我们应该向太仓学些什么

文/王东进

我们应该向太仓学些什么

文/王东进

一、为什么要去太仓评估调研

江苏省苏州市所辖的太仓是中国百强县中名列前茅的县级市。昔日，因皇家粮仓而得名；今天，则因大病保险之“太仓模式”而声名远播。

自“太仓模式”推行以来，各种迷思、困惑、异论迭起，相当一些地方因“很不理解”便“很不情愿”，在尴尬与无奈中叹息。

既然是惠民之善举，何以出现这般窘困呢？虽拜读过诸多资料（包括有关部门的文件、领导讲话、新闻报道、专题报告等），亦难解个中三昧。总感到有些蹊跷：是概念逻辑不清、功能定位不准，还是路径选择失当、责任主体不明，抑或是操切从事、言不及义？！思虑再三，觉得消除疑云的最好办法只能是到太仓去进行实地评估调研。

二、评估调研是如何进行的

2014年6月7日，我和医疗保险评估专家组部分成员与江苏省人社厅、江苏省医保中心、苏州市人社局、苏州市社保中心的负责同志一道，赴太仓市就该市开展的“大病保险”进行专题调研。

行前，调研组同志在查阅相关资料的基础上，向江苏省人社厅主要负责同志说明了此次调研的意图和原则，坚持实事求是，了解实情。希望太仓的同志实话实说，调研组不带任何框框，既不是找问题，也不是解决问题，就是研究问题。省人社厅主要负责同志也给我们介绍了一些相关情况。

在实地参观考察了太仓市医保中心、医保基金结算中心、医保服务管理指挥中心、医疗服务监管中心等实务管理机构和操作流程后，召开有关部门和单位20多名代表参加的专题座谈会。调研组认真听取了太仓市政府主管领导、市人社局主要负责人的全面情况介绍。市财政局、卫生局、中国人保健康江苏分公司、市第一、第二医院等与会代表从不同的角度发表意见。调研组的同志也谈了各自的感想和认识，并就太仓的做法和经验、需要斟酌厘清的概念、深入考量的问题、今后工作的建议等，与省市的同志交流讨论。大家发言坦诚而直率，会议气氛热烈而融洽，调研双方都感到很受启发、很有收获。

三、原本朴素平实的做法是怎么打造成“太仓模式”的

太仓市的医保事业在“十一五”期间快速发展。“制度全覆盖（参保率保持在99%以上），待遇大提高，职工医保住院报销比例达到90%，2008年新农合与居民医保并轨，目前筹资标准提高到每人每年700元，住院报销比例达到70%，2000年就建立了职工大病补充保险”，“并于2009年起，职工医保、城乡居民医保均取消了封顶线”。尽管如此，仍有因病致贫的现象发生。于是从2010年起组织专门力量进行调研分析，“主要是因为在基本医保目录外的自费部分往往比较大”。2008-2010年，住院费用10万元以至50万元以上的患者，“基本医保目录外的平均自费率分别为24.9%、25.4%、33.3%、36.5%”。为了解决这个问题，从2011年4月起，由市医保中心与中国人保健康江苏分公司合作开展大病保险。即从居民医保基金的结余中划出一定比例，委托商保公司经办，工作流程是“先基本、后补充”，引入机制是“二次补偿”。在支付商保公司经办成本的基础上让其有一定盈利，市医保中心派员“加强日常指导、协调和监管”，还为商保公司提供“数据支撑”“平台支撑”“决策支撑”和“运行数据实时共享”，等等。

三年来，“享受大病保险总人数9101人，每年约占参保总人数的5‰，其中普通群众占95%以上；城乡居民、职工住院医疗费用实际报销在基本医保基础上平均增幅分别为12.2个百分点、6.07个百分点，其中医疗费用累计10万元以上的1801人中，80%以上的患者个人实际负担比例不到20%；大病保险筹资总额6829.11万元，补偿总额5354.02万元，年平均赔付率稳定在80%左右，经办成本占比4.54%，商保公司收益率4.57%，累计结余853.38万元，全部返还政府大病保险基金专户，作为风险调节金”。

