试论更加公平可持续的全民医保制度

文/王东进

党的十八届三中全会《决定》提出“建立更加公平可持续的社会保障制度”后，对初步建立起来的全民基本医疗保险制度（简称“全民医保制度”）如何完善健全、完善健全的主要内容是什么、完善健全的根本目标是什么等，引起了广泛关注、高度重视和热烈讨论。这的确是事关医保制度全局、方向、走势和目标的重大课题。通过深入研究，弄清楚搞透彻，对于凝聚共识，统一思想，增强建立更加公平可持续的全民医保制度的自觉性、主动性和创造性，坚定不移地按照《决定》描绘的路线图和时间表，使具有中国特色的全民医保制度臻于更加成熟、更加定型，藉以促进社会公平正义、增进人民福祉，具有重大意义。

鉴此，我想结合学习领会三中全会《决定》精神，以及在长期医保制度改革与建设实践中的思索与参悟，试论更加公平可持续的全民医保制度，和大家一起讨论，以期得到广大同仁和专家学者的批评指正。

一、全民医保制度建设的基本方向和总体目标

中国医疗保障制度改革的实践探索肇始于上世纪80年代。从90年代初期国务院决定在“两江”（江苏省的镇江市和江西省的九江市）试点算起，至今已整整20年了。期间，开展了城镇职工基本医保、新农合、城镇居民医保和城乡社会医疗救助，初步形成了“三横三纵”的基本格局，制度安排覆盖了全国城乡所有居民，实际参保人数逾13亿人，占全国总人口的95%以上，初步实现了国人千百年来病有所医的梦想，堪称史无前例、世界奇迹。

然而，取得的成果还只是初步的、阶段性的，无论是制度安排、体制机制，还是保障范围、保障水平、管理服务等都还存在缺陷和弊端，特别是不够公平、不可持续的问题还较为突出，需要完善与健全。但是，如何完善、健全？重点领域和关键环节是什么？制度建设的根本目标是什么？不少人对此并不清楚，权威机构也没有从理论与实践结合的高度作出定义和阐释，从上到下、业内业外并未形成共识。这就造成在制度建设的过程中，或者根据自己的理解和主观愿望，或者从所在部门、所处岗位的角度，提出举措或指导。常常是在技术层面、管理层面“动手术”；在异地就医（“漫游”）、“方便最大化”“扩大受益面”上支招数；在“保小病”与“保大病”之间双向“延伸”；在减少医保基金结存、提高医疗费用报销水平上“动脑筋”，甚至把不断提高医保报销水平作为当前和今后“医改的核心任务”，等等。一些举措，往往因迎合民粹主义情绪而受到追捧。由于未从体制改革、机制创新上下真功夫、动真格的，乍看起来轰轰烈烈，实则如隔靴搔痒、隔山打牛，既治不了标，更治不了本。有些举措反而使原本清晰规范的制度安排旁生枝节，又出“碎片”，“由简至繁”，不仅徒增管控难度，而且使制度的稳健和可持续发展受到新的挑战。

在势有所趋、人有所盼之际，三中全会《决定》明确提出了建立更加公平可持续的社会保障制度，为包括医疗保险在内的社会保障制度的发展指明了方向。《决定》的表述是对党的十八大报告中社会保障体系建设要增强公平性、适应流动性、保证可持续性的论述的进一步深化和凝炼，突出了社会保障制度的核心要义和中国特色，这是我国社会保障制度建设的总要求、总目标。作为社会保障制度重要板块的全民医保制度，理所当然要以此为统领、依归和目标，自觉而坚定地迅速跟进。

公平，即公道与平等，亦即公平正义。这是自有人类社会以来人们最普遍、最重要的追求，是社会稳定和谐的基石，是现代国家治理的核心要务和首要目标，当然应该是作为国家经济社会基本制度的社会保障制度最重要的功能和目标，恰如三中全会《决定》指出的社会保障制度应当“以促进社会公平正义，增进人民福祉为出发点和落脚点”。公平，首先是制度公平，即在制度安排上要通过“再次分配”，尽量缩小并逐步消除城乡之间、区域之间、群体之间（不平等）的差别，对实行普遍关连性原则的保障项目及待遇要一视同仁。换句话说，就是要立足起点公平，创造机会公平，维护过程公平，尽量缩小结果不公平的差距。如果社会保障制度不能促进社会公平正义，就失去了存在的意义。

可持续，是指保障的稳定性、连续性、长期性和可靠性。这是由社会成员的基本生活需求和社会保障的基本责任所决定的。什么是可持续？用一句耳熟能详的俗话说，就是“从摇篮到坟墓”；用现在的专业术语说，就是“记录一生，跟踪一生，保障一生，服务一生”。而不是“保障一阵子”“有了今天没明天”。可持续性决定可靠性，是判定一项保障制度好坏优劣、是否可靠的金标准。可持续性与制度安排、待遇水平与社会生产力发展水平、与国家、企业（社会）、个人的承受能力直接关联，必须与之相适应；保障的水平既不能过高（过高是不可能持续的），也不能过低（过低保不了基本需求），必须适度。“适者生存”，适度保障才有生命力，适度性支撑可持续性。任何不切实际吊高“胃口”的许诺和损害基金中长期收支平衡的主张，都会伤及制度的可持续性，损害民众长远的、根本的利益。

