痔上黏膜环切术治疗痔疮256例临床分析

邵海洋

(绍兴市柯桥区中医医院，浙江 绍兴 312030)

·基础与临床研究·

痔上黏膜环切术治疗痔疮256例临床分析

邵海洋

(绍兴市柯桥区中医医院，浙江 绍兴 312030)

目的：探讨痔上黏膜环切术治疗痔疮的临床应用及经验。方法回顾性分析2010年1月至2013年12月采用痔上黏膜环切术治疗的痔疮患者256例临床资料，总结手术体会及并发症的防治。结果256例患者均顺利完成手术，术后需要外科处理的出血患者18例，留置尿管22例，应用镇痛药物33例，无出血性休克及重度感染等严重并发症，随访6～42月，肛门狭窄2例。结论痔上黏膜环切术是治疗痔疮的有效术式，操作简便，掌握手术技巧可有效减少并发症，提高疗效。

痔上黏膜环切术；手术；并发症

Abstract：[Objective] To investigate clinical experience of hemorrhoids treated by Hemorrhoids on mucosal resection. [Method] Retrospective clinical data of 256 cases of hemorrhoids treated with Hemorrhoids on mucosal resection were collected to sum up surgery experience and prevention of complications.[Result] All cases got successful surgery. 18 cases treated with surery hemostasis because of bleeding postopreation. 22 cases needed indwelling catheter. 33 cases were given analgesic drugs. 12 cases appeared anal stenosis and 12 cases relapsed. [Conclusion] Hemorrhoids on mucosal resection has better efficacy for hemorrhoids. Simple operation, master surgical skills can reduce complications and improve efficacy.

Keywords：hemorrhoids on mucosal resection;opreation; complications

痔疮是临床最常见的疾病之一，随着工作节奏的加快，以及社会压力增加、生活习惯改变等，其发病率逐年上升，严重影响患者的生活及工作，手术是目前痔疮最有效的治疗方法。2010年1月至2013年12月，我院采用痔上黏膜环切术治疗痔疮256例，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组256例，男182例，女74例，年龄23～72岁，平均45.3岁。其中内痔42例，混合痔133例，环形痔81例，伴直肠黏膜肛管脱垂者67例，有本疾病手术史者28例, 3～4度的痔疮疾病240例。病史3月～12年，平均4.2年。

1.2 术前准备

所有患者均于门诊行术前准备，完善常规检查，口服肠道抗生素及无渣饮食3天，手术前晚清洁灌肠，术前半小时静脉点滴抗生素一次。

1.3 手术方法

腰麻，俯卧位，常规消毒铺巾，扩肛器扩张肛门，肛门镜了解肛管及直肠下段情况，置入环形扩肛器，去除内栓，于齿线上4cm处肠黏膜下用2-0肠线贯穿环状内痔区做一环状荷包缝合，将吻合器伸入至荷包线上，收紧荷包线并从吻合器侧孔引出，牵拉荷包缝线，旋紧吻合器至安全刻度，打开保险装置激发并保持吻合器关闭状态20秒，旋松吻合器360度，取出吻合器，观察吻合口，明显出血点用2-0肠线8字缝扎，检查无活动性出血后取出环状扩张器。合并外痔者，提起皮肤，电刀切除至齿状线上0.5cm，一般扩肛到6cm，术毕。

2 结果

256例患者均顺利完成手术，平均住院日6.6天，术后48小时需要外科处理的出血患者18例，其中12例局部压迫止血，6例手术缝合止血；因急性尿潴留给予留置尿管22例；应用镇痛药物33例。无出血性休克及重度感染等严重并发症，2例术前贫血患者输血治疗。随访6～42月，平均26月，肛门轻度狭窄2例。

