面对医保发展新形势不断完善定点管理

唐霁松

（人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心 北京 100013）

面对医保发展新形势不断完善定点管理

唐霁松

（人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心 北京 100013）

根据十八届三中全会健全全民医保体系和进一步深化医改的新形势和新要求，各级社保经办机构要树立系统观念、理清管理思路、创新工作方法，从实施总额控制、推进付费方式改革、开展医疗服务监控、加强医保反欺诈、完善协议管理、推广医保医师管理等重点工作入手，不断完善医疗保险定点管理。其中主要把握以下方面：明确定位、坚守底线；推进依法行政、提高依法经办能力；顺应形势发展、加强前瞻性研究。

定点管理；医疗保险；经办管理

党的十八大和十八届三中全会提出了“健全全民医保体系”“健全社会保障经办管理体制，建立更加便民快捷的服务体系”等一系列全面深化改革的新目标和新要求。在医疗保险这篇大文章中，管理是关键，管理的难点之一是定点管理。

1 医保定点管理面对的新形势

十八届三中全会对进一步完善医疗保险管理提出了更高要求。无论是“统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革”，还是“改革医保支付方式，健全全民医保体系”，以及“允许医师多点执业，允许民办医疗机构纳入医保定点范围”，都显示出医疗保险管理的广度、深度和难度。

医保事业的快速发展要求定点管理适应全民就医管理的新形势。与5年前相比，参保人数、就医人次、定点机构数量都实现倍增，管理难度日益加大。2013年底全国基本医疗保险参保人数超过13亿人，覆盖率95%以上，城镇基本医疗保险参保人数5.7亿人，是2008年的1.8倍；就医人次16.7亿，是2008年的2.3倍，平均每人每年就医近3次；定点医疗机构11万家，是2008年的1.6倍；定点零售药店近17万家，是2008年的2.2倍。

进一步深化医改对定点管理提出了严峻挑战。新医改虽初见成效，但医保基金可持续发展仍面临巨大压力。2013年城镇基本医疗保险参保人员医疗费用和基金支出额，均是2008年的3.3倍。职工医保次均住院费用9693元，是2008年的近1.4倍，居民医保次均住院费用6146元，是2008年的1.3倍。部分省市和统筹地区的医保基金当期出现赤字，少数统筹地区累计结存出现赤字。虽然总体仍处在正常运行区间，但潜在的风险开始显现，长期稳定运行令人担忧。基金支出风险增大除了人口老龄化、医疗服务技术提高等因素外，主要原因：一是医保待遇大幅提高，参保人员就医需求快速释放，不断攀比；二是分级诊疗、公立医院改革等部分医改措施滞后，大医院扩张式发展，不合理医疗支出难以控制；三是部分医疗机构和药店违规套取医保基金的现象时有发生。

2 定点管理的发展和完善

定点管理主要是与医院药店、医生、医疗行为打交道，客观的困难主要来自疾病的复杂性、医疗行为的专业性以及医疗信息的不对称等。医保与定点医疗机构的矛盾来自医疗机构的补偿不足，必然向医保基金寻求补偿。尤其是公立医院的发展从过去主要依靠财政投入，转向依靠市场和医保。目前，医保医疗费总额占各类医疗机构业务收入的比重超过60%，且呈现继续加大的趋势。医保的特点之一是待遇体现为医疗服务补偿，而非现金补偿。参保人受益的程度、基金支出的风险、制度的可持续，很大程度上取决于医院和医生提供医疗服务的数量和质量。所以，在这个意义上，定点管理事关医保发展的全局和长远，医保管理部门必须提升观念、理清思路、创新方法，推动定点管理上新的台阶。

一要树立系统观念。医保定点管理的对象是医药机构，因此，要把医保定点管理放在医改的大系统中考虑，关注医保、医疗、医药“三医联动”的整体效应。目前，医保的目标虽然基本实现，但是医保的红利却因其他改革的滞后而削弱。医保基金支出大幅提高的同时，医疗费用也快速上涨，由此大大抵消了待遇提高和基金支出的正效用，看病贵的问题依然凸显，以致部分群众难以感受到医保的实惠。因此，在定点管理中，一方面医保管理部门要把份内的工作做好，另一方面要立足于医药卫生系统，参与医改，摸索规律，发挥医保的影响力和话语权。

二要理清管理思路。定点管理的核心是管理，工作的思路应该是综合应用多种方法实现管理目标，即如何综合应用医学、经济、管理、统计等领域的方法实现定点管理的目标。但是，在实际工作中存在两个误区，一个是用纯医学的思路去管理，另一个是用纯经济学或者管理学的思路去管理。前者易出现医院、药店的质问，谁的医学专业更权威？后者易出现经济或管理理论在医疗领域失灵的现象。以分级诊疗为例，部分地区社区医院的医保报销比例提高到95%了，但是人们仍挤进大医院看病。难道价格杠杆失效了？医疗服务是一种特殊的商品，关系生命健康，需求价格弹性小，是否有人就医主要取决于医疗质量，而不是价格。

