青岛市高值药品救助政策的实践与创新

贺小林梁 鸿刘军帅

（1中共上海市委党校社会学教研部 上海 200233；2复旦大学社会发展与公共政策学院 上海 200433；3山东省青岛市社会保险事业局 青岛 266071）

青岛市高值药品救助政策的实践与创新

贺小林1梁 鸿2刘军帅3

（1中共上海市委党校社会学教研部 上海 200233；2复旦大学社会发展与公共政策学院 上海 200433；3山东省青岛市社会保险事业局 青岛 266071）

本文基于青岛市参保人使用高值药品救助政策的实践与创新，分析了政策背景、发展历程、演进路径、及政策设计。为各地探索完善医疗救助政策提供实践参考。

大病保险; 高值药品; 救助政策; 创新

在基本医保基金有限而医疗服务需求无限的现实矛盾中，由于我国缺乏“好医生”的培育机制，基本医保采用了起付线、封顶线和药品目录等技术手段控制基金风险，基本医保的制度设计容易将高值药品排斥在保障范围之外。因此，迫切需要研究解决参保患者使用高值药品的救助政策。

1 基本概念与改革背景

高值药品救助政策是指在现行基本医保制度基础上，针对恶性肿瘤、罕见病等患者使用临床必需且具有明确疗效的高值药品，政府通过引入谈判机制与共付机制，并在特供机制、定点机制、风险机制、评估机制保障下，实施项目管理，融补偿、管理、服务于一体，突出公平、可及、可持续的一种救助政策。

青岛市是我国率先对参保人员实行高值药品救助的城市，政策目标在于通过医保药品管理从粗放型管理走向精细化管理模式，促使药品供方从传统的以医疗服务为中心向以病人为中心的模式转变，最终达到提高医保和药品供方管理和服务水平，降低重大疾病和罕见病患者的费用负担。政策主要基于以下三个方面的考虑：

一是对群众使用高值药品诉求的回应。针对“看病难、看病贵”问题当地医保部门做了专门调研，调查发现60%的“看病贵”是由单一药品、耗材花费巨额费用造成的。为此，市医保局制定了包括特药和高值药品救助政策在内的“有点有面，点面结合”的大病医疗救助制度。“点”是指高值药品和耗材的救助。“面”则是综合的大病医疗救助。

二是对现行医保制度的反思。现行基本医保制度的理念是“保基本”，如果将高值药品纳入到医保目录中，将给基本医保基金造成巨大的管理风险，因此基本医保制度对重大疾病和罕见病的保障还有欠缺，需要建立补充性制度给予弥补。

三是对高值药品价格机制与商业模式的探索。在药品流通领域，许多高值药品生产商通过药品的慈善捐赠或对医院、医生的公关来保持药品价格的高位流通。由于市场垄断等因素，许多高值药品的价格非常昂贵，但根据其生产成本和商业模式，依然存在着较大降费空间。值得重视的是，高值药品和低值药品的管理从本质上存在差别。但现行的高值药品商业模式还是按照低值药品的传统模式来营销。高值药品首先要解决受众的消费能力和消费支出问题，如果高值药品找不到消费受众，其使用和产品所发挥的作用会受到极大影响，因此在销售环节上存在新的商业模式重建问题。政府主导的医保最终保障的是人民的健康和利益。要求药品供方在高值药品销售的新商业模式围绕“病人”而非“医生”设计。青岛医保部门从2011年起就开始强调这个问题，并要求合作药企以此目标来设计商业销售的合作模式。

2 发展历程

高值药品救助政策经过了长期的发展过程，其发展脉络是一个政策渐进演变的过程。2003年，医保局就针对肾病人群做了一个抗排异药救助试点。主要涉及药品价格，通过流通环节的减少降低成本。2007年起试行“靶向药”的救助试点。2009年起探索抗肿瘤高值药品专管试点，2009年底完成特药救助政策框架的设计。2010年医保部门开始与药厂谈判，建立了谈判机制。2011年起开始探索与药企的全面共付机制。2013年高值药品救助政策将V9型血友病、Ⅰ型糖尿病等也纳入到大病医疗救助和高值药品政策救助中，受益面将进一步扩大。从2012年7月至2013年6月的数据统计来看，有效治疗人群440人，并且全部成功，仅是全年预算的35%。