之所以说上述做法是朴素平实的，一是因为太仓的同志当初只是针对有的参保患者自付费用高的问题寻找一种解决办法，并没有从制度体系、机制效能和理论层面进行深入研究和论证，更没有企求成为什么模式；二是在完善基本医保的进程中，全国有不少地方都在积极探索解决参保者因重特大疾病造成个人经济负担过重，甚至因病致贫或因病返贫的问题，其做法有类似太仓的，也有有别于太仓的。中华文华宝典《周易》有言，“天下同归而殊途，一致而百虑”。对于一个事物（包括重特大疾病保障）的认识和处理，可以而且应当“八仙过海”各显其能、各展其长，达到“殊途同归”、解决问题的目的；三是这些年从未见到在太仓所在的苏州市、江苏省普遍推行“太仓模式”的记录。

然而，某办负责人途经太仓去上海，听到太仓开展了大病保险，便经过“大脑风暴”，将其“浓缩”成“居民医保划出一块基金+商保公司运作+二次补偿（报销）=‘太仓模式’”，迅速在全国强势推广。

常识告诉我们，“模式”者，乃模型、楷模与范式之谓也。也就是说，“模式”是一个定型、固化的“标准件”。太仓的同志却说，“太仓模式”的提出与推广，“弄得我们很被动，也很尴尬”。他们并没有陶醉于所谓“模式”之中，始终保持着清醒的头脑：“我市大病保险运行虽然总体上比较平稳，但如何建立动态的筹资标准及待遇调整机制，如何建立科学的合规费用评价机制，如何建立协调的基本医保、大病保险、医疗救助相关连的待遇享受机制，如何建立合理的风险调节机制等，仍需在实践中继续探索”。听，他们讲得何等真切啊！客观事物是不断发展变化的，人们对客观事物的认识也是不断深化、解决问题的方式方法也是因势利导、与时俱进的，永远不会停止在一个水平上，如果停止了、固化为“模式”了，它就失去了生机与活力。全民医保制度的健全和完善也不例外，只有进行时，没有完成时，何况重特大疾病保障和救助机制的探索，只是“小荷才露尖尖角”，遑论“模式”耶？！

四、太仓真正值得称道的是什么

在此次调研、座谈中深深感到，太仓真正值得称道的并非大病保险的具体做法，更不是所谓“模式”，而是先进的理念、科学的精神、务实的作风和精细的管理。撮其大端，有如下几点：

一是执政为民的理念。太仓率先富裕起来后，他们一以贯之地把关注和改善民生作为想问题、定政策、办事情的出发点和落脚点。尽管太仓基本医疗保障的水平已经很高，但他们坚持以人为本、以问题为导向，把减轻重特大疾病患者的负担作为新时期、新阶段完善全民医保制度的突出问题，作为直接关系党和政府形象的大事来抓。他们在改善民生上舍得投入，居民医保筹资年人均已达700元，其中财政按照不低于70%的比例给予参保补贴，在此基础上，市财政还拿出3000万元建立“大病保险风险调节金”。

二是正确的指导原则。他们坚持政府主导、专业运作、统筹兼顾、责任共担、持续发展等原则，体现了现代医保的基本内涵和内在规律。

三是求真务实的工作作风。为了摸清底数，他们组织专门力量对2008年至2010年期间发生住院费用10万元至20万元、20万元至30万元、30万元至50万元、50万元以上的患者认真进行调查分析，发现高额的自付费用主要是医保目录外的费用，为有针对性地解决问题提供了依据。

四是注重机制建设，致力精细管理。他们深谙医保成败的关键在于管理。建立健全了四个中心、形成了六个机制：医保中心、医保基金结算中心、医保服务管理指挥中心、医疗服务监控中心；待遇结算审查机制、医疗行为监管机制、疑难病案专家远程评审机制、病友定期走访机制、医疗费用监控机制，较好地实现了实时管理、动态管理、精细管理，做到了寓服务于管理之中。

