听证会制度在医疗损害法医学鉴定中的运用

程亦斌

（司法部司法鉴定科学技术研究所 上海市法医学重点实验室，上海 200063）

近10年以来，医疗损害的法医学鉴定听证会在国内许多省份逐渐开展起来，一些鉴定机构亦竞相仿照，在鉴定之前先召开“听证会”。但是，各机构召开的听证会却大相径庭、效果参差不齐。笔者就听证会的起源、现状、目的、基本原则、一般程序、具体内容以及考核指标等方面问题作剖析，以便今后的听证会能够制度化、程序化、标准化，尽量做到在程序上确保鉴定活动的客观性、公正性以及鉴定意见的科学性和可靠性。

1 听证会制度起源

顾名思义，听证会就是听取意见、证明是否正确、合理、合法的会议。商务印书馆《英汉证券投资词典》对“听证会”的解释为：听证会 （hearing），法院或特别委员会举行的会议。通过认真听取事件经过来掌握事实真相，判定是非曲直。听证会起源于英美，是一种把司法审判的模式引入行政和立法程序的制度。在英美法系，是指初审法院的法官在对案件进行公开审讯前进行的，聆听诉讼各方的申请或陈述、审核相关证据的法定程序。通常只有在当事人一方要求法官裁决某些特定事项时，法官才会在公开审讯前举行听证会。听证会模拟司法审判，意见相反的双方互相辩论，其结果通常对最后的处理有拘束力。具体来说，凡是在听证会上提出的意见，决策者必须在最后裁决中作出回应，否则相关行为可能因此而无效。

2 我国听证会制度及现状

我国1996年开始建立行政处罚听证制度，1997年建立了价格决策听证机制，又于2000年建立了立法听证制度（已经有多个地方的人大在制定地方性法规时进行了听证）。我国的听证会制度目前存在的主要问题是：听证会组织者的独立性不足，并且缺少一个成本监审程序。

我国医疗损害的法医学鉴定听证会起步相对较晚，司法部司法鉴定科学技术研究所在2002年下半年才开始举行听证会，并于2003年以后纳入医疗损害案件的鉴定程序。但其不属于严格意义上的听证会，只是借鉴听证会的部分形式，在法官在场的情况下与医患双方当事人就案件中涉及的医学问题进行询问与意见交换，实际上是一种“听证形式”。医疗损害听证会目前存在的问题是：部分鉴定人对听证会全过程掌控欠佳，相当部分仅在于走程序，无实质性收获及价值。

3 医疗损害听证会的目的

在总结鉴定经验基础之上，笔者认为，召开听证会的目的主要有：（1）在程序上确保鉴定活动的客观性、公正性，鉴定意见的科学性和可靠性。（2）因为医疗损害的司法鉴定主要是对已经发生的医疗行为进行回顾性研究，所以病史、影像学摄片、病理切片和蜡块等所有医学资料是进行鉴定的重要依据。因此，要对所有的送检材料进行确认与质证，确保医患双方同意作为鉴定依据，以免鉴定文书出具后再提出所谓在假材料上作出的假鉴定之类的问题。（3）充分了解医患双方矛盾争议焦点，以使鉴定文书有的放矢。（4）与双方当事人尽可能地交换意见，把可能的针对鉴定文书的庭审质证内容前置，减少矛盾。（5）与当事人，尤其是患方当事人充分接触，了解诉讼标的、底线，对一些不适宜接收的案件及时、尽早退回。

4 医疗损害听证会的基本原则

举行医疗损害听证会时要掌握一定的原则：（1）公开、公正、透明。这是首要原则，既能满足程序上的需求，又对实体有帮助。（2）开门见山，点到为止。要把主要问题实事求是点出来，但不要把听证会变成学术研讨会、辩论会，更不要引起激烈争吵。（3）鉴定人的义务是尽量通过听证会上所提到的技术问题来影响法官的心证，使法官对专门的技术问题有尽可能多的了解，协助法官“定纷止争”，平息诉讼，而不要“火上浇油”。