3 政策设计

3.1 价值理念

重大疾病、罕见病的救助须在系统的价值维度上建立多方共付制度。一是需从群众需求维度考虑政策设计，核心目标在于减轻群众负担。二是需从医保基金运行效率维度来考虑政策安排，核心目标在于最大限度地降低医保介入成本。三是需从医保管理与服务维度考虑政策架构，核心目标在于提高医保救助效能。在三个价值维度指导下，需将“人文化”与“市场化”相结合的理念，社保与商保相衔接的理念植入到运行管理中，使“人文化”的保障目标与市场化的管理结合起来。

2010年，医保部门已经通过“一一谈判”，将11种药品、2种耗材纳入到医保重病救助范围，目前正在谈判中，第二批可能新增10余种药品，达到30种左右。

3.2 选择标准

从具体的药品选择标准来看，医保部门围绕“人文化”的目标来初步选择药品，至少体现在三个方面：一是针对恶性肿瘤、白血病等无法治愈的疾病，能否有效延长生命；二是是否能够通过药物使得罕见病患者得到有效治疗；三是针对某些疾病的特效药物。在政策实践中，医保部门将重心放在创新药品上，目标在于减轻患者的负担。

3.3 药品渠道

备选药品的渠道主要来自三方面:一是部分药品来自于群众诉求，患者可就对重大疾病或罕见病具有显著疗效的药品向医保局推荐并申请纳入医保救助范围。早期通过患者诉求将药品纳入范围的比例较大，第一批11种药品中，有4种重病、罕见病的高值药品。二是来自于临床调研，通过专家咨询来确定具有卫生经济学价值的重病、罕见病的高值药品，或通过公司自荐，再纳入到医保评价和谈判范围，许多国内外知名药品均已和青岛医保部门建立起定期的沟通机制，一旦有新药品研发成功就会推荐给医保部门纳入考察、谈判的范围，这一机制在药品筛选过程中发挥的作用将越来越大。三是通过医保数据统计，根据医保掌握的重病、罕见病病人的药品使用情况和具体疗效来确定。

4 运行机制

政策主要通过五个运行机制的设计来实现目标。

4.1 特供机制。主要是药品流通环节改革。具体做法是通过医保认定的一家药店，将高值药品放在药店卖。2003年起，医保局指定民营的惠友大药房作为高值药品销售的特供渠道，压缩流通环节所造成成本的增加，要求药店低价出售此类药品。同时在药店管理中融入医保管理制度，要求药店为每位大病患者建立两套完整的用药档案，一套纸质版本，用于留存。一套信息化档案，以便医保部门监督管理使用。高值药品的特供机制管理非常严格，目前青岛市正在研究特供药店扩展方案，逐步做到将医院和药店进行联网。

4.2 谈判机制。谈判机制是一种综合性谈判而不仅仅是价格谈判。包括六个单元，首先是技术单元，包括药品生产的资质、质量和疗效等方面准入；二是经济单元，通过对药品价格谈判实现降低费用的目的；三是基础单元，主要是对谈判基础条款拟定；四是学术单元，通过对流行病学数据调查、统计和现有数据修正来为谈判以及预算做好基础;五是管理单元，通过运用医保部门掌握的资源区促使医疗机构或药厂更加注重管理；六是服务单元，谈判包括在管理和服务的谈判，价格上的谈判只是谈判的一个部分。除了基础性条款的谈判以外，谈判非常关注药品后续服务细节衔接和管理。