3 创新工作方法

3.1 实施总额控制，推进付费方式改革

通过预算管理、总额控制、付费方式等经济杠杆对医疗保险基金实行目标管理，发挥医保付费对医疗服务管理和费用控制的制约作用。

地方采取总额控制的动力主要是应对基金支出风险。截至2013年底，全国有四成的统筹地区启动了总额控制工作。上海近12年的实践证明，总额控制不仅有效控制医疗费用，确保基金平衡，还有利于提高医院主动控费的意识。北京自2011年起在朝阳、友谊、同仁、积水潭等4家医院实施总额控制试点，2012年新增试点29家，2013年扩大到除儿研所和儿童医院外的所有二三级医院。同时，地方也在积极推进付费方式改革。初步形成了以北京为代表的复合式付费，以上海、杭州为代表的总额付费，以山东济宁、江苏淮安为代表的按病种付费，以广东东莞为代表的按人头付费和以湖南省直为代表的按定额付费，这些做法各具特色、各有千秋。

3.2 推进医疗服务监控，加强医保反欺诈

应用信息技术，推进医保智能监控。按照《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发[2012]11号）“完善基本医保基金管理监督和风险防范机制，防止基本医保基金透支，保障基金安全”的要求，2012年人社部启动了医疗服务网上监控工作，2013年选择了45个城市开展医疗服务监控试点。天津、宁夏、杭州、沈阳等地都在医疗服务智能监控方面进行了有益的探索，对当地的医保违规欺诈行为起到了有效的震慑作用。为此，应加快在全国推广智能监控，推动事前提醒、事中审核、事后筛查的全程监控，减少基金滥用和浪费。为实施对定点药店的监控，许多地区建立了医保与定点药店的联网，加强购药管理。苏州市将定点药店药品的购、销、存情况纳入监管范围，通过摄像头记录参保人员购药的真实情况。石家庄市建立了定点药店药品与医保部门代码共享机制，定点药店医保卡购药的信息传输到医保系统，并推行了可追溯机制。天津市、浙江省湖州市还建立了药师库，规范药师的行为，应用信息系统对购药行为进行监控、智能审核和预警监管，取得了较好效果。可见，借助信息技术实现对医疗服务过程的监管是一种有效的管理手段。

应用统计分析，摸索反欺诈的规律，开展专项检查。北京市对疑点数据进行统计分析，有针对性开展专项检查，集中查处了12家医院，对规范全市定点医院医疗行为发挥了较好的作用。2013年北京市医保中心对全市医保结算信息系统数据做比对，依据定点医疗机构诊疗项目和药品使用频率全市排名、7日内重复住院率、门诊及住院次均费用及同级同类均值等多项指标，筛查出一批指标异常的定点医疗机构。市医保中心将这些异常指标作为反欺诈的切入点，集中力量开展现场专项检查，指标异常医院的违规情况逐一被查实，检查取得了预期效果，同类问题得到了较好处理。

3.3 完善协议管理，推广医保医师管理

社保经办机构与定点机构签订服务协议，开展协议管理是定点管理的重要内容。按照协议，2013年，定点医疗机构已为参保人员提供医疗服务16.7亿人次，定点零售药店为设置个人账户的参保人员提供了用药服务。协议管理的作用日趋重要。一是协议管理成为推进医保事业发展的载体。在2000年版协议文本的基础上，地方不同程度的增加了总额控制、付费方式、预算管理、分级管理、医保医师、异地就医、信息采集传输等新条款，强化了监督激励惩戒等内容。二是协议管理成为推行医改新政的载体。2014年北京市对上一年协议的9个章节30项条款进行了修改，许多修改内容与国家和地方医改政策相关。三是协议管理成为核心管理指标下达的载体。天津、江苏泰州等地的总额控制指标每年以协议文本条款的形式予以明确；湖南、四川成都等地将次均医疗费用、人头人次比列入协议文本，以利于规范医疗行为；广东东莞将门诊统筹人头定额的付费方式指标列入协议。四是协议条款成为监督考核的依据。北京每年抽取部分协议指标作为定点医疗机构年度考核的指标，进行全市排名，联合市财政对先进的定点医疗机构进行奖励。

加强对定点医疗机构医保医师的管理，必须强化医生的责任意识，必须将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。目前，有近三分之一的省出台了有关医保医师制度的文件。医保医师管理的主要做法包括：建立医保医师库，实行积分制或者扣分制，建立奖惩机制。医师的得分与诚信等级、为参保人开具处方的资格、工资待遇、职称晋升等挂钩。山东最早在全省开展医保医师管理，全省17市全面实施医保医师管理，覆盖定点医疗机构近3000家，医保医师人数10余万人。朝阳区是北京市第一个开展医保医师的区县，实行“协议+积分+考核+培训”的医保医师管理制度。区医保与医师签订医保医师服务协议，规定医师一年总分12分，违规扣分按协议年度累计，每年4月1日清零。扣分情形为五档23种，累计扣分达12分即被出示黄牌警示，记入医保医师诚信档案，黄牌警告期间涉及的医保费用医保基金不予支付。警告一次，医保医师资格暂停六个月；警告两次，暂停两年；警告三次，永久取消。通过医保医师管理，可以规范诊疗行为，医保基金安全意识得到加强，基金不合理增长势头得到有效遏制。

