浅谈中医妇科四诊与临床实践相结合※

付译漫 韩凤娟 吴效科

浅谈中医妇科四诊与临床实践相结合※

付译漫 韩凤娟 吴效科*

（黑龙江中医药大学附属第一医院妇产科，哈尔滨150040）

中医妇科学是一门实践性较强的临床学科，但通常学生临床见习的时间较短，动手机会较少，往往导致理论和实践的脱节。中医临床实践对于理论的理解很重要。对此，笔者浅谈如何将中医四诊与临床实践有机地相结合。

中医妇科；四诊；临床实践

医学是一门实践性和应用性很强的学科，这就决定了临床能力在医学知识与能力结构中的重要作用。临床实习是培养临床能力的一个至关重要的阶段，是医学生通过临床实践活动将他们的基础理论、基本知识和基本技能转化为独立处理病人和预防疾病能力的关键。如何能够提高中医临床实践能力的培养和锻炼，对中医妇科临床治疗疾病的掌握至关重要。对此，笔者浅谈如何更好地将中医妇科四诊与临床实践有机地相结合。

1 中医四诊与临床密不可分

1.1何谓中医四诊中医诊断是判断疾病和治疗疾病的前提。中医诊病，主要有望、闻、问、切四种方法，简称为“四诊”。望诊在四诊中居于首位，即医生运用视觉观察病人全身和局部神色、形态的变化以获得病情资料。它包括全身望诊、局部望诊、望舌象及望排出物等。《灵枢·本脏篇》曰：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”《难经》有“望而知之谓之神”之说。望诊可为辨证论治提供依据，在临床治疗中有极为重要的地位。闻是听病人的声音（发音、语言、呼吸、咳嗽、呃逆、呕吐等）及嗅病人的气味（口气、身臭、二便、分泌物、排泄物）所包括的内容及意义。切是触、摸、按、压病变的局部及切脉的方法，这就要求学生必须掌握脉诊的理论知识。问诊是诊察疾病的重要方法之一。通过问诊可以了解患者起居、饮食、特殊的生活习惯等，同时了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状及其他与疾病有关情况，为诊断提供重要依据。《素问·三部九侯论》说：“必审问其所始病与今之所方病，而后各切循其脉。”前人还系统地总结了“十问”，充分体现了问诊在诊断疾病过程中的重要性。

1.2中医四诊在临床中的运用望、闻、向、切四诊是中医搜集临床资料的手段，也是诊治病人过程中的首要阶段。四诊的材料是否准确无误，直接影响临床的疗效，然而四诊的运用恰当与否又直接影响临床材料的全面性和精确性，所以必须懂得在临床过程中如何运用四诊来搜集病情。首先，对每一病人都必须经过望、闻、问、切四个方面来搜集病情，然后把四诊所取得的材料全面综合，进行“去粗存精，去伪存真，由此及彼，由衷及里”的分析，才能得出正确的结论。然后根据中医理论指导询问病人，有目的地询问病情，落实通过望、闻、切所作的判断是否准确。中医认为“望而知之谓之神（神医——最高明的医生），闻而知之谓之圣，间而知之谓之工，切而知之谓之巧。”那么在临床实践过程中如何运用中医四诊，笔者认为：首先，根据所掌握的内容，当病人就诊时先望其一眼，将病人的神、色、形、态收入脑海中。再根据病人的主诉，于望舌后重点观察与主诉有关的局部，在这一过程中已听到病人的声音，闻到病人的气味，然后思索判断病人的脉象，根据病人的症状表现结合病人的脉象，在脑海中运用八纲，脏腑等理论综合起来，就可知病人是否脉证相符。最后，以十问歌为线索，有目的地询问病情。通过以上手段来搜集病人的临床资料，从而达到诊治的目的。