3 讨论

近年来，痔病患者日益增多。30～50岁中年人是高危、高发人群，究其原因，环境的影响是重要因素，主要为生活及工作压力大； 其次，不良的生活习惯也是诱发因素，饮食中辣椒、胡椒、芥末、酒等均可刺激肛门直肠黏膜，暴饮暴食可诱发或加重痔疮，另外排便时蹲便时间长短与痔的发病率有明显关系。痔疮主要表现为大便出血、痔块脱出、肛周疼痛、肛门瘙痒等，如果不及时治疗会引发肛周湿疹、肛窦炎、出血严重或长时间出血者并发缺铁性贫血等并发症，采取有效的治疗措施尤其重要[1]。

3.1 痔上黏膜切环除术的优势

痔疮治疗方法多种多样，主要有饮食疗法、药物治疗、红外线凝固法、注射疗法、液态冷冻法及手术切除等[2]，3～4度的痔疮疾病，手术治疗为主。传统的手术方式主要缺点是术后疼痛症状明显，肛周狭窄及较高的复发率，一些患者还有不同程度的肛门失禁现象发生。痔上黏膜切环除术是治疗痔疮的一项新颖技术，起源于20世纪70年代，近年逐渐推广开展，该手术痛苦小，出血少，恢复快，住院时间短，适用于3～4度的痔疮及伴有轻中度肛管皮肤及直肠黏膜脱垂的患者，痔上黏膜切除术与传统手术相比较最大的优势是，切除病灶同时显著降低了并发症的发生率。但近年临床上有滥用的趋势，严格掌握手术适应证，以及规范地操作是减少术后并发症的关键。手术通过切除直肠的壶腹部与肛管之间的环状直肠黏膜脱垂带来上提肛垫，与此同时阻断了黏膜下动静脉吻合的终末端，减少黏膜下的血流。这样可以恢复肛管直肠的正常局部解剖结构，进而改善了肛门的自制功能、降低肛管的内部压力，调节内外括约肌的活动，达到了有效控制痔疮的脱垂及出血的目的[3]。痔的治疗目的在于消除痔所带来的症状不是消除痔本身，因此没有指征的痔是不需要治疗的，出现症状后最理想的治疗方法是尽可能的保留肛垫组织，并使其重新复位和固定于原来的位置，尽可能的减少对肛管解剖和组织的损伤[4]。

3.2 痔上黏膜环切术应注意的问题

痔上黏膜环切术以下几点需要注意：(1)荷包缝合线应在齿状线以上3cm左右，同时应该保证吻合口距齿状线2.0cm左右，过低会出现出血和剧烈疼痛，过高则对肛垫产生牵拉作用不明显。(2)荷包应缝合在黏膜下层，过浅容易撕裂黏膜，过深则伤及肌层甚至引起肛管周围感染，对于女性患者，在缝合及关闭吻合器时应常规检查阴道，以免损伤阴道后壁，引起直肠阴道炎；另外荷包缝合针距不可太大，否则可使黏膜切除不全，致手术失败[5]。(3)牵引线牵拉要适度，对脱垂严重的可适当加力，以切除更多的黏膜。(4)常规检查吻合口，是否吻合满意，是否有出血，对于活动性出血必须立即缝扎止血。(5)手术当天禁食，可于次日开始进食半流质，便后坐浴。

3.3 痔上黏膜环切术的并发症及处理

3.3.1 出血 出血是痔上黏膜环切术后早期最常见的并发症，原因主要为：(1)吻合不够严密，吻合钉间距过宽，本组2例，局部压迫止血。(2) III、IV期痔患者黏膜下曲张静脉丰富，作荷包时极易形成黏膜下血肿，吻合后血肿仍然存在，排便摩擦易破裂出血。本组6例，均以局部压迫止血。(3)吻合器击发前尾端的调节螺杆未拧紧，导致钉合不牢固，钦钉不能起到压迫黏膜下血管的作用。本组2例，局部压迫止血。(4)做荷包缝合时缝合组织太浅导致吻合口较薄弱，吻合钉脚间组织少，压力不够易导致吻合口撕裂而发生大出血。本组6例，手术缝合止血,其中2例后期并发肛门狭窄。(5)吻合完成后没有仔细检查吻合口情况，出血点没有缝合。本组1例，局部压迫止血。(6)术前肠道准备不充分，造成过早排较硬大便，摩擦吻合口造成出血。本组1例，局部压迫止血。

