药品集中招标制度改革经济学思考

秦永方

药品集中招标制度改革经济学思考

秦永方

分析新医改推行的基本药品制度、药品集中招标制度、药品零差价制度、打击药品回扣、严格药占比考核等行政性改革举措，总结了药品集中招标制度改革中存在的9大问题，提出运用经济手段改善药品集中招标制度5个方面的建议。

医改；药改；行政主导；市场调节；对策建议

新医改以来，为了解决看病贵，把降低药品费用作为医改的重要措施之一，建立基本药品制度、实行药品集中招标、药品零差价、打击药品回扣等药改举措频频，医改好似成了药改，但其效果并未达到人们期望的效果，原因何在，主要是过分强调行政导向治理而忽视市场经济规律所致。

1 药品管理体制改革中存在的问题

1.1 药品集中招标制度加强了政府管办及政事不分的格局 药品集中招标制度，其目的是为了降低药品采购成本，压缩药品虚高定价，减轻患者药费负担的重大举措。集中招标采购作为一项制度，是一种公认的办事规程和行事准则，但在实际执行中，药品集中招标，由于受到地方保护或人为授意以及行政的干预，很难确保按照规定的流程执行；主要是利益所系，“人”的作用仍然占主导地位。作为卫生主管部门负责药品集中招标工作，成立药品招标机构，本来应该是中介机构，但由于承担政府委托的一些管理职能，变成了具有一定权利的“二级政府”部门，这种权利不但很容易形成权利寻租，结果是加大了流通成本，还强化了主管部门的管办不分、政事不分的格局。

1.2 药品集中招标制度模糊了招标与采购 目前我国药品的集中招标采购，基本是以省（区、市）为单位，由政府指定的经办机构以全省（区、市）公立医疗机构的名义，对供应商进行招标、竞价、价格谈判，评选出中标候选品种和中标价格后，对供应商发出中标通知书。每个公立医疗机构在此范围内，按已确定的价格自主遴选药品品种，再与供应商签订买卖合同，同时政策明文规定，医疗机构不得二次议价，将招标与采购混为一谈，政府集中招标采购价格采购的贵，医疗机构也没有权利二次议标，导致医疗机构药品采购成本增加，为二次药品回扣促销留下空间。药品先招标后采购带来的二次公关及相应费用，反而直接推高了药品招标的价格。

1.3 药品集中投招标双方地位不平等 由于药品中标机构是卫生主管部门的延伸，带有部门利益趋向性，在招标中具有一定的优势地位，而药品企业处于不利地位，为了中标不得不接受苛刻的招标条款，否则根本无法入围。反而约束招标方的条款很少，对医疗机构合同履约情况更难约束，完全背离了公平性的原则。

1.4 基本药品低价中标导向影响供应及时性 基本药品制度是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得药品。从实际招标情况来看，基本药品招标大多采取低价中标导向，很多低价中标的药品，经常出现缺货或停产现象，直接影响药品供应的及时性[1]。有的药品企业为了回避低价中标而带来的影响，想方设法申请进口药、合资药和新药，改头换面，提高药品价格。

1.5 增加药企招标的不合理负担 药品集中招标制度，由于低价中标导向，加剧了药企的不正当恶性竞争，促使药企参照历次中标的最低价作为投标价，导致医药企业盈利、持续发展能力每况愈下。药品集中招标制度，药企需要专门成立招标办，反复提供名目繁多的文件和资料，应对繁琐的工作，还要面对潜规则的权力寻租[2]，增加了企业参加招标各项费用等不合理负担，造成极大的人力、物力、财力、精力的极大浪费，直接影响了医药产业的可持续发展。

1.6 药品集中招标主体混淆 药品购买的真正付费主体是组织药品招标采购需要清楚的一个核心命题。作为药品采购委托方的患者与作为代理方招标机构的利益诉求不同。我国药品招标的主体始终是卫生行政管理部门，代表着医疗机构的利益，而通常药品价格越高，医疗机构的加成利润空间也会越大。药品集中招标是一个权利较大的机构，由于缺乏有效的监督机制，为权力、权利寻租留下巨大空间，而代表患者利益的医保部门在招标中不能发挥作用。在药品中标中，医保部门作为患者药品利益的代表，不但是药品集中采购的主体，同时也是对医生处方行为的监督主体未参与其中，作为药品价格主管部门也未参与其中，是导致药品集中招标制度的严重缺失。

