江西省医疗保险医疗服务监管的实践与思考

侯仲华

（江西省人力资源和社会保障厅 南昌 330025）

江西省医疗保险医疗服务监管的实践与思考

侯仲华

（江西省人力资源和社会保障厅 南昌 330025）

本文从协议管理、医疗审核、信息监控和分级评定四方面入手，全面阐述了江西医疗保险医疗服务监管的实践。在此基础上，提出了强化医疗保险医疗服务监管的四项措施：提高医保监管信息化水平、整合监管资源、建立监管规则库和加快监管立法，实现医疗保险医疗服务实时监管、联动监管和监管的标准化、法制化。

医疗保险；医疗服务；实践；思考

随着“全民医保”的实施和即时结算的快速推进，参保人员就医需求全面释放，就医人次、就医费用大幅度增长，医疗服务中的过度医疗、欺诈违规等风险随之加大并日益突出，进一步加强医疗保险医疗服务监管（以下简称医保监管），已成为当前医保工作的一项重要而紧迫的任务。

1 医保监管的实践

江西省各级人社部门和医保经办机构从协议管理、医疗审核、信息监控和分级评定四方面入手加强医保监管，并取得了成效。

1.1 以协议管理为基础，建立对定点医疗机构医疗服务的谈判机制。一是开展诊疗规范和用药管理的谈判。谈判将量化的医疗服务管理指标，细化的医疗服务项目纳入协议管理，并根据出现的新情况、新问题动态调整，促进了定点医疗机构合理诊疗、合理用药，提高了医保基金的使用效率。2013年，江西省定点医疗机构目录内药品备药率均达到了80%以上、使用率均达到了90%以上，普通单张处方最高限额均控制在200元以内，大型检查阳性率均大于60%等。二是开展医疗费用谈判。谈判确定参保人员的平均住院日、人均床日费、药品费用占医疗总费用的比例、自费率等费用控制指标和个人负担比指标，实行医疗费用事前控制，遏制了医疗费用过快增长，减轻了参保患者个人负担。三是整合谈判资源。充分发挥医保的“团购”优势，采用“集团作战”的方式，设区市范围内的各医保经办机构统一与定点医疗机构进行谈判，统一确定医疗服务标准，统一签订定点协议，不仅达到了“团购”降低医疗服务价格的目的，而且减轻了定点医疗机构的事务型负担。四是加强付费谈判。充分吸纳定点医疗机构参与付费方式改革，建立了按病种分值、服务单元付费为主的复合式的支付制度。以总额预算为基础，科学确定基准病种分值等结算标准，促使定点医疗机构主动控制成本，管控过度医疗，按低于平均病种分值等结算标准的费用提供优质的医疗服务，以赢取更多的医保份额和争取更大的利润“空间”。南昌市通过付费谈判，实行了总额预算下的病种分值付费，2013年次均住院医疗费用增长率为1.72%，比上年下降了十个百分点。

1.2 以医疗审核为重点，实现对定点医疗机构医疗费用的全程监审。按照定点医疗机构级别，建立了定点医疗机构医疗费用全程监审制度。一是建立驻院代表制度，将医疗费用审核前移至二级以上定点医疗机构。通过设立医保全程监审服务窗口，实行驻院代表与定点医疗机构、参保人员零距离接触、零距离沟通，现场对出入院标准、特殊医用材料、限制性药品使用、医疗服务价格和自费费用等进行监审，在事中较好地遏制了小病大养、分解住院、挂床住院和不合理用药、不合理检查等违规行为的发生。二是建立巡查制度，对基层定点医疗机构实行两级巡查。按地理位置将基层定点医疗机构划分成若干片区，一级巡查服务点设在县级医保经办机构，巡查代表通过医保信息系统进行网上监测。二级巡查服务点设在各片区内规模较大的定点医疗机构，按照一级巡查服务点的指令，负责所在片区内定点医疗机构的监审工作。三是建立医保监审专家医疗审核争议处理机制。通过监审专家对医保患三方在医疗服务行为的合理性和医疗费用结算中的争议等进行裁决，维护了医保患三方关系的和谐。2013年通过全程监审，全省查出162家定点医疗机构存在违规行为，涉及违规金额943万元，追回943万元。

