基于医保标准化药品库的合理用药探索

傅全威 孟威宏 马 凝 史国兵

（1沈阳军区总医院 沈阳 110840;2沈阳市社会医疗保险管理局 沈阳 110032）

不合理用药是全球普遍存在的问题，但我国已成为世界上不合理用药情况较为严重的国家之一，尤其是抗菌药物滥用的现象非常严重。WHO的统计结果表明，中国约有50%的患者会使用抗菌药物，但事实上只有25%的患者真正需要使用。沈阳军区总医院以医保标准化药品库为平台的综合管理促进了合理用药水平的不断提高。

1 打造医保标准化药品库的背景分析

药品目录管理标准分为政策制定和贯彻执行两个层面。政策制定是统一的，但具体执行总是存在着或大或小的差异。这是因为不同医疗机构、同一医疗机构的不同科室、专业水平和实践经历有别的不同医师、药师，对药品管理规定的理解存在差异，特别是医务人员的知识更新普遍滞后，构成不合理用药的技术因素；我国现行医疗服务体制强调医师在诊断、治疗和用药方面的主导地位，忽视药师的责任、地位和参谋作用，实施药学监管的困难和障碍还很多，构成不合理用药的管理因素；药品生产和经营者使用各种商业促销手段，严重干扰着处方者的用药行为，一部分处方者的“利益天平”出现倾斜，而有效监督的缺失和“法不责众”，使得遏制“趋利现象”的效果大打折扣，构成不合理用药的利益因素。

本文针对医疗机构普遍存在的上述因素，基于沈阳军区总医院（以下简称医院）与沈阳医保的互动效应，研究医疗机构的医保药品标准化管理问题。

2 医院贯彻医保标准化的主要做法

2.1 坚持内涵发展理念，增强内生动力

医保药品标准化管理是医院内涵发展的必由之路。医院坚持从多方面营造内涵发展环境，走“医疗兴院”之路：加强文化建设，组织医务人员签署“廉洁行医”承诺书，举办反商业贿赂讲座，让“追求合理用药”成为医疗时尚和习惯；严格药品引进程序和标准，努力铲除劣药和暴利药的生存空间，4年不开新户，主渠道供应商由2007年的106家减少到现在的25家，药品品规由2007年的1815种减少到目前的1300种。

2.2 创新医疗服务模式，实施“五师”共同运作

实施医保药品标准化管理，提升合理用药水平，仅靠医师难以为继，医院于2009年在业内首先实施“五师服务临床”模式，即医师、护师、临床药师、心理咨询师、营养师共同查房，为患者提供全方位诊疗服务，改变了“医师独大，护师执行”的传统模式。其中，临床药师深入临床一线凸显“三大作用”：医师的药学参谋作用，患者的咨询顾问作用，合理用药的一线监管作用。

2.3 壮大临床药师队伍，发挥药学指导监护作用

医院抓住2012年被确定为国家首批“临床药师培训试点基地”的契机，加大培训力度，临床药师从6人增加到22人，加之所带博士、硕士研究生共计70人，成为目前国内规模最大的临床药师团队。每天对临床用药合理性进行监护，对不合理用药行为及时反馈、干预；每周参与院长查房，对科室合理用药情况进行现场点评，并在临床科室组织合理用药小课堂，普及药学知识；每月与临床科室主任一起分析合理用药形势。临床药师已成为临床一线贯彻医保药品标准化管理不可或缺的重要成员。

2.4 创新管理制度机制，选准标化管理的着力点

医院将着力点放在持续实施“处方点评”、指标评价及评价结果公示等机制创新上。“处方点评”有效控制“阳性不合理用药”和“中性不合理用药”，临床药师每月重点检查总费用高、超支金额高、药品比例高的病历；定期进行信息公示，设定了科室药费比例、单床单日药费、药品用量医师排名等与医保药品标准化管理相对应的评价指标，通过质量分析会、院周会、《医保月报》、《质量季报》、医保网站等形式，定期公示“晾晒”；持续开展“医疗质量达标活动”，实现“层层有目标、人人有指标、完成有时限”。有效的激励约束机制成为医保药品标准化管理的动力。

2.5 强化制度落实，使合理用药工作常态化

医院出台“供应商绿色供应承诺制度”，实施信息化监管，严控厂商的“临床促销行为”，开发了《临床用药动态监测》等程序模块，对消耗总量和使用方向异常的药品进行重点监督；出台《医保医师管理办法》，将合理用药作为医师考核一项重点内容，对每位医师的药费比例、单床药费等指标进行单项排名，定期公示，发挥了助推医保药品标准化管理的动力作用。

3 主要成效

3.1 合理用药指标持续改进

3.1.1 住院患者药占比持续下降。全院住院患者的“药费占总医疗费比”从5年前的43%-45%降至2013年的29%。其中，医保患者药占比逐年下降，2011年39%、2012年36%、2013年33%，明显低于本地同级别医院平均45%的比例。

