医疗干预对损伤程度鉴定与伤残等级评定的影响

刘冬梅，沈寒坚，夏文涛，彭书雅，周 姝，3

（1.苏州大学 医学部法医学系，江苏 苏州 215123；2.司法部司法鉴定科学技术研究所 上海市法医学重点实验室，上海 200063；3.复旦大学 上海医学院 法医学系，上海 200032）

1 法医临床学中医疗干预之概述

所谓医疗干预，即人体损伤后所接受的不同临床诊疗过程与各种可能的后果。医疗干预对损伤后果既有积极的，也有消极的影响。积极的影响包括：损伤后及时的救治可能使伤情严重的伤者减少发生严重并发症的机会；新的、尚未被广泛接受的治疗方式被试验性使用，可能降低后遗症的严重程度等。消极的影响也较为多见，对损伤后果的影响往往也更为重要，主要可归结为医疗过错与自身因素。不同个体遭受同类或相似的损伤后，因所处地域及接诊单位的医疗水平各不相同，所接受的诊疗措施或多或少会存在差异，不同个体对相同或相似诊疗措施的敏感性与耐受性不尽一致，加之诊疗过程中可能存在各种疏漏之处，难免影响最终治疗后果，改变损伤结局。自身因素对治疗后果亦起着重要的作用，法医临床学界通常称之为“伤病关系”理论，且不乏相关论述，而对于医疗干预，则较少受到重视。

1986年颁布的《人体重伤鉴定标准（试行）》中曾规定，不因医疗因素的介入影响原损伤程度。在1990年司法部、最高人民法院、最高人民检察院、公安部正式颁布的《人体重伤鉴定标准》中，删除了上述内容。但长期以来，法医临床学鉴定实践中普遍遵循这一原则，即：损伤程度鉴定不因医疗效果良好而减轻，亦不因医疗失误而加重[1]。2014年1月1日起实施的《人体损伤程度鉴定标准》虽然未规定对医疗干预的排除，但就伤病关系处理却有明确的原则性规定。然而，这些原则和规定都太过笼统，实践中究竟如何把握，尚亟待进一步阐明。

医疗干预涉及范围广、牵涉面多，且随着医学科学的发展，医疗对人体损伤后果的影响越来越大，甚至超过了损伤本身的作用[2]。当前，医患纠纷是社会热点话题，有报道，医方因素是引发医患纠纷的主要原因[3]。因此，医疗干预对损伤后果的影响不容小觑。法医临床学司法鉴定中，如何在鉴定意见中排除医疗干预因素的影响，必然是长期存在的热点、难点问题。因个体差异具有一定的不可捉摸性，更难以分析、界定，本文主要就医疗干预在法医临床学鉴定中的影响进行研讨。

2 损伤程度鉴定中医疗干预对鉴定意见的影响

有学者提出损伤程度鉴定时应掌握 “避重就轻”原则[1]，也就是我们以往经常提及的“就低不就高”、“先轻后重”等[4]。这就要求我们在进行损伤程度鉴定时应排除损伤以外因素（包括医疗干预）的影响。

2.1 有关医疗干预对伤情的消极影响

从某种程度上来说，临床医学是一门可能带来创伤的学科，医疗行为常伴随对患者身体产生侵袭的结果，但其目的是挽救患者的生命，或者为了恢复患者的健康，这便有了违法阻却的理由[5]。既然有创伤，就会对患者的身体产生或多或少的不利影响，从而影响鉴定意见。

例如，某伤者因遭锐器砍击致肢体皮肤软组织损伤，病历记载其单条创口长度未达10 cm，伴肌腱断裂，经扩创并行肌腱吻合术等治疗，至伤后6个月行法医学检验，见其肢体遗留单条皮肤瘢痕超过10 cm（含手术扩创延长的创口），未遗留肢体功能障碍。对于此类案件，法医临床学界历来存在以下三种观点：（1）本着不能因医疗干预的介入而改变原损伤伤情的原则，应按照原始软组织创口长度鉴定为轻微伤；（2）因扩创术中延长创口系为术者探查及肌腱、血管吻合所必需，与原始损伤存在密切的联系，故在鉴定时应将其视为原始损伤的一部分，宜按最终检见的瘢痕长度鉴定为轻伤；（3）还有一种观点采取了“中间”道路，认为应分析扩创术中延长创口的必要性，若确系必要，应鉴定为轻伤，反之（如术前疑有肌腱损伤，经延长创口探查排除肌腱损伤，未采取肌腱吻合术的），则应鉴定为轻微伤。新的《人体损伤程度鉴定标准》发布后，有关专家就此问题所做出的释义采纳了上述第二种意见[6]，但由此带来的问题就是可能有被鉴定人会因此“主动要求”扩创，加重加害人的法律责任。上述第三种观点看似更为合理，但可能带来的问题就是要求鉴定人对临床各学科的手术指征等知识、技能有很高的分析、判别能力，同时也很容易带来意见争议，可操作性相对较差。