5 医疗损害听证会前的准备

鉴定人在召开听证会之前须认真审查全部送检材料，对案件大致情况有一个初步准确的判断，对涉及的相关临床专业知识可先进行文献检索。与承办法官电话沟通，尽可能多了解案件的相关情况，包括当事人的情绪、诉讼标的、有无做过鉴定、是否上访案件等。有时可先进行专家会诊，做到心中有数。有时听证会也可预约在专家有空参与之时召开。

6 医疗损害听证会的“开场白”

受某人民法院委托，对某某诉某医院医疗损害案件进行法医学鉴定。鉴定要求为：（1）有无过错；（2）有无不良后果；（3）过错与不良后果之间是否存在因果关系及哪种形式的因果关系（包括参与程度）。本着公开、公正、透明的原则，本中心在正式受理案件之前召开一个由法官陪同医患双方（或几方）共同参与的小型听证会。

7 医疗损害听证会的一般程序

规范化、程序化能体现鉴定的公平、公正，亦符合法律要求。医疗损害听证会一般可按下列程序进行：

（1）法官介绍医患双方当事人，或双方当事人先后自我介绍。（2）鉴定人自我介绍，然后宣布听证会会场注意事项：不要大声喧哗；不得摄影、摄像、录音；医患双方相互尊重，一方陈述时另一方不随意打断、插话，不相互指责、争吵等。（3）医患双方当事人对所有送检材料进行质证，并双方签字同意作为鉴定依据，法官、鉴定人再依次签字。（4）询问双方有无新的材料（证据）提供，鉴定人根据阅卷后的实际情况向双方当事人、法官提出补充材料要求。（5）由患方当事人首先陈述诉讼理由，要求简明扼要，直奔主题，不照本宣科；由医方陈述答辩意见；双方各自再陈述补充意见。也可由鉴定人按照双方起诉状、答辩状、陈述意见等书面材料汇总后作一简单陈述，着重突出双方争议焦点，以最大限度地掌握节奏，控制听证会的时间。（6）鉴定人就一些原则问题向双方当事人作简要介绍，阐明基本观点。（7）双方当事人在听证会记录单上签名，法官、鉴定人签名。（8）在法官在场的情况下，鉴定人先后与患方、医方当事人单独沟通。（9）鉴定人与法官单独沟通，通报初步意见，双方签订委托鉴定协议书。（10）告知法官及双方当事人：如有进一步的补充材料，可在案件受理后2周时间（或约定更长时间）内交给法官，由法官寄送鉴定人。当事人单独寄送的所有材料一律不予接收。（11）听证会结束，案件进入受理、登记程序，鉴定人对被鉴定人进行检验。

8 须向双方当事人作简要介绍的一些原则问题

（1）手术的并发症可分为二种：一是可以避免的并发症，二是难以避免的并发症。对于可以避免的并发症而言，要求医务人员必须予以高度注意，采取积极有效的防范措施，应该是可以防止并发症的发生的。对于难以避免的并发症而言，任何医院、在任何情况下只要施行该项手术，尽管医务人员尽到高度注意义务，但仍有可能发生。可以避免的并发症没有避免，为经治医院在治疗中存在的医疗过失。

（2）临床治疗的目的主要是通过治疗延缓、阻止疾病向不良方向的发展。如果经治疗后，非但没有延缓或者阻止不良的临床后果的发生，反而使得最坏的不良后果（截瘫、截肢、死亡等）在术后较短时间内提前发生，应为经治医院在治疗过程中存在不足之处（医疗过错）。

（3）对鉴定结果满意的，应感谢省内（市内）的临床专家，是专家们集体智慧的结晶。对鉴定结果不满意的，由鉴定人承担全部法律责任，包括出庭作证。

9 专家医疗损害案件专家会诊

9.1 会诊的时机

根据鉴定人自身条件的不同，专家会诊时间一般分为：（1）在召开听证会之前先会诊，在开听证会时能对案件有一个全面撑控。缺点是听证会多为走过场；如有新的材料补充，有时需要二次会诊。（2）在听证会之后，将全部材料收集齐全，自己的初步意见形成，专家会诊将更加全面、客观，个人业务水准将得到较大提升。前提是鉴定人自身要有较强业务能力和丰富的相关专业知识。

