与商保公司合作开展医疗管理的实践与思考

左良斌

（孝感市医疗保险局 孝感 432100）

湖北省孝感市于2011年在全市范围开展“大病保险”试点工作。经市政府同意，通过招标，选择中国人保健康孝感分公司（以下简称“商保公司”）作为“大病保险”的合作经办方。在3年多的时间里，双方的合作取得良好效果，但也遇到一些亟待改进的问题。

1 主要做法

1.1 建立机构，组建队伍。为加强医疗管理和费用审核合作，方便双方沟通，市本级和所辖7县（市区）医保机构都与商保公司成立了“大病保险”联合管理办公室。2011年后的两年间，联合办公室共向社会公开招聘工作人员53名，实际上是商保公司的招聘人员。其中，医学硕士1名，医学本科29名，各专业学医人员23名。这些工作人员除少数负责综合与财务工作外，其余全部进入到医保局医疗管理和医疗费用审核环节，由医保机构赋予商保工作人员医院查房等权限，全程参与医疗管理和费用审核工作，并承担医保局与商保公司的协调、联络及情况反馈责任。

1.2 分片把关，责任到人。商保公司进入医疗管理和费用审核环节后，结合患者住院及各医院费用支出情况，确定了分片把关、责任到人的医疗管理原则。商保公司向重点医院派出驻院代表，并将住院患者和费用支出较少的其他医院分片划块，分派人员跟踪管理。以市本级为例，商保公司将招聘的16名工作人员，除2人负责综合及财务工作外，2人长期派驻孝感最大的三级医院市中心医院，1人派驻孝感第一人民医院，2人常驻市妇幼保健院，2人常驻慢性病定点购药药店，5人负责其他医院管理巡查和费用审核工作。同时，根据孝感转武汉治疗病人较多的实际，向武汉派驻了2名工作人员，负责孝感辖区内转武汉患者的查房验证、政策咨询及相关服务工作。商保公司在人员调配使用上遵循市场机制，根据驻院代表的年度表现评分，并通过全员换岗或部分换岗，优化人员与工作岗位的匹配度，调动工作人员的积极性。

1.3 全程监控，精细管理。为确保驻院代表监管到位，商保公司从两个方面加强管理。一是月分析。每个驻院代表每月都要将自己所管医院的情况进行数据分析，提出问题和解决问题的建议。如发现问题或者管理中的某种倾向，及时向医保局相关科室反馈。二是月总结。驻院代表每月3日前要在做好分析的基础上，对上月工作作出书面总结，并上交联合办公室。再由办公室综合和拟出下月工作计划，并呈报医保局和商保公司双方领导。驻院代表每天在医院上班，根据医保局赋予的权限，住院患者出院结算前必须获得驻院代表认可并签字盖章。对每位参保住院患者实施入院前的验证检查、住院过程中的病案与费用审核和出院时的费用把关，提供全程服务管理。如果发现问题，患者出院时的费用就无法进入医保即时结算程序。其费用将进入召回程序，待问题解决后，方能回到医院结算。否则，费用将由患者全额自付或者由违规医生承担。同时，驻院代表还为该患者和医生建立违规档案，违规患者和医生成为医保的重点监控对象。以后无论该患者在哪里住院，医保都将其作为重点监控对象，对其费用实施严格稽查。驻院代表制度的实施，保证了医保机构和商保公司对参保住院患者住院过程的全程监控，规范了医患双方行为，增强了医疗成本的可控性。

1.4 温馨服务，树立医保形象。近几年来，市医保经办系统着力为患者营造和谐的就医环境，树立医保文明服务、温馨服务的良好形象，并要求商保公司的驻院代表也要确立这种服务理念。一是推出“温馨服务提示”。参保患者只要入院，商保公司驻院代表在开展验证检查时，就会给患者送上一张“温馨提示卡”，给予患者问候，并提醒住院患者注意事项。特别是告诉患者在住院期间使用目录外药品时，医生必须征得患者本人或者家属的签字认可，以维护患者自身权益。二是开展医保政策咨询。驻院代表在患者住院期间经常深入病房，给患者答疑解难。有时将出台的新政策直接送到患者床前，让患者及时了解新政策，放心接受医院诊疗。三是推出上门送药服务。对于因病卧床的慢性病患者，商保公司工作人员开展上门送药服务。同时根据患者病情，组织医生为患者量身制定治疗和用药方案。商保公司的服务得到参保人员的赞誉，为医保树立了良好形象。

2 主要成效

2.1 医保管理力量得到增强，管理效率进一步提高。商保公司工作人员进驻定点医院、药店，充实了医管、审核等岗位力量，解决了医保经办人员和管理力量不足的问题，给医保工作带来了两个方面的明显变化：一是医保服务效率明显加快，群众对医保工作的满意度提升；二是疑难案件审核稽查、外伤案件核查、转外就医审核及跟踪管理明显加强，查处的骗保案件明显增加。据统计，截至2013年底，全市商保公司人员参与查处的10万元以上的外地大额假发票及成套假病案案件达43起、交通事故冒充普通意外伤害的案件达82起。

