剖宫产瘢痕妊娠的临床分析

周洪梅

剖宫产瘢痕妊娠的临床分析

周洪梅

由于各种原因，我国剖宫产率居高不下，且有逐年上升的趋势，非意愿妊娠要求终止妊娠者中剖宫产的比例越来越高。宫颈妊娠是一种新型的异位妊娠，该疾病往往不能早期诊断治疗，而盲目清宫，会导致大出血，甚至切除子宫，才能挽救患者生命。剖宫产率的迅速增加和居高不下却是剖宫产瘢痕妊娠的主要推手！现根据2006～2011年我院收治的剖宫产瘢痕妊娠23例的临床资料，现对其病因、临产表现、诊断及治疗进行论述。

剖宫产；瘢痕妊娠

1 病因

剖宫产术后瘢痕愈合不良、瘢痕宽大，破坏子宫壁，使子宫肌层的连续性中断，留下裂隙、或患者不止一次刮宫，子宫内膜受到损伤，孕卵在此处着床后发育长大，它不一定侵入子宫下段肌层，但可将裂隙撑大，也可能因为瘢痕愈合不良的内陷、局部内膜发育不良或缺如，孕卵在此处生长发育后，绒毛侵入子宫肌层，甚至穿透子宫壁。

2 临床特点

患者有剖宫产史，发病时间与剖宫产术后年限无关，剖宫产术后可有数次正常妊娠；最常见的临床表现为停经后阴道流血，自然情况下淋漓出血或大出血，或人工流产术中大量出血不止。在孕早期出现少量不规则阴道出血通常是瘢痕妊娠的首要症状，该症状与先兆流产、宫外孕等相似，因此，若医生经验不丰富，早期也未必能立即鉴别诊断出来；腹痛无或轻微；妇科检查示宫颈形态及宫颈长度正常，子宫峡部膨大；阴道超声提示子宫增大，孕囊种植于子宫下段瘢痕组织内，胚囊与膀胱间肌层菲薄。

3 诊断

通过剖宫产病史，妇科检查和血HCG、超声、磁共振等辅助检查综合分析可作出诊断。其中阴道彩超是该疾病诊断的金标准，而且也是瘢痕妊娠保守治疗效果监测的主要手段，根据阴道超声提示宫腔内无妊娠囊；宫颈管内无妊娠囊；子宫峡部前壁瘢痕处可见孕囊生长发育；孕囊与膀胱壁间的子宫肌层有缺陷；彩超观察孕囊周围有血供、妊娠囊与膀胱的距离及组织连续性。磁共振检查清楚的显示子宫瘢痕与妊娠囊的关系，并可提示子宫肌层不连续；妊娠囊可位于宫腔外；宫腔、宫颈管内空虚，无妊娠组织；子宫前壁峡部、相当于子宫瘢痕处肌层缺失。血绒毛膜促性腺激素：血HCG值与正常妊娠区别，与相对应的孕周基本符合，胚胎停育后表现为HCG值不能成倍的增长。

4 鉴别诊断

4.1 宫颈妊娠宫颈膨大如球状，宫体及峡部不大，宫腔空，宫颈管内可见孕囊或不均匀光团，宫颈口关闭，胎物不超过宫颈内口，子宫峡部血流信号不丰富。

4.2 子宫切口愈合不良肿块位于子宫前壁切口处，但周围血流信号不丰富，无停经及早孕反应，尿HCG及血HCG阴性。

4.3 难免流产孕囊可位于子宫峡部，但孕囊变形，胎儿多已死亡，无胎心搏动，宫颈管及内口多已开放，彩超提示周围血流信号不丰富。

5 治疗

早期诊断、早期治疗是成功治疗子宫瘢痕处妊娠的关键，应根据患者的具体情况给予个体化治疗。

5.1 保守治疗 目的为杀死胚胎组织，减少出血，保留生育能力。阴道出血无和少、孕囊小于8周、未破裂、孕囊与膀胱间子宫肌层间厚度大于2mm，血HCG值小于5000mIU/mm，可全身或超声引导下向胎囊内注射氨甲喋呤（MTX注射50mg，连续2天或MTX 1mg/Kg肌注1、3、5、7天，2、4、6、8四氢叶酸解救）或 5-氟尿嘧啶，并联合米非司酮口服治疗（50mg，每天2次，共3天），密切观察HCG水平、妊娠组织大小、血流灌注、阴道出血及腹痛情况后行吸-刮宫术单纯全身药物治疗，HCG下降缓慢，妊娠物包快吸收慢，局部治疗，可迅速阻断妊娠发展，且用药剂量小。

5.2 对于紧急大出血的患者行双侧子宫动脉氨甲喋呤灌注化疗及明胶海绵颗粒栓塞，术后第2～4天行人工流产（吸-刮宫术）。双侧子宫动脉化疗栓塞术结合吸-刮宫术能快速终止妊娠，有效预防大出血，保留患者子宫，可作为治疗此类疾病的常规保守治疗方法。

5.3 手术治疗刮宫术，刮宫为瘢痕妊娠的禁忌，即使血HCG值很低，也会导致大出血，故刮宫术只适用于经药物治疗或子宫动脉栓塞治疗后出血减少、血HCG下降至小于100IU/L、妊娠物小于3cm、距浆膜大于或等于2mm、彩超示血流不丰富者。腹腔镜、经腹子宫切开妊娠物取出术及瘢痕修补术。此种手术效果确切、止血彻底、迅速，HCG转阴时间短，保留了生育功能，适合于子宫破裂出血，或由于刮宫时导致无法控制的大出血时。子宫切除术，对于行双侧子宫动脉氨甲喋呤灌注化疗及明胶海绵颗粒栓塞行清宫的患者，如出现阴道大量出血，年龄较大，无生育要求，为抢救患者生命，可行子宫全切除术。

6 预防

由于医疗条件的提高，剖宫产术的妇女越来越多。子宫瘢痕处纤维结缔组织较多，组织脆性大，弹性差，且相对较薄弱，无论是早期人工流产、中期引产或晚期分娩，均易出现瘢痕处组织破裂、穿孔，甚至大出血危及孕产妇及新生儿的生命如有剖宫产史的高危孕妇，在妊娠早期要进行阴道超声检查，确定孕囊的着床部位，如果是瘢痕妊娠，应尽早终止妊娠。

剖宫产术后的妇女，避孕2年后才可再次怀孕，2年期间一定要做好避孕措施，使其有足够的时间使瘢痕愈合，防止意外妊娠着床于瘢痕处。对于第一胎是剖宫产想再次怀孕，首先要确定是否为瘢痕妊娠，必要时短期内复查阴道超声，早期诊断、早期治疗子宫瘢痕处妊娠，保留生育能力，必要时尽早终止妊娠。

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1673-5846(2014)01-0295-02

湖北省襄阳市军工医院妇产科，湖北襄阳 441000