一定理论水平和实践技能的初级临床医生。随着医学知识的剧增，社会发展对医疗服务要求的提高，医学生培养面临更高的要求[2]。毕业实习质量的好坏直接关系到医学生的培养质量。就业形势的日益严峻，越来越多的学生毕业实习阶段选择报考硕士研究生，这对毕业实习造成了严重的冲击。如何保证毕业实习质量，是摆在教学管理者面前不容忽视的问题。

多年来，我院教学及学生管理部门做了多种有意义的探索与尝试，形成一套较完整的毕业实习管理模式，取得较好的培养效果。

一、科学规范的管理制度

为贯彻教育部对医学生培养的要求以及社会对医学人才的需求，加强医学生的临床技能培训，通过整合临床教学资源，我院于2010年建立了临床技能训练中心。通过多年不断的研究我院制定了科学规范的毕业实习管理制度，制度中详细规定了毕业实习的组织管理机构、实习科目、时间及轮转方式；明确了各级管理部门职责权限，采取了“教务部—教研室—科室管理人员—带教实习教师”四级管理网络，明确规定职责权限，进一步完善分级管理，使实习工作规范化、制度化、体系化。对实习中的常规教学事务加强管理，如：教学查房、实物辅导、专题讲座、病例讨论等规定了具体的时间、安排方式、教师要求、教学要求等，做到指导细致，标准统一。规定了实习中对学生出勤、学习态度、书写病例、临床操作、技能培训的要求和标准，制定了《实习医生职责》、《实习请假制度》及相应的奖惩措施，做到有章可循，有法可依。

1.“导师组负责制”。早在14世纪就由英国教育家提出。英国牛津、剑桥等高校到19世纪末20世纪初开始实施学分制并进一步将原用于研究生的培养的导师制“移植”用于本科生的培养[3]。我院根据实际情况在内科学、外科学、妇产科学三级学科成立导师组，儿科、神经科、急诊科、传染科在二级学科成立导师组。导师组6-8人，由主任或有丰富教学经验的副教授职称以上的教师任组长，负责统一协调导师组的工作，指导教师是具有五年以上临床工作经验的副高职以上临床医生。学生进科后，导师与学生形成一一对应指导名单，明确责任。在保证医疗安全情况下，尽量多给学生创造实践机会，保证完成学习计划，对于无法完成的技能教学内容，要在临床模拟实验教学示范中心利用模拟教学设备补充教学，指导学生达到操作熟练为止。出科时由导师组集体讨论评价考核学生平时成绩。

*通讯作者

2.“责任教师负责制”。每个实习科室选派一名教师担任毕业实习责任教师，全面负责本科室毕业实习学生管理，如考勤、请假、排班等。制定本科室教学活动计划，督促教师按计划进行教学，通知、组织学生按时参加教学安排，协调各部门为学生实习创造良好的学习条件等。

3.“专人负责定期走访制”。教务部门有专人负责毕业实习管理，配合教研室、学生管理部门每周1-2次科室走访，了解学生实习状态、教师带教情况，及时发现并解决问题。

4.“阶段反馈总结制”。每轮学生实习结束，教研室及时总结本阶段毕业实习情况，教务部召开毕业实习教学反馈会，听取学生和教师代表对毕业实习管理的意见和建议。及时调整不合理事宜，保障下一轮毕业实习的顺利进行。

二、严格监测实习过程质量

1.召开教研室教学任务布置会议。强调毕业实习的重要性，讲解毕业实习组织管理操作流程，进一步强化毕业实习教学环节，为顺利完成毕业实习做好准备。

2.教研室每轮实习制定详细计划表。每轮实习前一周将本轮实习的教学查房、实物辅导、专题讲座、病例讨论等教学活动进行详细规范，做到“四定”：定时间、定地点、定教师、定内容。将计划表张贴在三级学科医生办公室和病房示教室，同时由责任教师对教师和学生进行教学

提醒，避免教学差错和教学事故。

3.召开全体学生毕业实习动员会。实习第一天做实习动员与指导由教研室主任、教学秘书、三级学科责任教师参加，教务部门介绍实习安排，教师代表，主管教学副院长强调实习重要性及纪律要求等。

4.召开三级学科师生见面会。每轮实习的第一天向学生介绍实习导师组成员，明确带教教师、学生对应名单，介绍本科实习特点及要求，讲解实习注意事项等。使学生明确实习目的，了解实习方法，从而更好地完成实习任务。

5.学生实习做到目标式管理。(1)每周学生在教师指导下至少书写一份完整规范的大病历，记录病历号备查；(2)有临床操作项目的学科每周在教师指导下至少完成一次规范的技能操作，并由教师填写评价打分表。如：无菌术操作、手术基本操作、换药、拆线、穿刺(胸穿、腹穿、骨穿)等。

6.制定下发《临床实践技能训练手册》(以下简称手册)。手册中对学生每科实习病种、技术操作、临床资料提出目标要求，作为教师培训学生的依据，同时由学生根据实习情况进行自我评价达标情况。

三、严格把关出科考核

1.根据不同学科特点制定个性出科考核方案。(1)客观结构化临床考试(OSCE)模式：内外科设置临床情景题考站，标准化病人(SP)考站、临床操作考站、实物资料分析考站、病历书写考站。(2)理论与病例结合的床边考试模式：①妇产、儿科、急诊、传染等学科理论部分考核100道临床情境为题干的选择题；②病例部分考核准备临床实际患者病例由学生进行床边病史采集与重点查体。在规定时间内书写一份完整大病历，口头汇报病例，专家组提问5-10个问题。

2.合理分配出科考试成绩比重，加强毕业实习培养导向。出科考试成绩由四部分组成：平时成绩30%，理论考试(临床情景题考站)30%，实践考试(标准化病人考站、临床操作考站、实物资料分析考站或传统模式的问诊查体、临床思维考核)30%，病历书写10%。

新形式下的临床实践教学中，我院着重培养具有较强临床诊断思维能力、技能操作能力、沟通能力、团队协作精神的医学生，为国家输送德才兼备、优秀自信的医务工作者。多年的教学管理实践中总结出来的这种毕业实习管理模式能较好地完成实习教学目标，通过教学管理人员与临床带教导师的密切配合，基本达到预期的教学效果。但学生思想观念的变化影响了实习的主动性，受就业和考研影响部分医学生实习精力分散、不安心实习，临床实习教学管理的难度越来越大[4]。如何让实习生更专心地投入实习，调动教师热情，提高学生综合素质成为有待解决的难题，将在此研究基础上不断探索更加适合医学教育人才培养的新渠道。

[1]张艳玲.影响临床实习质量因素分析及对策[J].中国高等医学教育，2006(7)：46.

[2]张天成，唐志晗，姜志胜，等.考研、就业对医学生临床实习的影响及对策研究[J].中国高等医学教育，2008(4)：10-12.

[3]王 瑜.本科临床医学生开展导师制的实践探索[J].广西中医学院学报，2003(6)：15-16.

[4]吴 鸿，王 娟.浅谈医学生临床实践技能的培养[J].中医药管理杂志，2012，20(8)：745.