9.2 会诊的内容

专家会诊是医疗损害案件法医学鉴定的主要组成部分。根据鉴定人自身条件等因素的不同，一般分为：（1）问专家经治医院诊疗行为有无过错，错在哪里，与不良后果之间的因果关系（过错程度）等等。实际上是把委托事项，即鉴定人应该承担的责任全部转嫁给专家。带来的问题是：临床专家是否对法医学伤病关系理论（司法部司法鉴定科学技术研究所吴军主任法医师于1989年在全国首先提出）有充分了解？专家是否有一颗平常心？专家划分责任的标准是否与鉴定中心一样？有的专家相对比较偏袒医院，甚至自己近阶段刚刚做过“被告”，其情绪明显会影响鉴定结果。（2）向专家请教诊断是否成立（应该是何诊断），首选治疗方案（保守，还是手术等）有无手术指征（严格的，宽泛的），首选术式出现“该”不良后果（包括手术失败、所谓“并发症”）的原因是什么，发生率是多少，能否避免，怎样防范或避免，等等。知道了上述“专业知识”后，剩余的事情法医就迎刃而解了，伤病关系、参与度毕竟是法医的专业知识，是法医“传送”给临床医生的。

以笔者近期鉴定的一例涉及某省3家最大的医院医疗损害案件为例，对普外科专家所提问题为：（1）某省中医院对被鉴定人行“脾切除术”有无手术指征，手术时机把握是否正确？（2）术后出现脾窝积液并不断增多，积液的性质是什么，漏出液还是渗出液，出现积液的原因是什么？（3）脾窝处脓肿的原因及可能形成的时间，是“脾切除术”时无菌手术发生感染，还是抽取脾窝积液时发生感染致使积液变成脓肿？（4）某省人民医院于某年11月3日行脾窝脓肿切开引流术时已经发现腹腔严重粘连，当时有无行松解术的指征和必要？术后于12月12日摄片见肠管内液平，14日临床考虑“肠梗阻可能”，拟行胃肠减压，当时有无剖腹探查的手术指征？（5）被鉴定人12月15日至16日在某省中医院治疗时有无剖腹探查手术指征？（6）发生十二指肠穿孔的原因可能是什么？有无医源性的因素，甚至医源性造成，如行胃肠减压术时形成？因为手术下见：十二指肠水平部穿孔，穿破横结肠系膜，穿孔处长约3cm。单纯用完全性肠梗阻，肠管内压力增加、异常扩张引起穿孔是否合理解释，此中原因引起的穿孔是否“穿破横结肠系膜”？（7）被鉴定人在某大学第一附属医院行手术后至死亡有10天时间，是否已是完全回天乏力？有无抢救、扭转的可能？

10 医疗损害听证会的“考核指标”

听证会开完后，鉴定人有必要对效果进行自我评估，领导或专业技术负责人亦可帮助进行必要的评判，以便总结经验，进一步提高听证会的质量、水准。

笔者将多年参与听证会后总结出来的一点心得列出，供大家作为自我评估的参照：（1）听证会开完后，主审法官（或参与听证会的法官）对案件中涉及技术方面的相关情况有无充分、完整的了解、判断，是否已能初步作出裁判（至少在心中有判决）？（2）召开听证会的案件出庭率是否比以往没有召开听证会时有所下降，甚至大幅下降？（3）开完听证会后，双方当事人有无完全接受鉴定人的观点，当场表示愿意接受法官调解的？

以笔者为例，几乎每个案件的听证会开完之后，与会的法官都表示：对于涉及医学技术方面的事实问题已基本了解、弄清楚了，接受法医的初步意见；召开听证会后的案件出庭率较之前（不召开听证会的）大幅下降，下降幅度超过50%；开完听证会，双方当事人均接受法医初步意见，当场表示愿意接受调解的约占案件总数的10%。

总之，一场成功的听证会可以取得相当好的效果，可以增加双方当事人、承办法官对鉴定人的信任和对科学的信任；可以协助法官适当缩短案件审理过程，有效节约有限的社会公共资源；可以有效提升鉴定人自身的相关业务水准，也为社会的和谐稳定、科学发展作出应有的贡献。