家庭医生服务模式的制度特征及效率评估——基于上海长宁区的实践

江 萍

（上海市长宁区卫生局 上海 200050）

家庭医生制度是在全科团队服务模式基础上逐步演化而来的。相对于全科团队服务模式，家庭医生制度更加突出了家庭医生和服务对象之间基于双向选择基础上形成的长期稳定的签约服务关系，这种长期稳定的签约服务关系有助于塑造医患之间的信任和依存性。长宁区实施家庭医生制度的长远目标是使家庭医生成为居民的健康守护人、医疗费用管理人与卫生资源调配人，在保障居民健康的同时，为居民合理控制医疗成本；近期目标是在家庭医生和签约对象之间建立长期、稳定的医患关系，实现社区首诊、定点就诊、分级诊疗、逐级转诊、防治结合。

1 家庭医生制度的实践

长宁区大致经历了三个阶段：

第一阶段：机构签约阶段。2008年，选择周桥社区卫生服务中心为试点，迈出了探索家庭医生制度的第一步；2009年，家庭医生制度纳入区卫生局重点工作，全区推行。

第二阶段：家庭医生签约阶段。2010年，家庭医生制度在全区扩大试点，每个家庭医生签约50户，居委覆盖率达50%以上。2011年，“家庭医生制全覆盖”被列为区政府实事项目，家庭医生居委覆盖率100%。2012年，家庭医生制度从目标、模式、内涵与机制等方面进一步探索深化。这一阶段，家庭医生逐渐成为签约服务的主体。

第三阶段：契约阶段。2013年，以“全科医生执业方式与服务模式改革”试点的“6+X”推进思路为引领，以“家庭医生签约服务与医保支付方式改革”试点为抓手，进一步深入探索。家庭医生与居民之间逐步发展为成熟的契约关系，明确双方的权利与义务。

政府在实践中发挥着主导作用。

（1）建立和强化政府主导、部门合作、社区参与的组织管理工作机制。社区卫生服务中心和站的建设连续数年列为区政府实事工程，投入专项经费健全社区卫生服务网络，为家庭医生提供更适宜、更有效率的服务；政府多个部门关注的群体，如老年人、退休女职工、家庭困难党员、残疾人等，是家庭医生服务的重点覆盖对象，多部门合作，为家庭医生服务提供了政策支持和经费补充；区政府整合社区资源，形成高效的社区卫生服务组织体系。社区卫生服务机构建设由街镇领导、统筹管理，社区卫生服务中心主任参与街镇健康卫生相关事务的协调与管理，家庭医生与责任区居委会干部对接，通过加强社区卫生服务机构与街道、居委会的沟通协作，有效地推动家庭医生制度的探索。

（2）以“四医联动”为切入点，探索实现家庭医生制度。区政府统筹卫生、民政、医保、财政等部门以及社会组织资源，建起面向贫困人群的“基本医疗保险+基本医疗服务+政府医疗救助+社会组织医疗帮扶”的“四医联动”基本医疗保障制度（以下简称“四医联动”），保障社区贫困人群的基本医疗卫生服务。“四医联动”对象在定点社区卫生服务中心就诊、区属二级医疗机构定向转诊，其医保自负部分可分别减免95%、90%。家庭医生优先与“四医联动”对象签约，向“四医联动”对象提供防治结合的健康管理服务，并引导其在家庭医生处首诊和定向转诊，在“四医联动”对象中做到了社区首诊率100%、定向转诊率100%，初步实现了定点医疗、社区首诊、梯度就诊的政策突破。在此基础上，尝试放大“四医联动”的政策效应，家庭医生服务逐步向疾病人群、亚健康人群、健康人群拓展，着力引导签约对象定点医疗、社区首诊、分级诊疗和双向转诊。

（3）创新家庭医生服务模式。首先，尝试以家庭医生名字命名工作室，明确工作室设置标准、管理制度、工作制度与工作流程，为今后家庭医生自由执业、居民自由选择家庭医生打下带有竞争性质的基础。其次，纵向整合区域资源，探索分级诊疗、逐级转诊新模式。目前，长宁区正在实行的分级诊疗模式有三种：一是凸显功能定位与逐级转诊的由仁济医院（三级医疗机构）、区内二级医疗机构及社区卫生服务中心组成的“3-2-1”协同服务模式；二是强调纵向医疗资源整合与全面技术合作的社区卫生服务中心与华东医院的分级诊疗模式；三是实现“全科-全科”转诊的社区卫生服务中心与中山医院的双向转诊模式。逐步建立以家庭医生为核心的有序诊疗机制。再次，依托集约化运作与远程技术支持，完善临床诊疗协同服务模式。长宁区以集约化服务方式，将临床检验项目外包给上海兰卫临床检验公司；联合上海交通大学医学院、第九人民医院、第六人民医院，建设了覆盖全区医疗机构的远程心电诊断中心、创面修复专科远程医疗中心、远程超声诊断中心，并在区中心医院建立远程放射诊断中心，远程诊疗覆盖全区社区卫生服务全部常规诊断项目，为家庭医生诊疗工作提供技术支持。

以“服务优先”为原则，强化信息化技术支持。长宁区面向家庭医生团队，建设家庭医生服务平台，优化操作流程；面向管理层，建设家庭医生管理平台，支撑家庭医生绩效评估；面向签约对象，建设医健通平台，便于签约对象开展健康自我管理。同时，基于全区职业人群和家庭医生对手机的普遍应用，探索“指尖上的家庭医生”——家庭医生移动工作站（APP客户端）。