二、更加公平可持续的全民医保制度的基本构件和关键环节

什么样的医保制度才是更加公平可持续的制度？这无疑是业内人士和社会各界最为关注、切盼得到满意解答的问题。苦于尚无权威定义和“标准答案”，只能凭自己的学习心得和实践体悟，谈一些个人的思考和观点，见浅识陋，权充渔樵之论，以为参酌。

更加公平可持续的全民医保制度，既是一个成熟定型的制度安排，又是一个与时俱进的开放体系。套用一句话，就是“没有最好，只有更好”，永远不会（也不应）停滞固化在一个水平上，其完善健全只有进行时，没有完成时。如果完善健全的工作停止了，制度固化了，这个制度的生机也就停止了，就会变成一个僵化的制度，这样的制度人们肯定是不待见的。但是，事物都是相比较而存在的。作为一个比较成熟定型的全民医保制度在时间和空间上应该是一个相对稳定的形态，其基本构件和关键环节则必须是配套齐全和相对稳定的，没有这个必要前提和基本规范，新招迭出、朝令夕改，反复折腾、翻烧饼，又何谈更加公平可持续呢？！笔者拙见，更加公平可持续的全民医保制度至少要满足如下10个条件（构件、环节）：

1.制度模式的选择一定要符合本国的基本国情，制度安排要与社会生产力水平相适应，并与相关经济社会制度协调兼容、相互促进。

2.制度建设的指导思想、方针政策等，既要有可靠的理论依据（符合社会保险的基本原理、基本原则和基本规律），又要有充足的法律依据。制度建设必须依法实施并受法律保护。

3.制度统一规范，能充分体现“促进社会公平正义，增进人民福祉”这个首要功能，能够切实保障参保者的基本生活（医疗）需求，且做到应保尽保。

4.保障项目多元配套，保障水平适度，与国家、社会（单位）和个人（家庭）的承受能力相适应。

5.基本制度保基本与多层次保障定位准确、边界清晰、功能同向、相辅相成，既不混淆，也不错位。

6.管理体制符合制度模式选择，体现统一、精简、顺畅、效能。

7.运行机制（特别是筹资机制、分担机制、第三方付费机制等基础性机制）合理健全，调节功能稳定、灵活、有序（务必是机制决定，而不是行政决定、权力决定）。

8.经办服务体系健全，经办能力能确保服务可及、便捷。

9.基金完整安全，特别是中长期收支平衡、可持续支付，不会发生财务危机。

10.内外监管体系完善健全，监督防范严格、及时、高效，不会因失范、失控而导致腐败的发生。

果能满足上述10条，制度的公平可持续就不用置疑，就是一个好的保障制度，是一个公平可持续的保障制度，也可称为比较成熟、定型的保障制度。经过20多年改革，初步建成的全民医保体系，就其制度的基本面而言，基本体现了上述思路和理念，包括公平与可持续这两个中心环节。这说明，建立更加公平可持续的全民医保制度已经有了一个好的基础和继续前进的阵地。所以，完善健全并非从零开始，更非推倒重来、另起炉灶。一定要有制度的自信。有了这个自信，才会增强完善制度的自觉性和创造性。但也毋庸讳言，体制不顺、机制不健全、质量不高、不够公平、不可持续的问题还比较突出，离更加公平可持续的总体要求和根本目标还有很大差距，还要走很长的路，必须在巩固扩大改革取得的重要成果的基础上，坚持问题导向原则，全面深化改革，向着更加公平可持续的全民医保制度的目标进发。

三、切实加快建立更加公平可持续的全民医保制度的改革步伐

邓小平同志在1992年指出，再有30年时间我们才会在各方面形成一整套更加成熟、更加定型的制度。中国医保制度改革与建设已经走过20多年的风雨历程，按照《决定》描绘的路线图和时间表，到2020年正好是小平同志所说的“再有30年时间”节点。任务艰巨，时不我待，必须增强进取意识、机遇意识和责任意识，以“只争朝夕”的精神，乘贯彻落实三中全会《决定》精神的浩荡东风，切实加快更加公平可持续的全民医保制度的改革步伐。