3.1.2 住院患者次均药费逐年下降。在全国医疗费用不断上涨以及本院重症患者比例持续居高的形势下，本院住院医保患者次均药费逐年下降，2011年8300元、2012年7696元、2013年7541元。低于本地同级别医院。

3.1.3 抗菌药物合理应用水平地区领先。（1）抗菌药物占总药费比2013年下降为11%，其中市医保患者10%，当地同级别医院平均值为18%；（2）医保住院患者次均抗菌药费较低，2013年为767元,当地同级别医院平均值为994元；（3）医保住院使用抗菌药患者次均抗菌药费较低，2013年为2055元,当地同级别医院平均值为2450元；（4）医保患者抗菌药物使用率较低，2013年为37%，当地同级别医院平均值为41%；（5）全院抗菌药物使用强度下降到36.8DDD，达到国家标准（≤40 DDD）；（6）全院一类切口手术预防性抗菌药物使用比例从72.7%下降到41%；7种一类切口手术预防使用抗菌药物比例均有所下降，其中5类手术达到国家标准；（7）使用限制和特殊使用级抗菌药物的微生物样本送检率达到国家标准，其中前者从41.4%提高到51.1%，后者从53.4%提高到83.8%，均高于总部要求。

3.2 医院与医保互动实现双赢

2011年国家人社部在沈阳试点“医疗保险药品分类与代码标准”工作，医院积极与市医保局配合，参与并首家成功启动数据库，成为辽沈地区医保药品标准化管理的一面旗帜。医院和沈阳市医保局共建医保标准化药品库的经验被人社部在全国推广，发挥了以点带面的示范效应，取得医疗与医保双赢效果。

3.2.1 医保患者药占比普遍下降。全市医保患者药占比逐年下降：2011年45%、2012年44%、2013年42%；全市医保患者次均药费逐年下降：2011年4055元、2012年3922元、2013年3809元；全市医保患者次均住院费用增长控制在0-2%之间，有效控制了医保统筹基金的不合理增长。

3.2.2 医院医疗质量指标持续改进。（1）医院感染现患率下降：由4.3%下降到3.0%，优于国内平均水平（3.21%）。（2）平均住院日缩短：从12.5天下降到11.7天。（3）医疗纠纷明显减少：2013年发生医疗纠纷投诉31起，其中有责任赔偿纠纷5起，纠纷发生率（纠纷例数/出院人次）从0.68‰（34例/5.08万）下降到0.49‰（31例/6.32万），远低于本地区同级别医院。

3.2.3 医院部分单病种费用控制实效突出。（1）重点科室病种：心脑血管疾病诊治患者数量最多、病情最重，但由于采取严格控费措施和用药监管，此类病种费用低于其他医院。如急性心梗介入治疗，2013年次均费用为50688元，仅排第7位；平均住院日7天，本地区最短；心内科全科药占比仅为12%，本地区最低。（2）普通科室病种：消化系统恶性肿瘤手术治疗：2013年费用为51137元，仅排第6位；腹腔镜胆囊切除术，2013年人均费用为19752元，仅排第5位，药占比为24.6%。

3.3 医院影响力显著提升

2013年全军抗菌药物检查取得突出成绩，总部首长给予点名表扬；2012年全军等级医院评审中，医院合理用药工作受到专家组高度评价；2011年医院被评为“全国医院医保管理先进单位”“全国医院药事管理优秀奖”。

4 启示与思考

4.1 推进“三医联动、三改并举”

建立医保标准化药品信息库，对定点医疗机构合理用药具有积极的促进作用。但是，医院的合理用药不是一个孤立的环节，与药品生产、流通环节密不可分。其中，流通环节的问题最严重，商业贿赂、药价虚高、违规促销、暴利药和劣质药等问题都发生在这个环节，并直接影响医疗的合理用药和医保基金的保障绩效。因此，加强对药品生产、药品流通、药品使用和医疗、医药、医保的整体性、系统性、协同性治理，才是治本之计。

4.2 尽早解决临床药师编制和管理问题

目前绝大部分医院的临床药学服务有名无实。究其原因，一是临床药师编制不足或根本没有编制；二是临床药师的地位、作用和制度规范不健全，临床用药仍是医师一言堂，缺少药师的监管和参谋作用。亟待从编制、政策和管理制度上尽早解决。

4.3 进一步完善信息化的支撑功能

单病种的人均费用、药占比、抗菌素使用强度、人均药费；医院内各科室的合理用药情况、每个医师以及责任药师的工作情况等多项指标都可通过专门的信息化软件管理起来。同类医院之间通过信息化管理的可比性也相对较强。通过“医保标准化药品库”和医保单病种管理，还可以准确统计本地区各医院间单病种的费用情况、合理用药情况，对这些数据进行信息化监管、定期统计分析与公示，可以起到舆论引导和激励约束作用。

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