2.2 有关医疗干预对伤情的积极影响

不同水平的经治医师对同类损伤的初步诊断、预后判断和处置措施的不同，可能直接导致损伤程度鉴定意见的差异。例如，某男性青年被他人持刀刺伤腹部，因受伤地点距离医院极近，在10min内即至急诊，恰逢经验丰富的主任医师至急诊巡视，参与了对患者的急诊处置。查体：神清，腹部平软，无明显压痛、肌紧张及反跳痛，移动性浊音（-），左上腹壁创口深及腹膜，有少量渗血，并见创口内嵌有类似大网膜样的组织。当即诊断为“腹壁穿透创”，主任医师指示直接送往手术室行剖腹探查术及腹壁创口清创术，在准备麻醉时完成简单的术前准备（包括出、凝血时间检验，血常规检验，心电图检查及手术区域备皮）。麻醉完成的同时，实验室检验结果报告均无异常，当即开始实施手术（此时距伤者入院急诊仅15 min，距受伤仅25 min）。手术进腹后探见：左上腹刺创穿透腹壁全层，腹腔内积血少许，未及明显活动性出血，胃前壁无血管区有一裂伤，长约1cm，深及浆膜层及平滑肌层，尚未累及粘膜下层及粘膜层，即予行修补术，术后恢复佳。到此为止，法医临床学鉴定人依据《人体轻伤鉴定标准（试行）》第二十九条之规定，鉴定其为轻伤应不存疑问。但试想，若此案伤者未能及时就医，或者急诊期间按常规完成全部检查、待必要的观察后再按部就班地收入病房行术前准备，然后才实施剖腹手术，其胃壁创口很可能因胃蠕动而加重至胃壁全层破（撕）裂，届时，必然应依据《人体重伤鉴定鉴定标准》第六十七条，鉴定为重伤。

笔者认为，就上述两案而言，鉴定人应当严格把握损伤程度鉴定所关注的“原发性损伤”及其直接与之相关的并发症，既不应预设结论，也须切实排除可能的干扰因素。在上述延长创口长度的案例中，建议按鉴定时实际检见的创口（瘢痕）长度鉴定伤情；在腹壁穿透创案例中，建议按照实际发生的损害确定伤情。

2.3 有关医疗干预对模糊医学诊断的影响

疾病发生的原因很多，有生物因素、理化因素、遗传因素、社会因素等。一种疾病可以由多种原因引起，同一种原因也可能引发多种疾病。这就导致很多疾病难以即刻得到准确的诊断，往往是边诊断边治疗，用治疗的效果印证之前的诊断，甚至在治疗有效的情形下仍然不能明确诊断，这就带来了“模糊”的医学诊断。例如，患者有头痛的主诉，至于是何原因而引起的尚不能明确，临床医生初步诊断“头痛待查”。随后，通过一系列的辅助检查，在明确头痛原因的同时进行有效的治疗，最终得以治愈。由此可见，医疗干预有时有助于医学工作者逐渐接近疾病的真相，厘清模糊的医学诊断。然而，对于法医临床学而言，探究疾病发生的确切原因，争取明确的诊断，始终是确保鉴定意见客观公正的重要前提。