1.7 药品集中招标评标的公平性 由于药品集中招标制度的缺陷，买卖双方权利不对等，评标的公正性备受关注，由于《医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定》只有原则性的规定，没有详细的评标办法，造成一些地方招标过程中出现招标过程人为及行政干预因素过多，特别是由于药品质量的优劣评价标准很难量化，导致出现不公平、不公正、不合理的现象，直接影响药品招标采购的公正性[3]。如何完善药品评审方式，使药品招标结果更具说服力已成为今后招标采购过程中必须解决的重要问题。

1.8 药品集中招标下医疗机构二次议标 药品集中采购政策不允许医疗机构二次议标，导致价格虚高的中标药品，一些具有一定垄断优势的药品竞争对手少，集中招标制度不但不能有效降低价格，反而由于销售成本的增加提高了中标价格，医院白白增加了药品采购成本。随着公立医疗机构改革步伐的加快，药品实行零差价后，若政府补贴不到位，医疗机构为了生存，可能对药品采购成本更加关注，二次议标成为必然发展的趋势。

1.9 药品集中招标降低药价患者未得到相应的实惠 药品集中招标采购，降低药价，可是患者并未得到相应的实惠，主要是由于医生具有用药自主权，少开中标的低价药品，多开高价药品，差价大或有回扣的药品，这样增加了患者的负担。

2 药品集中招标制度改革思考

2.1 整合药品招标功能 将药品招标功能整合，由卫生管理部门主导，改为卫生管理部门、物价管理部门、医保部门共同管理，改革目前招标办过分的行政化职能，向咨询中介性质转变，通过现有的招标网络体系，作为药品竞价、报价的服务平台，淡化行政色彩，侧重咨询中介服务，重点提供药品评价竞标平均价格。卫生管理部门检查公立医疗机构采购药品是否通过竞价平台准入，物价部门通过药品平均价格制定药品价格政策，医保通过平均价格制定最高零售价支付标准。

2.2 卫生管理部门实行药品准入监管 卫生管理部门按照管办分开，政事分开的原则，不直接参与医疗机构药品采购的微观事务管理，从监管的角度出发，规定公立医疗机构采购药品需经过政府集中竞价平台的供应商，不进行公开竞价的供应商不得采购。

2.3 医保部门实行最高零售价支付结算办法 医保部门参与药品统一竞价招标，参考竞价平台发布的药品平均价，制定阶段性药品最高零售价支付标准，这是降低药品采购费用改革的关键。最高零售随行情变动而变动，促使医保部门更加关注药品集中招标竞价平台的作用，代表患者发挥对药品价格的监督作用，降低患者的药费负担，控制和减少医保药品支付情况。

2.4 改革药品定价机制 药品监督管理部门严格药品名称的规范和监管，加强对新药的审核与监督，物价管理部门，改革药品出厂定价机制，充分发挥市场机制，减少对药厂药品定价的行政干预，规避政府核定价格，成本审核困难，控制从源头上造成政府合法批文造成的药品虚高定价现象，通过药品集中竞价平台机制，充分发挥市场机制，允许药厂自主定价，优胜劣汰。物价管理部门参照药品竞价结果，制定药品价格政策，在推行药品零差价的同时，鉴于政府财政补贴不足及医疗技术服务价格调整不到位的前提下，可以考虑阶梯差率控制，鼓励医疗机构使用基本药品，基本药品允许医疗机构加成10%，价格适中的药品可以加成5%，价格较高的实行零差价，通过经济杠杆引导医疗机构合理用药。

2.5 允许医疗机构取得合理的药品收益 确立医疗机构药品采购主体地位，提高医疗机构管理药品的积极性，鼓励药厂与医疗机构直接对接，减少中间流通环节，允许医疗机构获得合理的药品收益，将药品返点、优惠、捐赠、科研学术费等作为医院的合法收入，压缩和控制药品回扣的空间，提高医疗机构的药品收益。

总之，药品集中招标体制，直接涉及利益的调整，从减轻患者医药费负担的大局出发，需要政府职能的整合，更需要管理政策的大调整，除了充分利用行政力量外，更需要通过经济的政策思路作导向，有效解决经济现象中的问题。

[1] 贾岩.“唯低是取”剑走偏锋[N].医药经济报,2010.

[2] 周琦.药企高管曝药品招投标潜规则:送礼陪玩少不了[N].法制日报,2013.

[3] 赵强.质疑药品招标不合理药企状告卫生局一审胜诉[N].三湘都市报,2010.

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1673-5846(2014)08-0026-02

上海誉方企业（医院）管理有限公司，上海 201803

秦永方（1964-），高级会计师，高级国际财务管理师，上海交大安泰管理学院医院管理EMHA，上海誉方企业管理有限公司医院管理咨询师。研究方向：医改、医院财务会计管理、医院成本核算管理、医院绩效管理、医疗经济研究等。Tel：13917186988，E-mail：yfck88@163.com