2.2 医疗管理工作得到加强，医疗行为进一步规范。商保公司通过全程跟踪监督、巡查患者的就医或购药情况，审核医疗档案、临床处方和定点医疗机构处置过程，有效防止了医疗机构开大处方、患者“挂床”“冒名顶替”或搭车开药购药等现象，规范了“两定”机构的服务行为。截至2013年底，全市商保公司工作人员累计查房193711次，发现挂床住院2473起、冒名顶替住院1620起。通过实施发现一起查处一起的高压态势，逐步堵塞了违规通道，规范了医患诊疗与就医行为。

2.3 费用审核工作得到加强，医疗成本控制得以实施。市医保经办机构在与商保公司的合作中，向合作方放开医疗费用的审核权限，其意图之一就是要检验自身的政策执行情况，防止工作人员在费用审核中营私舞弊，杜绝报“人情账”的不规范行为，加强医保基金支出的成本控制。在未推出医疗费用医院前台结算前，允许商保公司人员复审基本医保住院患者费用；在推出医疗费用医院前台即时结算后，市医保经办机构把住院患者费用是否能够进入即时结算程序的最后一道防线交给商保公司驻院代表，不仅要让商保公司公平合理地支付大病患者的医疗费用，而且通过实施商保公司的成本控制，让每一笔基金用在刀刃上，为真正需要的患者解决更多更大的困难。2013年，孝感住院患者人次较2011年增加23447人次，但统筹基金的支出却始终保持在3.8亿元左右。统筹基金支出的上涨幅度一直控制在7.6%左右。

3 主要问题与对策建议

3.1 主要问题

3.1.1 合作的默契度不高。尽管在成立联合办公室时双方约定以医保经办机构为主导，但在实施过程中却分成了两套班子。在联合办公室设立之初，双方还有一个联席会议，对医疗管理的情况进行沟通。但随着时间的推移，联席会议成为摆设。商保公司驻院代表反馈的情况难以得到及时处理，医保经办机构的任务与指示也难以得到落实。

3.1.2 医疗监管政策难落实。商保公司的驻院代表由于协调沟通经验不足，导致监管政策难以落实。如住院患者出院带药超过规定剂量，尽管驻院代表已经发现，但在与医生的沟通中缺乏技巧与力度，管理底气不足，不仅未能说服医生，反而被医生所说服。类似这种明知违规却无法通过沟通落实政策的情况时有发生，导致医疗监管失去作用。

3.1.3 人员流动性大。由于商保公司在人员管理体制上完全按照市场规则进行，商保管理队伍极不稳定。一是人员内部调动。如在市本级工作的人员，经过一年多的训练，已经成为岗位的能手，但由于商保业务的扩张，公司便把他们调到县市承担新业务，虽然公司在这一岗位又配备了新的人员，但由于新的人员对岗位有一个熟悉的过程，导致管理难以到位。二是人员辞职。如在武汉开展异地就医管理的一名工作人员，经过一年多的锻炼，其服务能力有了很大提高，但本人却突然辞职，公司不得不临时调配人员到武汉顶替他的工作，导致医疗监管前紧后松，给了违规者可乘之机。

3.2 对策建议

3.2.1 明确双方职责，畅通沟通渠道。医保在与商保的合作中，双方职责在合作协议中是明晰的。医保经办机构在与商保公司的合作中应严格执行合同规定，避免随意性。商保的逐利特性决定了它要积极主动地参与医疗管理、加强成本控制，但其行为与医保发展的大目标涉及不多。从这一点来看，医保主导权的丧失，对实施医保整体管理战略及落实相关管理要求不利。因此在推进与商保的合作中，应坚持医保主导权，逐步将商保管理队伍纳入医保发展战略轨道上来。实践中应坚持联席会议制度，坚持商保人员工作实绩双向考核制度。通过联席会议沟通情况、协调工作，通过实施商保工作人员工作实绩考核，体现医保管理的主导权。

3.2.2 提高管理能力，落实监管政策。商保工作人员大都是新入职的医学专业人员，医保对他们来说是一门新的学科。要让其成为一名真正的医保管理好手。一是要让其加强医保政策的学习，领会文件精神。二是要让其在管理中学会与人特别是患者、医生打交道，增强沟通能力。要具备上述两个方面的能力，还必须经历一个学习、培训、体验的不断反复过程。针对当前商保工作人员的现状，有必要加强商保管理人员的培训，提高其管理水平和能力。目前医保系统的培训方式大多以会代训、集中学习政策、相互交流管理经验等。建议在人员培训上把重点放在开展现场管理教学上。组织有经验的管理人员编写现场管理实景教材，提高商保人员的管理能力，以保证医保各项监管政策的落实。

3.2.3 稳定管理队伍，确保监管实效。由于医保管理经验是靠工作人员长期的实践积累的，队伍不稳定会形成医疗管理缺口。特别是在商保公司采取分片把关措施的情况下，由于某一名管理者长期在某个岗位上工作，其他人员难以插手。为保证商保人员队伍的稳定性，建议商保公司改进用人机制。一是提高人员待遇。特别是要提高具有较强工作能力人员的工资待遇。二是要尽量避开分片管理的缺点。要做到适时轮岗，不让某个医院成为某个工作人员的独立王国。

[1]刘远宗.浅析我国商业医疗保险对社会医疗保险的补充作用[J].现代经济信息,2012(18):212.

[2]刘金峰.医院管理学——人力资源管理分册(2版)[M].北京:人民卫生出版社,2011.

[3]张敏,孙大明.100例医疗纠纷司法鉴定案例分析[J].医学与法学,2013(1):70-72.