腰-硬联合麻醉在肥胖患者下肢手术的应用价值

黄 静

腰-硬联合麻醉在肥胖患者下肢手术的应用价值

黄 静

目的 探讨腰-硬联合麻醉（S-E）在肥胖患者手术中的临床效果，并对其麻醉效果等加以评估、总结。方法 随机抽取符合肥胖标准手术患者，采用腰-硬联合麻醉方式给以麻醉处理，所有患者均不给予术前针，术后常规要求患者平卧6 h以上。结果 30例患者中仅1例因腰椎穿刺困难改用全麻气管插管，其余患者均麻醉效果理想，满足手术需要。5例患者在麻醉起效后出现血压下降20%以内，经加快输注胶体液，有2例使用麻黄碱10 mg后好转；无1例患者出现呼吸、循环严重抑制现象。结论 肥胖患者手术时，由于肥胖往往会增加麻醉难度，选用腰-硬联合麻醉方式，绝大多数患者麻醉效果良好，围术期生命体征平稳，术中几乎不用静脉辅助药物，也便于术后镇痛治疗，基于上述优点，对于肥胖患者采用腰-硬联合麻醉进行下肢手术为首选麻醉方式。

肥胖患者；腰-硬联合麻醉；下肢手术

随着社会经济的发展、生活水平提高、交通的便利及日常活动量的减少等，肥胖手术患者也在逐渐增多。现已普遍用体重指数（BMI）来衡量肥胖的标准[体重指数为体重（kg）/身高（m）的平方，即BMI（kg/m2）=体重（kg）/身高（m）2]。标准体重男性的BMI为22 kg/m2，女性为20 kg/m2；BMI≤25 kg/m2属正常，BMI 26～29 kg/m2为超重，BMI≥30 kg/m2为肥胖。肥胖大体重患者，各脏器功能可能出现明显的异常改变，易引起呼吸、循环系统等一系列生理改变，使心肺储备功能、机体代偿和应激能力降低，及并发相关疾病，且肥胖引起的解剖异常也给麻醉工作者带来困难，增加麻醉及手术的风险，因此麻醉方法常常难以选择[1-2]。本文对肥胖下肢手术患者选择腰-硬联合麻醉（S-E）方式，对其麻醉效果等加以评估、总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取30例肥胖患者，男24例，女6例，年龄16～78岁，体重90～118 kg；其中股骨干或胫腓骨骨折DHS手术7例，人工髋关节置换术6例，双踝关节切复内固定术6例，膝关节镜检查术3例，下肢内固定拆除术3例，大隐静脉曲张剥脱术5例。术前进行美国麻醉师协会（ASA）评分Ⅰ～Ⅲ级，无明确椎管内麻醉禁忌证，所有患者在术前均完善检查并积极纠正，尽可能稳定或控制病情。

1.2 方法 所有患者均不给术前针，患者进入手术室后即开放表浅静脉滴入乳酸钠林格液300～500 ml扩容，持续监测心电图（ECG）、血压（BP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）等。患侧朝下选择L2-3或L3-4间隙先行硬膜外穿刺，到达硬膜外腔后，再用针内针法置入腰麻针进蛛网膜下腔，确定后缓慢注入重比重的盐酸布比卡因10～15 mg（10% 葡萄糖注射液1 ml+0.75%盐酸布比卡因2 ml配制）后退出腰麻针并放置硬膜外导管，且患侧朝下侧卧10～15 min，麻醉平面尽可能控制在T6以下。若手术时间超过腰麻作用时间，硬膜外给予适当的局麻药物以满足手术需求，术后常规要求患者平卧6 h以上。

2 结果

30例患者中除1例因腰椎穿刺困难改用全麻气管插管外，其余患者均达到理想的麻醉效果并可进行手术。5例患者在麻醉起效后出现血压下降20%以内，经加快输注胶体液，有2例使用麻黄碱10 mg后好转；无1例患者出现呼吸、循环严重抑制现象。

3 讨论

肥胖患者围术期不良事件的发生率比非肥胖患者高，肥胖患者的BMI和外科手术后严重并发症的发生密切相关[3]，因此术前应着重做好呼吸、循环、内分泌系统的评估工作，麻醉方式的选择也视手术类型及具体情况而定。有报道，腰-硬联合麻醉以其操作简单、麻醉起效快而确切、不受手术时间限制、术后便于硬膜外镇痛而被临床广泛应用，尤其在下腹部及盆腔手术中较为适用，效果明显优于单纯硬膜外麻醉[4]。本研究将腰-硬联合麻醉作为下肢手术的首选麻醉方式，但在进行椎管内麻醉前必须做好全麻及困难插管的准备工作；对于肥胖大体重患者，特别需要注意的是：①腰部肥厚者椎间隙的定位常有困难，可采取坐位使用15 cm穿刺针进行操作，也可运用超声波定位判断硬膜外间隙以引导穿刺针到位；②用药量因肥胖者腹内压过高致硬膜外静脉丛怒张，腔隙相应变窄，使脊麻阻滞平面显著升高，局麻用药量只需常用量的2/3即可，且常有平面过高出现，应随时监测呼吸循环，硬膜外麻醉用药也应适当减少；③应避免使用大剂量镇痛、镇静药物作为辅助以免引起呼吸抑制。因此，笔者认为对于肥胖患者的下肢手术，选择腰-硬联合阻滞麻醉是安全可行的，但也存在定位及操作上的困难，要求麻醉者熟悉椎管解剖和熟练掌握椎管麻醉穿刺技能，术中给予面罩吸氧，加强对呼吸循环的监测，发现问题及时处理。当然，肥胖患者麻醉方法的选择更应考虑手术部位及麻醉者的熟练程度，建议选用最安全、简便、熟练的麻醉方法，以保证患者平安度过围术期，减少药物用量，以提高麻醉质量。

[1] 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].北京:人民卫士出版社,2000: 931-931.

[2] 李志英,张建新.肥胖病人的麻醉处理体会[J].临床军医杂志, 2004,32(3):119-119.

[3] Lee CT,Dunn RL,Chen BT,et al.Impact of body mass index on radical cystectomy[J].J Vrol,2004,172(4):1281-1285.

[4] 姜文强.腰麻-硬膜外联合麻醉在肥胖病人子宫全切术的应用[J].临床麻醉学杂志,2006,22(6):445-446.

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1673-5846(2014)08-0102-02

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