五、需要厘清的几个概念逻辑

概念逻辑是最基本也是最重要的，概念模糊、逻辑混乱，势必导致行为失范，影响工作顺利开展，妨碍事业健康持续发展。在调研、座谈中，发现太仓的介绍材料中有如下几个概念似宜厘清，调研组也面对面地谈了自己的看法，供太仓的同志参酌：

1. “大病保险”。这一概念与党的十八大、十八届三中全会的提法不一致；与基本医疗保险的定位（即主要保住院和门诊大病）相冲突；与保险制度的原则（社保：权利与义务相对应；商保：自愿购买）相违背。因此，还是应以党的十八大、十八届三中全会的提法为依归，称作“重特大疾病保障和救助机制（制度）”更准确、更科学。因为它本质上是对极少数发生灾难性卫生支出的社会成员的一种保障性救助或救助性保障，并非针对全体参保者的普惠性制度安排。

2. 再保险。再保险，也称分保，是保险人将其所承担的风险责任的一部分或全部向其他保险人办理保险，即保险的保险。也可视为保险人之间的责任分担，即分保。将部分医保基金交给商保公司管理运营成为“再保险”，难免有“张冠李戴”之虞。

3.“二次补偿”（二次报销）。设定一年内自付医疗费用累计达到1万元及以上者，大病保险基金给予“二次补偿”（二次报销），这种不分收入高低、家境贫富的做法，看似平等，实不公平，会造成富者“锦上添花”有余，贫者“雪中送炭”不足，有违建立重特大疾病保障和救助机制（制度）的初衷。

4. “放大基本医保效应”。“再保险”也好，“二次补偿”也罢，用的都是基本医保基金的一部分，“羊毛出在羊身上”，且不说还要扣除9%以上的经办成本和商保收益，怎么会“放大”呢？本应是基本医保分内之责，只不过是基金使用效率还不够高，“保基本”还未做足、做好、做到位罢了，何来“放大”云云。

5.“专业、效率优势”。应该说社保（经办）、商保（运营）各有各的优势。因为是两类保障制度，不是一个层次的事物，很难对其专业、效率进行比判。一般说来，商保的专业优势是保险产品的开发、保险市场的开拓和经营，并非在基本医疗保险方面。恰如马的优势是拉车，犁地则不如牛，车的优势是在陆地上奔驰，在水中则不如船。所以，“各行其道”，才能“各展其长”。

六、值得深入探讨考量的几个问题

在座谈会上，调研组还就几个问题提请太仓的同志进一步通过比较研究，考量其利弊得失：

1. 如何做好“保基本”的问题。保基本就是保障人民群众的基本医疗需求。这是受益面最大（99%以上）、效益最好（基本保住了，社会公平、稳定和谐、合理预期等就有了坚实的基础）的保障。但保障水平要适度，并非越高越好。国际社会公认的 “二八定律”也认为，医保支付比例最好在80%左右，个人自付在20%左右（太仓职工医保报销比例已达90%，居民医保达70%。市二院的同志反映，由于保障水平高，医院条件又好，有些职工患者“以院为家”，不愿出院了。这就值得警惕）。

2. 关于“目录外费用”问题。这是一个“模糊地带”，如果把解决问题的重点放在这上面，可能会各执一端，有扯不完的皮。现在医疗技术日新月异，同病不同治，替代性很强，目录内能解决的，当事人出于利益驱动，非用目录外不可的事并不罕见。因此，还是要坚持按“目录”（即政策范围）办事，目录窄了、不适应新的形势，可以适时适度调整、充实，但不能没有目录，不能不遵守目录。世界上所有实行医疗保险制度的国家无一例外。

3. “三段式”与“两大块”谁更好。现在太仓的做法是“三段式”，即基本医保+大病保险+医疗救助。鉴于太仓基本医保的保障水平已经很高，群众普遍比较富裕，不如把现状变成基本医保+医疗救助（重特大疾病保障和救助）“两大块”，更为简约、更有效率。