又如，某女性被打伤腹部，且伤前有大量的饮酒史。查体：全身多处皮肤青紫。腹软，全腹压痛，以右下腹较为明显，无反跳痛，当天检查血淀粉酶487.5U/L，某县级医院诊断为急性胰腺炎。随后转入某市级医院，行腹腔穿刺置管术，引流大量黄色液体，内含白色絮状物，诊断为急性重症胰腺炎；腹部闭合伤：胰腺损伤可能。后再次转入某省级医院，剖腹探查见两胰腺假性囊肿，一位于胰腺体尾部，约19cm×17cm大小，质韧，与周围组织明显粘连，与胃后壁紧贴粘连，另一位于右肝肾间隙，约8 cm×5 cm大小，于胰腺体尾部囊肿底部切开见胰腺颈部后方从上至下的裂口，约1.5cm×0.3cm大小，断端可见胰液外漏。省级医院最后诊断：胰腺断裂伤，假性囊肿形成，急性胰腺炎。鉴定分析认为，急性胰腺炎多表现为弥漫性炎症及坏死、出血等病理改变，不会出现较为规则的胰腺颈部裂口，其胰腺断裂伤应为外力作用所致。胰腺位于上腹部腹膜后深处，受伤机会较少，但当瞬间暴力将胰腺挤压于坚硬的脊柱上时，则可造成不同程度的损伤。该女性腹部遭受外力作用前曾有大量饮酒史，上述任何一种因素均可引起急性胰腺炎，其急性胰腺炎的发生究竟是一种还是两种因素共同作用所致，需要医疗干预（包括三家医院的诊疗措施）才能最终明确。本案中，急性胰腺炎系在胰腺断裂伤的基础上发生，依照《人体重伤鉴定标准》第六十八条之规定，其胰腺破裂并假性囊肿形成的损伤已构成重伤。

在类似上述的案例中，法医学鉴定人有必要根据送鉴的材料，对模糊的医学诊断进行“循证”式的排查，从案情、伤情材料，到临床诊疗过程，结合愈后情况，做一回“事后诸葛亮”。

3 伤残等级评定中医疗干预对鉴定意见的影响

3.1 伤残赔偿案件中考察医疗干预影响的必要性

民事案件中，通常根据“归责原则”确定赔偿责任（法律另有规定的情形除外）。因此，存在两个或两个以上加害人的情形下，有必要确定不同加害人分别造成的损害后果[7]。对于医疗单位确有过错且该过错与损害后果之间存在一定关系的，必要时应分清医疗过错在损害结果中所占的大致比例，由侵权人承担各自的责任。

3.2 医疗干预对伤残后果的影响

近年来，医疗纠纷案件也有增多趋势，究其原因，确有部分案件在一定程度上是由不恰当的医疗干预对患者产生了不利影响。例如：某男，28岁，2006年7月12日因骑摩托车摔伤后到医院就诊。急诊主诉：左腿疼痛约1h。诊断：左腿外伤伴神经损伤。处置：摄X线片示未见骨折征象；予行左下肢石膏托外固定。其于1个月后自行去除石膏，自觉左膝后外侧疼痛，伴左小腿、左足麻木、无力，休息后仍不见好转，反而逐渐加重。伤后3个月余入院，查体：左腓骨小头处可及一包块，质韧、无压痛，局部叩击呈放射痛，左腓骨颈处Tinel征（+），左小腿伸肌群萎缩，左足下垂，左足背伸肌肌力及左足趾背伸肌肌力均为0级；左小腿外侧、左足背及左足内侧缘皮肤感觉减退。肌电图检查提示左腓总神经损伤。左腓总神经松解术中见：左侧股二头肌止点处撕脱，局部瘢痕组织增生严重，撕脱的肌腱已瘢痕修复，左腓总神经受瘢痕组织卡压局部变细（位于左腓骨小头上方约5 cm处），予彻底松解瘢痕组织，检查左腓总神经松解彻底。术后2年肌电图检查示：左侧腓总神经损害；其中腓深神经踝以下、腓浅神经感觉支完全性损害。鉴定分析认为，车祸外伤是造成其腓总神经损伤的主要原因，经治医院在对王某的急诊诊疗过程中，未及时建议行必要的进一步检查，且未医嘱随访检查，是腓总神经损害后遗症的次要原因[8]。在受理鉴定的同时，鉴定人与委托人（法院的承办法官）协商，指出了案件的症结，有效地协助法庭做出事实判断。