3.3.2 肛门术后疼痛 肛门术后疼痛发生率较高,疼痛发生于术后2小时至5天，大多数发生于手术后6小时。本科采用肛周局部注射利多卡因加美兰，能有效控制术后疼痛。术后肛管不放置油纱条及排气管，亦能减少术后肛门胀痛及在术后取出时的继发损伤出血。理论上痔上黏膜切除吻合位于齿状线以上，一般不会出现明显疼痛，相对于传统痔手术疼痛较少[6]。对术后疼痛分析其原因有如下几点:(1)吻合口过低，累及齿状线(1例)。(2)吻合过深，部分肛门内括约肌被切割(1例)。(3)扩肛过度，部分肛门内括约肌撕裂或肛门皮肤的损伤(15例)。(4)合并外痔需要处理时对肛门的损伤(10例)。(5)吻合钉外露(1例)。(6)吻合口感染等(5例)。因此为了减少术后疼痛的发生，常规肛门周围注射利多卡因加美兰，吻合口尽可能在齿状线上2cm，吻合在黏膜下层，尽可能不带或少带肌层，扩肛时注意动作轻柔，不要过度扩肛，置入肛门镜及固定时不要损伤肛周皮肤;有吻合钉外露时必须取出，术后可以用肛泰栓塞肛,横柏洗液坐浴，保护肛门部黏膜，减少吻合口感染等均可以使得手术后疼痛减轻[7]。

3.3.3 尿潴留 痔上黏膜环切术术后尿潴留发常见，是手术后发生几率最高的并发症[8]。主要原因是手术后肛门会阴部疼痛，尿道括约肌不能充分松弛，腰麻对膀胱括约肌功能的影响，部分患者不习惯床上排尿以及恐惧心理等。减少尿潴留需要从术前、术中、术后几方面预防，对于术前患有男性前列腺良性增生的患者给予口服坦洛新等药物治疗后再行手术，术前训练患者在床上排尿，术前12小时限制水摄入，术前排尿，手术操作尽可能仔细、轻柔，减少术后疼痛的发生，减少使用或不用镇痛泵，特别是硬膜外镇痛最好不要使用，术后鼓励患者排尿，术后6小时后可以考虑让患者到厕所排尿。

总之，痔上黏膜环切术操作简便，疗效确切，只要术前、术中、术后注意细节，可以显著降低并发症，值得推广。

[1] Thomson WHF.The nature of hemorrhoids [J].Br Jsurg,1975,62(7):542.

[2]Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoids prolapse with acircular suturing device:a new procedure.Proceeding of the sixth world congress of endoscopic surgery [J].Rome Italy,1998,778-784.

[3]王丹.PPH手术并发症及防治措施[J].结直肠肛门外科,2006,12(6):378-379.

[4]刘民生,郑凯,徐民，等.吻合器痔上熟膜环切术并发症的预防及处理[J].临床医学,2006,26(6):16-17.

[5]吴孟超,吴在德.黄家驯外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:479.

[6]黄冬葵,黄全.吻合器痔上黏膜环切术治疗重度痔病35例临床体会[J].中国当代医药,2011,18(20):122-124.

[7]任东林,罗湛滨,赵杰，等.吻合器痔上黏膜环切钉合术1000例临床总结[J]，中国中西医结合外科杂志,2005,11(3):231-236.

[8]姚礼庆,钟芸诗,许剑民，等.吻合器痔上黏膜钉合术后直肠狭窄[J].中华外科杂志,2006,44(13):897-899.

Clinical Study of 256 hemorrhoids cases treated with Hemorrhoids on mucosal resection

SHAO Haiyang

(Shaoxing Keqiao Hospital of Traditional Chinese Medicine, Zhejiang 312000,China)

R657.1+8

B

1672-0024(2014)06-0059-03

邵海洋(1971-)， 男，浙江绍兴人，本科，主治医师。研究方向：肛肠外科