一要从完善中国特色社会主义制度、推进国家治理体系和治理能力现代化的高度深化对全民医保制度的认识，为建立更加公平可持续的全民医保制度注入新的思想能量，提振改革精神。完善中国特色社会主义制度、推进国家治理体系和治理能力现代化，是一个富有时代特征的伟大命题，是全面深化改革的总目标，其切入点和着力点是解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题。包括医疗保险在内的社会保障制度恰恰是解决“三最”问题的重大举措和抓手。只有“跳出社保看社保”，从完善社会主义制度的高度去认识，从推进国家治理体系、治理能力现代化的高度去把握，才能高屋建瓴，增强围绕中心、服务大局的自觉性、主动性和创造性，在推进全民医保制度建设中，自觉做到像《决定》所说的那样，“以促进公平正义、增进人民福祉为出发点和落脚点。”

二要进一步解放思想，敢于冲破陈旧观念的束缚和利益固化的藩篱。医保制度改革与建设已经20多年了，浅层面、见效快的领域和环节基本都改过了，剩下的都是深层次的体制机制和利益格局调整的矛盾和难题。正如中央领导同志比喻的“好吃的肉都已经吃了，剩下的都是难啃的硬骨头”。由于问题的复杂性、艰巨性和敏感性，深化改革的阻力并不比制度初建时小。阻力主要来自体制内，只有解放思想、敢于面对、勇于担当，敢于冲破陈旧观念的束缚和利益固化的藩篱，才能攻坚克难、深水前行，建立更加公平可持续的全民医保制度的改革才能迈出实质性的步伐。

三要增强问题意识，坚持问题导向原则。马克思有句名言，问题就是时代的声音，不注意倾听时代的声音，最终必然被时代所嘲弄。三中全会把问题倒逼改革、通过改革解决问题，上升到导向原则的高度，是极具现实针对性和时代意义的。深化全民医保制度领域和关键环节的改革，也必须坚持问题导向原则，有什么问题就解决什么问题，凡是妨碍影响制度公平性和可持续发展的体制机制问题都应着力解决。特别是城乡居民医保制度不统一、管理资源分散，既影响公平、又损害效率，造成社会资源严重浪费等“老大难”问题，宜及早决策予以解决。越拖问题越多，浪费损失越大，甚至积重难返。对这个问题，似乎应了民间那句老话，“急病遇上慢郎中”“皇上不急太监急”。体制一日不决，浪费一日不遏，国人则一日不安。千万不可因“寡人有疾”而拂客观之规律，阻事业之大成，在历史上留下追悔莫及的遗憾！“当断不断，反受其乱。”——的确是句至理名言。事实上，无论是整合城乡居民医保制度、统一规范医保管理体制，还是加快建立重特大疾病保障、健全医保筹资、分担、第三方付费机制，既难又不难，既是硬骨头，也并非那种啃坏牙也啃不了的硬骨头。先行的省市已经给“啃”出了样子，取得了好的效果和经验，关键在于是否有勇气排除干扰，是否有政治责任心和紧迫感，是否真有“壮士断腕”“刮毒疗伤”的气概。果如是，定会“手到病除”。

四要树立大社保理念，把握社保发展大趋势。社会保障是一个宏大的系统，是一个浩繁的社会系统工程。就医疗保险制度而言，不仅涉及医保自身改革，还关涉医疗、医药行业，同时与就业、收入分配、财政、税收、金融、物价等领域的改革及政策举措息息相关。所以，建立更加公平可持续的全民医保制度，靠一己之力、单打独斗是万万不能的，必须树立大社保理念，自觉关注并参与相关领域的改革，优化改革环境，形成改革合力，增强改革的整体性、系统性和协调性。同时，要善于察大势，把握社会保障由事后补偿型向预防与补偿相结合转变的国际大趋势，自觉树立预防性参与理念，加强前瞻性研究。特别是在疾病预防、健康管理、长期照护等方面作好理论、对策等储备，争取主动，争取有更大的作为。

五要增强“市场决定”理念，注重发挥市场机制的作用。三中全会《决定》一个最大的亮点就是将市场的“基础性作用”上升为“决定性作用”。看似两字之异，意义却非同寻常，切不可等闲视之。因为市场经济本质上就是市场决定的经济。市场形成价格、价格引导要素（资源）合理流动和优化配置。在医保建设和整个医改中，医疗市场始终是客观存在的。然而，有些人硬以“特殊性”为由漠然视之，不予承认，一味排拒；有的则把所谓“公益性”与市场对立起来，好像二者是冤家对头，这是医改迈不出实质性步伐，走不出“迷局”的重要症结。只有既坚持政府主导，又引入市场机制，充分发挥市场的作用，垄断局面才能打破，医疗资源才能优化配置，医疗服务产品才能充裕，医疗服务价格虚高才能根治，价格形成机制才能合理，谈判机制才能建立并真正发挥作用，医保支付制度与支付方式改革才能迈出实质性步伐，医保的基础性作用才可能得到充分发挥。

总之，方向已经指明，蓝图已经绘就。“一分部署九分落实”，只要我们拿出啃硬骨头、涉险滩的勇气，以踏石留印、抓铁有痕的劲头抓好《决定》精神的落实，建立更加公平可持续的全民医保制度的愿景必定是光昌流丽的。