1.3中医四诊在中医妇科中的运用中医妇科学是运用中医学的理论研究女性的一门临床学科。在中医妇科的临证运用中，四诊发挥了极其重要的作用，为妇科疾病的诊断奠定基础。如望诊首先望神，主要观察病人的神志、眼神和精神状态。由于神是以精气为物质基础的，是脏腑气血盛衰的外露征象，所以通过望诊可辨虚实，尤其重在察目。《灵枢·大惑论》曰：“目者，心之使也，心者，神之舍也。”又说：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”因此在临证中，须重视观察病人的目光神采，特别对危急重症的诊断有较大意义。望面色是望诊中较重要的部分，包括颜色和光泽两部分，面部的色泽反映了脏腑气血的盛衰。面色淡白无华，主气血两虚，可见于长期崩漏、子宫肌瘤所引起的月经量多等患者；面色萎黄，主脾虚、血虚，可见于闭经、月经量少等患者；面颊、眼眶或额部晦暗和黯斑常见于妇科肾虚证，晦暗或黯斑而无华之色，属肾之本色，肾主生殖，面色晦暗者多有生殖功能低下之痼疾，可考虑现代医学之内分泌失调所引起的妇科疾病；色斑的临床表现多为对称地发于面颊部、前额、口角四周等处，呈黄褐色但深浅不定，形态各异。晦暗或黯斑的程度与病情相关，症状重则晦暗或黯斑加深，病情好转则晦暗与黯斑渐消，多见于崩漏、闭经、不孕等病程长而缠绵难愈的患者。由此可知，望诊在妇科疾病的诊疗过程中占有重要地位，正如《灵枢·本脏篇》曰：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”。

其他三诊在这里就不一一细说了。总之，中医的诊法归纳为望、闻、问、切四诊。如果不好好利用中医四诊，我们就很难探求疾病的本质，也就无法明确治疗的理、法、方、药。因而四诊是客观、准确、系统、全面、突出重点去搜集临床资料的主要方法。在诊治疾病过程中，四诊应该缺一不可，否则就容易遗漏重要的症候信息，影响判断，这就要求我们必须“四诊合参”“四诊并用”，从而达到病证结合的目的。正如《外科大成》所载：“凡阅人之病，必先视其形色，而后于相参，诚识于始，以决其终，百无失矣。”

2 四诊与临床实践相结合

2.1理论知识与临床实践相脱轨中医学是一门以祖国传统医学基础理论与技能为基础，以研究和观察具有生命的人体为对象，与自然科学和人文社会科学相互渗透融合的综合性学科。而中医妇科学就是运用中医学的理论知识来研究女性的一门临床学科。这就要求学生既要有夯实的理论知识，还要有熟练的临床技能。然而，近几年各高等中医药院校主要采取的是中医基础课、专业课与临床实习三段分割的教学模式。这种模式虽然有利于组织规模教学，但不完全适合中医教育特点；虽然强调了“早临床、多临床、反复临床”，但都没有形成理论知识与临床实践相结合的教学模式。并且，现在中医院校的特点就是同时学习中医及西医知识。本来这对于中医院校学生的发展是极为有利的，但有的同学在学习时只重视西医的知识，忽略中医理论学习，更静不下心来研读经典，后果就是西医理论比较扎实，但对于中医传统的东西：如望、闻、问、切等最基本的理论知识都没有牢固掌握。理论源于实践，并在实践中得到检验与发展。但是连最基本的理论知识都没有牢固掌握，又何谈实践呢？因此，理论知识与临床实践相脱轨是现在很多中医院校的学生所面临的严重问题。

2.2四诊与临床实践相结合在许多高等中医院校中，无论病案式教学还是多媒体教学虽然使学生对于临床有了一定程度的真实感，但毕竟只是模拟，而且受课时数的限制，不能充分发挥。所以临床实习对于学生就是真刀真枪的演习，弥足珍贵。在实习带教中，学生自己对患者进行询问病史、体格检查等来初步诊断病情，然后结合课堂所学知识迅速分析思考，从而提高诊断与鉴别诊断的实践能力。其中，能否收集到真实、全面而重要的临床资料以便得出正确的判断，本质上是对其临床思维能力的考验，其实也是一种语言艺术的锻炼。此外，妇科的体格检查，由于部位隐秘，患者会有不适感，不可能做到人人动手或观摩，询问病史就显得尤为重要。如不孕症、痛经、闭经、盆腔炎、宫外孕等都可通过询问病史获得重要的诊断线索或初步诊断。如宫外孕病史，有的患者往往没有典型的停经史，就需要我们非常仔细的询问，任何一次异常的月经量少、周期略长、或经期延长、或淋漓不净都可能是异常月经的表现，需要行妊娠试验以验证判断。因此，临床实践对于学生更好地掌握理论知识尤为重要，而四诊则是从理论知识过渡到临床实践的桥梁。由此可见，四诊与临床实践是密不可分的。