1.3 以信息监控为手段，强化对定点医疗机构和定岗医师医疗服务行为的监管。一是充分利用信息网络，监管定点医疗机构医疗服务。建立参保人员健康电子档案，实行转诊转院、异地就医等网上申报，事前掌握定点医疗机构可能提供的医疗服务，有针对性地对定点医疗机构医疗服务行为进行监管；通过与定点医疗机构的联网，对门诊、住院费用进行动态监控，堵塞不合理用药、不合理检查等漏洞，并采取扣减违规费用和质量考核金等措施及时纠正；对门诊、住院结算疑点费用和高额费用进行审核分析，有针对性地到定点医疗机构实地检查，核实情况，处理违规行为，责令整改。二是建立定岗医师管理制度，监管医务人员的医疗服务行为。按照新医改的要求，建立了定岗医师制度，国家承认的执业医师或助理执业医师通过医保政策和业务考核方能成为定岗医师。非定岗医师为参保人员开具的处方和发生的医疗费用医保基金不予支付。制定了全省统一的定岗医师编码规则，建立了定岗医师数据库，并将定岗医师编码嵌入到医保信息系统和HIS系统，各定点医疗机构在上传参保人员医疗信息的同时，必须将开具处方的定岗医师姓名和编码一并上传，实现了对定岗医师医疗服务行为的实时监控。在此基础上，对定岗医师实行动态积分管理，对协议期内违规累计扣分10分以上20分以下的定岗医师暂停医保服务3至6个月，累计扣分20分以上的取消定岗医师资格。2013年全省暂停了50多名定岗医师的医保服务。三是建立医疗信息披露制度，引导参保人员选择定点医疗机构和定岗医师。将定点医疗机构或定岗医师的门诊人次、住院人次、门诊次均费用、住院次均费用、住院日均费用、参保患者满意度、单病种结算病例数等业务指标，定期在当地网站和报刊等有关媒体上公布，让参保人员充分了解各定点医疗机构和定岗医师医疗服务的情况，引导参保人选择在次均费用低、参保人员满意度高的价廉质优的定点医疗机构就医，选择单病种结算病例数多、参保人员公认的定岗医师看病，促进了定点医疗机构之间和定岗医师之间的良性竞争。

1.4 以分级评定为抓手，加强对定点医疗机构医疗服务的考核和评价。一是建立了分层分级的评定模式。按照卫生部门确定的定点医疗机构级别（三、二、一级）和类别（综合和专科医院），在相同级别和同一类别的定点医疗机构分别进行分级评定，保证了评定对象的可比性，创新了分级管理模式。二是建立了科学完善的分级评定指标体系。从就医、医疗服务质量、医疗费用结算、目录、信息系统、医保基础管理和社会监督等七个方面，建立了日常类、现场类、档案类、数据类和群众满意度五类共98项考评指标，明确了每项指标的评定程序和评定方法；开发了全省统一的分级评定软件，通过软件的使用，防止了人为因素的干扰，使评定结果更加客观、公正，可信度高。三是建立了三级联动的分级评定工作制度。对同一城区定点医疗机构的分级评定，由省、市、县（区）三级医保经办机构联合组成评定工作组，按照统一的评定指标和程序组织评定，统一在省级媒体上发布评定结果。并根据评定结果，采取提高或降低定点医疗机构总额预付标准、结算标准和返还质量保证金比例等激励约束措施，树立了分级管理的权威，提高了评定工作效率。

2 医保监管存在的主要问题

医保监管方面，目前主要是对现有医保监管制度和政策的落实，而缺乏实行阶段性和程序性监管，医保付费方式改革与医保监管工作不配套，医保监管的体制机制尚未形成，存在的问题主要表现在：一是监管的方式和手段比较粗放，信息化程度低，一些地方医保监管还停留在抽样检查和手工审核的阶段；二是监管的职能和资源分散，监管效率低下，一些地方医保监管重复交叉与缺失并存的问题严重；三是监管的制度和法制建设落后，标准化程度低，一些地方医保监管主要依靠主观判断和不定期检查的现象突出。

3 强化医保监管的思考及建议

国务院“十二五”医改规划暨实施方案提出“加强对定点医疗机构和零售药店的监管，加大对骗保欺诈行为的处罚力度”的要求，从江西的现状和存在的问题出发，应采取以下措施进一步加强医保监管。

3.1 提高医保监管信息化水平，实现实时监管。一是建立全国统一的医保信息交互标准，实行定点医疗机构医疗信息实时、准确和完整上传，夯实医保监管的基础和条件。运用信息化的手段，实现由目前对部分医疗费用数据的抽样审核向对全部医疗费用数据的审核转变；由人工抽查监管向信息监控筛查监管转变，消除医保监管中的主观因素和随机因素。二是实现事前、事中实时监管，增强医保监管的时效。事后监管，不仅监管速度慢、周期长、效率低，难以及时发现和制止医疗服务中的违规行为，而且不可避免地会出现一些定点医疗机构为了规避违规问题对诊疗信息进行加工和处理，造成诊疗信息“失真”，引起医保监管争议和纠纷。实现实时监管，将医保对医疗服务监管工作前移，实现在医疗服务过程中，而不是医疗服务后监管，在事前和事中防止和阻止违规行为的发生。三是建立医保监控信息系统，实行医保全程监管。从规范医生诊疗行为、定点医疗机构收费和医保结算入手，制定医保实时监管规则，建立医疗服务预警制度，从医保政策和临床医疗服务行为的合理性上，设置医疗服务异常标志，提示或告知医生诊疗时注意。应用医保监控系统实现对违规行为自动提示、实时发现、实时处理，从源头上促进定点医疗机构和医生提供合理的医疗服务。

