宫洪涛教授从脏腑论治失眠经验

王文静 宫洪涛

宫洪涛教授从脏腑论治失眠经验

王文静1宫洪涛2*

（1河南中医学院，郑州450000；2河南中医学院第一附属医院，郑州450008）

失眠；脏腑论治；临床经验

失眠是临床常见病症之一，虽不属于危重疾病，但常影响人们正常工作、生活、学习和健康，且可诱发心脑血管疾病，尤其是顽固性失眠，给患者带来极大的痛苦。历代医家对本病病因病机有多种见解，如钱彦方［1［2］认为本病病在命门，病机为精血不足，阴阳不交，以六味地黄汤为主加减治疗。而导师宫洪涛坐诊期间，来诊失眠患者颇多，在长期的理论指导和临床实际治疗中，导师认为失眠之因当总以脏腑论治，分论之主要责于胆（胆寒），胃（伤食、胃阴亏虚），肾（肾阴虚、肾阳虚），肝（气郁、瘀血），脾（思虑过度伤脾）等方面，分别采用温降胆寒，滋补胃阴，益肾清心，益气温阳，破血行气，调畅情志、补益心脾等法治疗。分论如下。

1 从胆寒论治

《华氏中藏经》云：胆热则多眠，胆冷则无眠。胆冷即胆寒，胆寒者，胆气虚寒。非阳气不足而生内寒之意，而是胆之正常生理功能受损，胆失温和、生发之候，称胆寒。《圣济总录》卷四十二：“胆虚不得眠者，胆为中正之官，是少阳其经也。若其经不足，复受风邪则胆寒，故虚烦而寝卧不安也。”“胆热多睡者，胆府清静，决断所自出。今肝胆俱实，荣卫痞塞，则清净者浊而扰，故精神昏馈，常欲寝卧也。”此种失眠者，临床多表现为虚烦不寐，舌淡，脉象虚浮或弦细。宫洪涛教授在临床多采用温降法，于酸枣仁汤加减治疗。方中酸枣仁四钱，川芎三钱，知母二钱，炙甘草三钱，茯苓三钱。诸药配伍总以升肝经以降胆经之法。人身阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。阳入于阴者，相火下降也。相火下行，须得胆经右降，胆经不降，多由于热。此病之胆经不降，则由于胆经之寒。肝胆升降，互为其根。胆经降则肝经升，肝经升则胆经降。肝阳弱而升气不足，胆经遂寒而不降。遂用川芎温补肝阳以助上升，以培胆经下降之根源。酸枣仁补胆经相火，以助胆经下降之气。胆经不降，则生虚烦，烦者热也。知母以清虚热，使胆经易于下降。胆经不降，相火外泄，土气必湿。土湿则胆经更无降路，茯苓去土湿以通胆经降路。甘草培中气之旋转以降胆经。酸枣仁川芎，皆温补木气之热之药，知母则引木气之热下行之药。

2 从胃论治

《素问·逆调论》曰：“不得卧而息有音者，是阳明之逆也，足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也。阳明者胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。《内经》曰：胃不和则卧不安。”多由于伤食，气机逆乱，治可以理气、涌吐或泻下之法。另者，临床中胃阴亏虚者亦不少见，阴亏则火旺，心神浮越不得藏于阴而不寐。治疗当平补温化兼运中焦，用药选凉润之品以滋胃阴，如麦冬、北沙参、生白芍、石斛等品，另可加酸枣仁、合欢皮、夜交藤、远志之属安神。同时以山药、扁豆之品健运中焦。脾胃为后天之本，气血生化之源，故治疗时又当顾护胃气，切忌苦寒，苦寒之品易伤脾胃。忌用燥药，如陈皮、木香之类，以防更伤胃阴。

3 从肾论治

失眠责于肾者，当细分肾阴、肾阳之分。其一，肾中水火两亏，多以阴亏为主者，阴虚不能纳阳。由于心主神明，神安则可眠。肾阴亏虚，阴衰于下，不能上奉心神，水火不济，心火独亢于上，不能下交于肾。火盛神动，阴阳不交而神志不宁则失眠。治当益肾，同时少佐清心之品，方选六味地黄丸加减。熟地黄、山萸肉、山药滋补肾阴，填精益髓；泽泻、茯苓、丹皮健脾渗湿，清泻相火，外加黄连清心，肉桂引火归原。其二，肾阳虚者，肾中阳气上冲，非阳气亢盛，此为虚火致之。肾中阳气不足，虚阳浮越，不能潜于阴而致失眠。治疗时当温补肾阳，同时辅以益气之品。药选肉桂、山萸肉、淫羊藿、炮姜等品温阳，黄芪、浮小麦等补气敛阳。

4 从肝论治

失眠责于肝者，多由气郁、血瘀等导致。此类多属顽固性失眠迁延日久，邪气由气传血，由经入络，气郁导致血瘀，血瘀加重气郁，交互为因，往往病程较久。因瘀阻脉络，瘀血不去，新血不生，心脉失养，阳不入阴，神无所依而不寐。治疗时应选三棱、莪术、桃仁、红花之辈以破除瘀血，因气为血之帅，气行则血行，故当同时佐以香附、延胡索等理气之品使气行则血行。方选膈下逐瘀汤加减。另因此型病程较长，治疗时需用消磨之法，丸剂为主，不可峻剂猛攻。

6 从脾论治

《类证治裁·不寐》说：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”。《景岳全书·不寐》云：“劳倦、思虑太过者，必至血液耗亡，神魂无主，所以不眠。”思虑致心脾两虚，心神失养，神不安舍而失眠。治疗此型，轻者可不用药，仅调畅情致可矣；重者当同时补益心脾，养血安神，用归脾汤加减治疗。方中人参、白术、甘草益气健脾，当归、黄芪补益气血，远志、枣仁安神，同时可少加木香理气醒脾。

典型病例：郭某，男，64岁，2012年8月初诊。患者近2年来入睡困难，睡眠时好时坏。平素自服艾司唑仑片帮助睡眠，效不佳。来时症见：入睡困难，好时可睡3～4小时，差时彻夜不眠，伴有记忆力下降，疲乏，头晕，自汗盗汗，腰膝酸软。舌淡胖略青紫，苔白，脉细无力。纳可，小便可，大便秘，3～4日／次。

导师宫洪涛据患者舌脉，结合临床症状，认为此属肾阳亏虚，浮越不潜而致失眠，故治疗应以温阳为主。患者自汗盗汗，此属气虚失摄，当辅以补气之品敛汗。观患者舌质略显青紫，当是内有瘀血或血行不畅所致，应少佐活血之品。药用：黄芪30g，浮小麦30g，炮姜15g，山萸肉15g，淫羊藿20g，丹参12g，百合12g，甘草9g。7剂，日1剂，分2次服。一周后复诊，患者素上述症状均有缓解，每晚可睡5小时左右。遂以上方加减继续治疗，1月后停药。随访2月，病情稳定。

［1］钱彦方.顽固性失眠辨治体会［J］.中医杂志，1998，39（11）：658.

［2］张荣英.从命门论治顽固性失眠100例［J］.中医杂志，1995，36（6）：333.

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.04.016

：1672-2779（2014）-04-0031-02

张文娟 本文校对： 宫洪涛

2013-11-11）

*通讯作者