2 家庭医生签约服务模式的制度特征

家庭医生签约服务模式的运行，关键依赖于两个基本要素：一是居民有激励接受该服务模式；二是家庭医生有能力、有动力提供有价值的服务。

2.1 针对签约居民设计优惠政策

一是制定16项签约服务包，明确向签约对象提供以基本医疗和健康管理为主的“防治结合”服务；二是明确签约对象享有的权益，包括药品保障、绿色转诊、适宜分诊、每年一次免费健康体检、中医“治未病”等服务。

2.2 针对家庭医生设计优惠政策

一是为引进、留住全科医生和规范化培养外地户籍全科医生，解决进编、落户问题，政府部门出资租借人才公寓，解决全科医生居住问题；政府部门举办应届全科毕业生招聘会，着力宣传优惠政策，吸引全科医生签约。二是在培养家庭医生方面，为在岗家庭医生提供免费培训健康管理师、心理咨询师和营养师的机会，通过全国考试后，即可获得国家颁发的证书；选派家庭医生到香港、台湾、英国进修学习。三是在激励家庭医生方面，除了签约服务费等物质激励之外，多方式进行精神激励，如评选优秀家庭医生、推选家庭医生成为人大代表、党代表、政协委员，提升其社会地位和政治地位。

2.3 医保支付方式改革助推家庭医生服务的激励约束机制

以家庭医生为单位，按每一家庭医生签约人群为计算基数，将约束性指标作为考核依据，根据考核结果拨付签约服务费；将指导性指标作为考评参考，观察本项目推行效果，近阶段暂不纳入拨款依据中。其中，约束性指标包括服务数量和服务质量两个方面。有效签约服务协议的对象需要符合的条件是：具有完善的健康档案，针对健康人群和亚健康人群，提供个性化健康评估与指导，在家庭医生处的首诊率不低于50%；针对疾病人群，在家庭医生处接受“防治一体化”服务，在所属社区卫生服务中心的家庭医生首诊率、定点就诊率、预约门诊率均不低于50%。关于服务质量考核内容及标准，制定了《长宁区家庭医生签约服务包》作为考核服务质量的技术性依据。对符合约束性指标的家庭医生，给予人均每月10元的签约服务费。

其中，签约对象中的城镇职工，由市医保局通过医保预付形式，以增加附加额度的方式，支付给社区卫生服务中心；签约对象中的居保对象，由市、区两级财政支付。在市医保局经费结算之前，由区社区卫生管理中心、区社区卫生服务中心各预付30%。半年度考核后，签约服务费拨付80%；经年度综合考核后，按比例结算。医保支付方式改革对于家庭医生制度的实施具有重要的激励作用。

2.4 建立经费投入多渠道保障机制

为了确保社区卫生经费和机构的正常运行，凸显公益性，长宁区基本形成了多渠道补偿机制。一是加大政府经费投入。2012年，区政府将其列为实事项目，匹配240万元用于项目推进；2013年，预防保健经费为每万常住人口75万元；近年来，每年投入1000余万元项目经费用于设备购置、人员培训、退休人员经费补贴等。二是实施医保预付制，通过预付包干，控制医疗费用的无序增长，降低医保资金风险。三是引导各部门充分利用社区卫生平台。区民政、老龄委、妇儿办、残联、计生委等多个部门将社区卫生服务网络作为政府为公众提供健康服务的平台，每年投入资金开展各类合作项目，为特殊群体提供全方位的社区卫生服务。

3 家庭医生签约服务模式的效率评价

长宁区家庭医生制度探索取得初步成效：签约46393户76769人，签约率达19.23%；57名试点家庭医生签约39039人，有效签约率达27.40%；签约对象的社区定点就诊率69.10%，家庭医生定点就诊率30.45%，家庭医生预约门诊履约率68.98%。家庭医生制度的效率特征主要体现在以下几个方面：

一是沉下来。首先吸引签约对象就医下沉，从二、三级医院就诊为主转变为在所属的社区卫生服务中心就诊为主。二是定得住。吸引就医下沉后，引导签约对象在自己签约的家庭医生处定点医疗。三是搞得好。在家庭医生处定点医疗后，经过“防治结合”服务，健康状况管理得好，健康人群、亚健康人群少得病，疾病人群病情得到较好控制，延缓并发症，促进康复。四是花得少。签约对象健康状况管理得好，看病少，医疗费用花得少，做“医疗费用管理人”。

4 政策建议

经过实践探索，长宁区家庭医生制度初步成型。下一步，仍然要在提升家庭医生的人力资源能力、激励动力以及服务价值上下功夫。为稳定和壮大队伍，建议国家和省市级层面应提高社区卫生服务中心专业技术人员中高级职称比例，在职称晋升方面进一步向全科医生倾斜。在绩效工资基础上，建议根据区域社会经济发展水平逐年有所增加。支付制度应支持社区卫生服务组织与二、三级医院形成便捷的转诊通道，如设立职能部门和专人负责，在上转、接诊、下转与信息化方面做好机制创新。

[1]葛敏.家庭医生制度的模式与机制创新[M].上海:上海书店出版社,2012.

[2]张平,吴文娟.通往公众健康之路：医疗卫生改革的长宁经验[M].上海:上海人民出版社,2007.

[3]赵德余,梁鸿.基本医疗卫生服务供给中的医患关系重构——社区卫生服务公众签约与就诊行为决策的影响因素分析[J].世界经济文汇,2007(4):7-18.

[4]张平，赵德余.中国特色特殊健康保障之路的探索——长宁社区卫生服务发展模式的演进历程与经验[M].上海:上海人民出版社,2011.