2.3提高中医妇科临床实践技能的措施为更好地将四诊与临床实践技能相结合，笔者认为可以采取以下措施：

2.3.1夯实中医理论知识名中医们虽然学医途径不同，但无一例外地强调熟读经典的重要性，均认为经典是中医学发展的源头和基石，是中医学知识宝库的核心。在每位名医的成长历程中都刻有“熟读”、“反复背诵”、“下苦功夫钻研”中医经典的印迹。要加强中医基本功，就必须强化其对经典的掌握。所以我们指导学生在掌握《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》四大经典后，还需熟读妇科方向的经典书籍如《傅青主女科》、《医宗金鉴·妇人篇》、《妇人大全良方》等，对其重要的辨证、治则、方药做到牢记在心。中医药在临床中之所以有效就在于它有理论支持，没有理论基础的实践，只是有“形”而无“神”，这种依样画葫芦的实践对学生今后的临床工作毫无帮助。如何继承传统中医妇科的精华，结合现代医学理论，把中医妇科原有的优势与特色，继续发扬光大，这是我们为之奋斗的目标，而夯实中医理论知识则是为之奠定坚实的基础。加强临床素质教学并不是说完全抛弃传统死记硬背的教学方法，“书到用时方恨少”，没有牢固的中医基础理论与专业知识，临床实践中不能游刃有余地使用经典的方剂及相关理论，是无法成为高素质的中医人才的。

2.3.2采用PBL教学模式中医妇科学是一门实践性极强的临床学科，但通常学生临床见习的时间较短，动手机会较少，往往导致理论和实践的脱节。另一方面，由于妇科检查部位的特殊性与私密性，不可能在临床见习时进行技能培训，这就要求妇科教学通过增加视频或图片资料来弥补这一缺陷，而PBL（Problem Based Learning，PBL）教学模式就能很好地解决这一问题。作为近年来在国际上受到广泛重视的一种教学模式，PBL强调把学习设置于复杂的、有意义的问题情境中，通过让学习者合作解决真实性问题，来学习隐含于问题背后的科学知识，形成解决问题的技能，培养自主学习的能力。目前，国内医学生存在着医学基础理论与临床实践严重脱节的问题，这主要是由于现有阶段式的医学教育模式，未注意在讲授基础理论的同时导入临床意识、临床思维与实践案例，基础与临床之间缺乏贯通的桥梁；而学生也只是将考试过关作为学习目标；另外，基础与临床学习时间间隔较长也是一个不利因素。而PBL模式提供了一个很好的学习环境。在指导教师的引导下，学生激发了对学习的主动性和积极性，主动复习相关基础理论知识，查阅相关资料和最新文献，基础理论与临床实践被有机联系起来，学生也可积累初步的临床经验。PBL教学，对提高学生的“创新思维的能力、查阅资料获取知识的能力、归纳总结的能力、逻辑推理的能力、主导学习的能力”大有裨益。

2.3.3开拓创新思维 提高综合能力在如今的知识经济时代中，学生除了要具备全面的专科基础知识和临床理论之外，较强的医学实践、自学和终身学习、沟通能力、创新精神也是必备的。兴趣是最好的导师，正如孔子曰：“知之者，不如好知者；好知者，不如乐知者。”在培养学生兴趣的基础上，调动学生的主动性、积极性，使其激发出创新性的能力，个性得以发展。培养兴趣只是开拓创新思维的手段之一。我们需要通过各种途径来积极调动学生的创新思维，提高学生的综合能力。

总之，中医四诊是中医治病求本的根本，脱离了中医四诊的中医不再是真正的中医，只有把中医四诊与临床实践结合运用在一起，学生才能更加全面、系统、真实地认知疾病，才能更准确地对症、对病下药，才能不断提升其中医诊治的能力，以便更好地为患者服务。

The Discussion About Combined the Four Examination of Traditional Chinese Medicine with Clinical Practice

Ham Fengjuan Fu Yiman Wu Xiaoke✫
（Obstetrics and Gynecology department First affiliated hospital of Heilongjiang University，haerbin，150040，China）

Traditional Chinese medicine gynaecology is a clinical discipline which has a strong practice，but students ofen have less time to practice in clinical.They have little chance to operate it so that the theory is not releated to the practice.Chinese clinical practice is important for the understanding of the theory.Therefore，I will discuss how to combine traditional Chinese medicine clinical practice with the four examinations organically.

Gynecology of traditional Chinese medicine；The four examinations；Clinical practice

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.04.082

：1672-2779（2014）-04-0127-03

苏 玲 本文校对：王秀霞

2013-11-03）

黑龙江中医药大学教育教学研究基金项目

*通讯作者