又如，对于肢体（手指或足趾）损伤因治疗所需而修剪残端造成缺失或者缺失程度加重的，是否应按肢体缺失条款进行损伤程度鉴定，在新的《人体损伤程度鉴定标准》附则条款中已有明确规定，即将其视为损伤后果进行鉴定，即使经再植、再造手术成功的，仍不改变鉴定意见。因此，在肢体离断伤的损伤程度鉴定中，应当注重损伤当时的伤情，不能以断肢再植的后果而减轻损伤程度[4]。而在伤残等级的评定时，则更为注重损伤的最终后果与结局，行断肢再植的，应依据其肢体功能恢复状况而定。这是因为损伤程度鉴定的作用在于惩罚犯罪，作为定罪量刑的依据，其法律价值在于“惩恶”；而伤残等级评定的作用在于评估受害人的实际损失，以货币化的方式给予赔偿，其法律价值在于“补偿”。因此，前者在惩罚的同时，也起到警示后人、减少犯罪的作用；而后者的目的更为单纯，主要就是尽量公平地弥补受害人的实际损失。我们不考虑断肢再植时损伤程度鉴定的医疗干预介入，与前节所述似有矛盾之处，但其核心理念是遵循了损伤程度鉴定的基本原则，即“以损伤当时的伤情为主要依据”，故两者并不相悖。

4 如何分析、排除法医临床学司法鉴定中医疗干预的影响

根据以上论述，笔者认为，在法医临床学鉴定实践中，客观分析、准确评估医疗干预的影响，宜掌握以下原则：

（1）对于医疗干预积极的影响，在鉴定时原则上可不予以分析、评价。因为我们不可能尝试证明若不存在积极的医疗行为，伤者可能出现的后果是否一定比目前的后果更为严重以及到底达到何种严重的程度。例如在面部损伤后，需根据瘢痕确定损伤程度或伤残等级时，不能也无法因医师精湛的缝合技术或已经实施的瘢痕整形术使瘢痕改观、消退而改变鉴定意见。

（2）对于消极的医疗干预，应区分不同的情况分别对待。如有确切证据证明存在医疗过错（例如经过医疗过错的技术鉴定或司法鉴定），则应尽可能说明损伤本身以及医疗过错与损害后果的因果关系及其各自的参与程度[9]。若不能确认是否必然存在医疗过错，在损伤程度鉴定时可按照“避重就轻”的原则就低不就高，在伤残等级评定时可不予考虑。

（3）对于模糊的医学诊断，要重视医疗干预的影响。实际工作中，存在很多模糊的印象诊断，甚至以症状、体征或影像学征象作为诊断（如发热、皮下出血、肺部结节等），具体病因不详。医疗的介入有助于医学工作者明辨事实、排除其他因素的干扰。例如在腹部受伤时，通过手术探查找到损伤病灶，查看是否有器质性损伤和（或）病理性变化，明确疾病发生的真正原因，得出科学、客观的鉴定意见。

（4）对于一些特殊情形的损伤（如肢体离断伤），因有特殊的规定，可区分损伤程度鉴定和伤残等级鉴定给予不同的处理。针对某些特殊的损伤类型，长期以来法医临床学界已形成共识，鉴定时应注意遵循。如确因治疗所需而切除的伤肢残端通常视为损伤所致而作为鉴定损伤程度的依据。

[1] 朱广友.法医临床学司法鉴定实务[M].北京：法律出版社，2009：95-96.

[2] 毛瑞泉.医疗因素介入对伤者预后的影响[J].中国法医学杂志，2000，15（4）：250-251.

[3] 贺永.医疗事故鉴定案件中医方因素引起医患纠纷原因探析[J].淮海医药，2010，28（5）：462-463.

[4] 吴军，夏文涛.人体损伤程度司法鉴定指南[M].第2版.北京：中国检察出版社，2005：112.

[5] 蒲川，王安富.医事法学[M].重庆：西南师范大学出版社，2008：19.

[6] 刘安成.人体损伤程度鉴定标准释义[M].北京：中国人民公安大学出版社，2013：209-210.

[7] 吴军，夏文涛.人身伤害司法鉴定操作指南[M].北京：中国检察出版社，2006：214.

[8] 夏文涛，李瑜，范利华.腓总神经损伤延迟诊断引发纠纷分析[J].中国临床医生，2010，38（5）：78-79.

[9] 张鹏坤，李坤明.下肢血管损伤后医疗因素介入法医学鉴定2 例[J].中国法医学杂志，2005，20（6）：375.