4. 关于“在医院和医保机构之间引入第三方”。太仓的同志说，这是为了“构建新型的医保利益导向机制，增强医保管理动力，提高医保管理的强度”。我们并不怀疑设计者的良好动机，但是这个“第三方”是以盈利为目的的，它与社保所追求的目标迥然不同，何以能“构建新型的利益导向机制”？！所以，从根本上说，“增强医保管理动力，提高医保管理的强度”还得依靠自身的努力，依靠深化医保机构改革，走法人化、专业化、职业化的路子，依靠制度、法律和科技，依法施保，实现法治医保、数字医保，而不是其他。

5. 关于“花钱买机制”问题。虽然时下很流行这个说法，而率先富裕起来的太仓，的确“不差钱”，也舍得投入，但花钱买不来机制（能买来的只能是“依赖机制”），过高的保障水平反倒让人们更加缺乏保险意识、责任意识、共济意识和风险意识。所以，要弄清政府的责任：在保基本方面负有限责任，在救助托底方面负主体责任。既要防止不作为，又要避免大包大揽。

七、太仓之行的几点启示与建议

1. 要认真贯彻落实党的十八届三中全会精神。完善全民医保要始终围绕“更加公平可持续”这个核心要义。公平不等于平均，更不是什么“均等化”。一些看似公平（如二次报销之类）的做法，实际增加了新的不公平因素，这是应当避免的。

2. 认真做好“保基本”，积极发展“多层次”。这是全面贯彻社会保障基本方针的内在要求。前者是主体，后者是补充，虽不是一个层次的制度，但却是相辅相成、并行不悖的关系。“保基本”做得越好、越到位，越有利于发展“多层次”。“多层次”发展缓慢，也会拖累“保基本”，使基本医保成为一个“口袋制度”，什么都往一个口袋里装，肯定是不堪重负、难以为继的。发展包括商业健康保险等在内的“多层次”，要根据各自的特点选准发展方向、目标和路径，而不是挤在“保基本”一条道上，从“保基本”中“分一杯羹”。如果罔顾自己的性质和特点，硬挤在一条“道”上，其结果必然是“基本”保不好，“多层次”也“多”不起来。

3. 改革举措、路径选择一定要坚持成本效益原则。不能搞“自古华山一条道”，强行推行某种办法，更不能搞形式、图热闹。大家不要忘记了著名的“猫论”——不管白猫黑猫，逮住耗子才是好猫。比如太仓“二次报销”花了5354.02万元，职工、居民医保住院医疗费用实际报销在基本医保基础上分别提高6.07个百分点、12.2个百分点，但如果将“普惠”变为“特惠”，很可能用一半的钱就能把发生灾难性卫生支出的人群的困难解决得更好；又比如如果医保经办机构能落实经费与工作量挂钩，其效率可能比付出占大病经费9%以上的资金（约600万元），还要提供协调监督和各种“支撑”，给商保公司的人员发放“协查证”等等，而这种“协查权”又没有立法依据，如果因此而发生纠纷，或不良医疗效果事故等，责任归属则很难厘清。

4. 应该向太仓学习先进的理念、科学的精神、务实的作风和精细的管理，而不是照搬所谓“太仓模式”。太仓的市情得天独厚，在一个只有91万人口（其中户籍人口47万人）的县级市，国内生产总值超过1000亿元，全口径财政收入超过300亿元（可用财力超过100亿元，而财政供养人口只有2.5万人），城镇居民年人均可支配收入4.2万元，农民年人均纯收入2.1万元，低保的标准为每人每月650元。全国能与之比肩的地区能有几何？如果不从实际出发，生搬硬套所谓“模式”，很可能“水土不服”，“画虎不成反类犬”，不但重特大疾病保障和救助机制（制度）没有建好，反而冲击了基本医疗保险制度基本面，妨碍更加公平可持续全民医保目标的实现，这无论如何是要坚决防止和避免的。

（作者单位：中国医疗保险研究会）

（本栏目责任编辑：陈仰东）