3.2 整合医保监管资源，实现监管联动。一是合理界定医保行政与经办部门的监管职能，实现监管的横向联动。按照党的十八届三中全会精神，理顺医保行政监管与经办监管的关系，合理界定医保行政与经办部门的监管事权，并以制度或法律的形式确定下来，在人社系统内实现医保监管的横向联动,形成医保监管的合力。医保行政部门监管的重点应放在医保监管政策、标准的制定和发布、医保监管纠纷的仲裁和处罚上；医保经办机构监管的重点应放在医疗费用合理性和医疗服务合规性以及对违规费用的处理上。二是整合上下医保监管资源，实现监管的纵向协同。统筹好省、市、县（区）医保监管力量，对上下级医保监管资源进行整合，在同一城区内，建立省、市、县（区）统一的医保监管制度和监管队伍，采取分工协作的方式，统一对定点医疗机构实施监管，提高医保监管的系统性、整体性和协同性，增强医保监管的效能，减轻定点医疗机构的负担。三是推动医保监管、评价和处置工作一体化，实现医保监管的有效衔接。搞好医疗服务信息监控筛查，实时监控问题的发现与处理，现场监管对象和监管内容的确定，现场监管调查取证，监管结果的确定，监管的处置，监管争议的调解与法律制裁等各项医保监管措施的有效衔接，实现各项医保监管措施相互联动、相互促进，协同推进。

3.3 建立医保监管规则库，实现监管标准化。一是建立包括价格收费在内的药品标准库、诊疗项目标准库和服务设施标准库，逐步实行医保“三个目录”由单纯的品种、项目准入，升级为包括品种、项目、价格的准入。通过各定点医疗机构收费价格与标准库的比对，自动筛查收费过高项目，自动评定医疗收费合理性，建立不合规费用实时拒付制度。通过对同一类不同品种的药品进行价格对比，自动判定药品收费是否符合国家价格规定，对同一类药品的多个品种是否使用了价格较低廉的药品进行判定等；二是建立医保政策审核规则、临床医疗行为审核规则，通过规则的应用，监管不符合医保支付范围的医疗费用、不合理的用药和不合规的诊疗服务行为。三是以统计学原理为基础，总结出经常发生的医疗服务欺诈行为，找出欺诈案件发生的规律，得出医保监管的关键性指标，通过关键指标的汇总、排序，对定点医疗机构进行监管和评价。在此基础上，加强同级同类医疗机构、同病种、同项目费用的比较和分析，建立医保监管评价模型，如可以建立单病种收费监管模型，来评判某个病种收费是否属于合理范围，对超过合理收费范围的病种，可以对其进行重点监管，实现医保监管有的放矢。

3.4 加快医保监管立法，实现监管法制化。以社会保险法为依据，制定医保监管条例，在强化现有医保监管措施的基础上，落实社会保险法关于欺诈、骗保的有关规定，从经济、行政和刑事等方面，统一医保监管的程序、标准和措施，实行医保监管法制化，用法律的手段规范医疗服务行为，强化医保对医疗服务违规尤其是欺诈、骗保行为的惩戒和威慑力度。

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Practice and Thoughts on the Supervision of Medical Insurance and Medical Service in Jiangxi Province

Hou Zhonghua (Human Resources and Social Security Department of Jiangxi Province, Nanchang, 330025)

From the aspects of protocol management, medical auditing, information monitoring and grading evaluation, this paper introduce the practice of supervision on medical insurance and medical service in Jiangxi province. Based on this data, we put forward four measures to intensify the supervision in medical insurance and medical services, i.e., improving informatization level in medical insurance supervision, integrating supervision resources, establishing regulatory rules and accelerating the legislation of supervision, therefore to achieve the goals of real-time supervision, linkage supervision, and standardized and legalized supervision in medical insurance and medical service.

medical insurance, medical service, practice, thoughts

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）8-22-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.8.6

2014-7-10

侯仲华，江西省人力资源和社会保障厅副厅长、江西省社会保险管理中心主任，主要研究方向：人力资源和社会保障。