通过谈判机制来实现高值药品降费，也可通过赠药和责任分担等多种自由形式来实现复合降费，实现医保部门与药品供应企业的互利共赢。

4.3 共付机制。从具体谈判流程看，医保和药厂的谈判是一种开放式谈判，针对特殊药品采取个性化方式，在药品的价格、管理与服务共付结构及药品结构两个方面均有考虑。首先通过流行病学数据对重病、罕见病人群进行预估，按照可能患病的人数进行责任分担，限额之内人员由医保和药企通过共付来承担责任，超过预估范围的人员由厂家承担主要责任，其中低保人员由企业承担全部责任。其次，医保在考虑药品范围时不仅是针对某一种疾病，而是希望通过逐步扩展，提高药品的可及性。无论是从制度设计还是从运行机制，以及后续管理和服务，高值药品和耗材的管理模式是众多药厂愿意与医保部门合作的原因，其示范和网络效应，长期合作及销量稳定增长将给企业带来长期的综合商业利益。

4.4 风险机制。青岛高值药品救助制度可以在无起付线和封顶线的情况下及时结算，关键在于其系统完整的风险控制机制。首先，风险机制突出对病人保障的准入管理。准入条件并不简单等同于药物的适用症，必须考虑到医保的管理因素。使用药品的选择不是完全按照药品说明书来考虑，政策的基本理念是让最适合的人使用，减少盲目用药。因此，需要具备相应的循证医学证据。

医保对于高值药品临床适应症的准入管理分为三种：一是对最本原、最适合的，一般有明确的客观指标的药物直接准入；二是对无明确客观指标的药物，需要疗效验证后有条件的准入；三是对涉及多种疾病，先选适应症中排名居先的、主要的治疗病种，再视具体情况，渐进扩展，有序准入。退出管理机制方面，强化定点“一条龙”管理，一方面，对于纳入医保救助的高值药品使用患者都要进行定期的复查，和医生进行及时沟通，以便了解用药的疗效。另一方面，医保会定期找特供药店和药品供应商了解药品的使用情况。最后，医保部门还不定期进行系统排查和实地稽核，了解病人用药和健康状况，是否存在冒名顶替等违规操作。

4.5 评估机制。医保部门与药企的合作谈判不是短暂谈判而是一个谈判过程，在谈判过程中医保部门要求将药品的卫生经济学效果作为重要因素考虑。从高值药品的准入程序看，包括临床遴选，专家咨询、谈判协商、谈判协商招标采购签订协议等环节。其中临床遴选和专家咨询等环节均强调药品的卫生经济学证据，将其作为药品选择最为重要的指标之一。而且在一个合作周期结束时，医保部门会委托中国社科院、复旦大学等第三方机构的权威专家对高值药品进行卫生经济学评估，如果入围药品具有显著的卫生经济学效果，则可以继续合作，否则则进入到退出程序。

[1]杨燕绥.大病医疗保险的“因”与“果”[J].中国医疗保险,2011(07):45.

[2]张晓,刘蓉,胡汉辉.重大医疗保障制度设计面临的问题与挑战[ J].中国医疗保险, 2013 (08): 36-38.

[3]韩凤. 中国特色医保体系检索式成就与目标任务[J]. 中国医疗保险, 2012,12( 12): 8-11.

Practice and Innovation of Medical Security System for High Price Drugs in Qingdao City

He Xiaolin1, Liang Hong2, Liu Junshuai3（1Department of Shanghai municipal Party School of Sociology, Shanghai, 200233,2Fudan University Social Development and Public Policy Institute, Shanghai, 200433,3Qingdao City Social Insurance Bureau,Shandong Province, Qingdao, 266071）

Based on the practice and innovation of medical security system for high price drugs in Qingdao city, the policy background, development history, evolution path, institutional design and policy issues of this system were analyzed, therefore to provide references for regional departments to improve their medical insurance policy for serious illness.

serious illness insurance, high price drugs, aid policy, innovation

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）8-36-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.8.9

2013-11-13

贺小林，中共上海市委党校社会学教研部讲师，研究方向：社会保障、卫生政策等。★基金项目：受2009 年度国家社会科学基金重大项目（09&ZD059）基金资助。