4 完善定点管理

4.1明确定位，坚守底线

部分地区医保基金“穿底”的趋势令人担忧。医保基金支出闸门主要在就医环节，在定点管理。因此，要明确定位，坚守底线。目前，部分地方存在一些定位不清，缺乏底线的情况。不容忽视和必须杜绝的问题包括：一是全面放开就医，缺乏就医引导，导致医疗费用逐年飙升。二是只签协议，缺乏对定点机构执行协议情况进行监管和考核，导致协议管理成为摆设。三是没有意识到总额控制的必要性，致使资源浪费严重。四是没有采用信息技术开展智能监管，难以适应海量数据监控的需要。我认为，在坚持保基本的前提下，定点管理要把握以下方面：一要坚持有序就医。对参保人选择定点医疗机构的数量和范围做出规定，引导就近就医，避免放开定点、无序就医。二要坚持总额控制。这是社保基金预算管理的基本要求。三要坚持协议管理，重视协议考核。

4.2 推进依法行政，提高依法经办能力

定点管理是医保经办机构依法行政的重要体现，是社保法明确赋予经办机构的职责。要把定点管理作为精确管理的重要抓手，不断改进完善，按照转变政府职能的要求，做好参保人员、医疗机构以及药店的管理服务工作。按照社会保险法、刑法的相关规定，加大对医保欺诈行为的打击力度。2014年4月全国人大常委会发布了关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条解释的公告，明确骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇属于诈骗公私财物行为。

4.3 顺应形势发展，加强定点管理的前瞻性研究

为推进城乡统筹，要做好定点管理的准备工作，研究县医院、乡镇卫生院、村卫生室诊疗和患者就医的规律，探索适合农村定点管理的措施；为做好民营医疗机构纳入定点管理的相关工作，要研究民营医疗机构的运作情况，在付费方式、协议条款、监控指标、考核指标、基金支出的风险点等方面，有针对性提出定点管理的思路。近年来异地就医的频率和范围发生了一些新的变化，异地定点、定点医院异地转诊转院方面出现了许多新情况、新问题，要深入研究加以解决。

[1]中共中央.关于全面深化改革若干重大问题的决定（2013年11月12日中国共产党第十八届中央委员会第三次全体会议通过）[Z].2013.

[2]中华人民共和国社会保险法（中华人民共和国主席令第三十五号）[Z].2010.

[3]中共中央 国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见(中发[2009]6号)[Z].2009.

加大医疗保险对医疗服务行为的监控力度。各地要把相关部门制定的出入院标准、临床诊疗规范、临床用药指南和处方管理办法等纳入协议管理的范围，建立和完善对定点医疗机构服务质量的考核评价体系。要不断完善医疗保险信息系统，逐步实现对医疗服务行为的全程实时监控，加强对重点医疗服务项目和重点药品使用情况的监测，减少不合理医疗费用的发生，防范医疗欺诈行为。

改进费用结算方式。积极探索医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商通过协商谈判，合理确定医药服务的付费方式及标准，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。鼓励探索实行按病种付费、总额预付、按人头付费等结算方式，充分调动医疗机构和医生控制医疗服务成本的主动性和积极性。

优化医疗费用结算流程。医疗保险经办机构要进一步优化医疗费用结算程序，逐步实现与定点医疗机构直接结算，缩短医疗费用结算时间，符合规定的医疗费用，要按照协议及时足额支付。医疗费用结算前，医疗保险经办机构可按照协议向医疗机构预拨一定比例的周转金。简化个人医疗费用报销结算程序，提供人性化服务，方便广大参保人员。

——摘自《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》（人社部发[2009]67号）

Facing the Development Situation of Medical Insurance to Improve the Management of Designated Institutions Constantly

Tang Jisong (The Agency of Social Insurance Administration, the Ministry of Human Resource and Social Security, Beijing, 100013)

According to the guidelines of the Third Plenary Session of its eighteenth Central Committee to improve the universal medical insurance and to deepen Health Reform, the social Insurance agencies at all levels should establish a systematical concept, straighten out management ideas and innovate work methods. The management of designated institutions should be improved constantly at the following important aspects: controlling medical insurance budget, promoting imbursement methods reform, monitoring medical services, intensifying anti-insurance-fraud, improving agreement administration and extending the management of medical insurance physicians and so on. The following signifi cant points need be emphasized: positioning accurately, sticking to the bottom line, improving the ability of law enforcement, adapting to the situation and promoting prospective studies.

the Administration of Designated Institutions , Medical Insurance, Social Insurance Agency

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）8-9-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.8.2

2014-7-10

唐霁松，人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心主任，主要研究方向：社会保险政策和经办管理。