加强医保定点服务机构管理的做法与成效

李 欣

(福建省人力资源和社会保障厅 福州 350001)

加强医保定点服务机构管理的做法与成效

李 欣

(福建省人力资源和社会保障厅 福州 350001)

加强对医保定点服务机构的管理是人力资源社会保障部门的重要职责。福建省采取制度建设先行、规范准入和服务标准、健全谈判机制、完善协议内容、加强稽核监督等措施，较好发挥了政府部门的监督作用。

定点机构；创新；协议管理；监管

福建省采取“建章立制，市场导向，协议管理，加强监督”的做法，加强对医疗保险定点服务机构的管理，取得了较好成效。

1 制度建设先行

医疗保险制度建立初期，福建省根据“三二一”的管理思路，着手建立了全方位的监管制度体系。为规范医疗机构定点准入，陆续出台了相关考核办法和违规处理办法:印发福建省参保人员违反城镇基本医疗保险规定处理办法的通知，查处违规行为；印发关于建立基本医疗保险违规行为举报奖励制度有关问题的通知，积极鼓励社会监督。此外，福州市出台了基本医疗保险违法行为查处办法，为查处医保违法违规行为提供了法律依据。通过以上制度建设，促进定点机构、医生和参保人员的行为规范和自律管理，主动防范违规行为。

2 主要措施保障

2.1 规范准入，优化定点对象

在全省统一规范下，各统筹地区结合实际，出台各自的定点准入管理办法，通过综合审查各类医疗机构的具体条件、承办能力、服务水平等因素，有选择地将不同层次的医疗机构纳入定点管理范畴。

以省本级为例,采取“管办协作、公开标准、专家评估、社会监督”的方式，规范准入。一是明确审核程序，厘清行政管理部门和经办机构的职责，同时，向卫生、药监、物价等部门发函征询申报单位上年度经营管理情况，若因违规受到查处的，不予定点。二是公开评估标准，量化、细化审查评估的关键指标，如面积、专业服务人员数量、主营项目比例、备药率等。三是建立专家评审机制，组建100余人的城镇基本医保定点服务机构资格认定专家库，成员除上述相关行政部门外，引入协会、院校、学术团体、参保人员代表等社会力量，参与定点机构资格认定的现场评估工作。四是强化监督机制，明确违规处罚的条件，进一步规范两定管理。

各级医保管理部门在统筹安排、合理布局的前提下择优定点，先后将2052家医疗机构和3345家零售药店，纳入城镇医保定点范围，服务网点延伸到乡镇、社区，以满足参保人就医和购药需求。

2.2 开展谈判，完善协议管理

2.2.1 建立健全谈判机制

随着付费方式改革工作的推进，谈判机制不断规范和健全。其中，省医保中心联合福州市医保中心组成谈判小组，与定点医疗机构以及该机构的医保办和财务部门的负责人多次就总额控制指标、付费方式、超支分担等协议内容和程序进行沟通谈判，并延伸到服务质量与标准等多方面，包括医疗质量监督机制、评价指标体系、相应的奖惩措施等内容。

2.2.2 逐步完善协议内容

根据不同等级医院的情况，在协议中实行具体的量化、指标化管理，不断修订和细化协议文本内容，将预算管理、总额控制、付费改革、医保医师管理、定点医疗机构分级管理等多项管理目标，纳入协议文本，以控制医疗费用和保证服务质量为重点，加强对定点医疗机构绩效考核。

宁德市将总额控制实施后对医疗机构可能发生不合理诊疗行为的管控及稽核管理的内容写入服务协议，通过谈判将参保人员满意度、大型仪器检查费用、转诊转院率、药品比例、参保人员负担水平、平均住院天数、辅助用药比例等12个指标纳入协议考核指标体系，明确与统筹基金补偿比例挂钩，引导医院建立内控管理机制，主动控费。如在协议中明确：通过开展参保人员满意度调查，满意度低于80%的，每低于一个百分点扣减年度统筹基金支付的0.1%，满意度高于90%的，每增加一个百分点增加统筹基金支付的0.1%；要求药品比例一级以下医院控制在65%以内，二级医院控制在60%以内，三级医院控制在55%以内，每超过一个百分点扣减年度统筹基金支付的1%；要求住院辅助用药比例控制在用药10%以内，每超过一个百分点扣减年度统筹金支付的0.5%。

2.3 完善数据库，规范医疗服务标准

为达到管理规范化，福建从高值医用耗材入手，建立了全省统一的医用耗材编码库，主要涉及心脏介入、骨科、普外科等81种约3万余条编码，要求医疗机构必须按统一结算代码及相关内容规范上传结算费用信息。通过完整、统一的项目库建设，使费用结算数据与医保付费管理数据库进行匹配，生成付费监管信息，不但使付费监管规范化和精确化，还通过所积累的医保数据资源形成重要的基金管理数据库，为制定医保政策和完善管理提供决策依据。

此外，福建省目前正在建立和完善全省统一的定点医疗机构医师库和科室库，拟将监督延伸到科室和医务人员。

2.4 多管齐下，加强对医疗服务行为的监督

各地市加大稽核力度，采取日常稽核与专项检查相结合、现场稽核与网络监控并重的方式，建立与药监、物价、卫生等部门联动稽核机制，结合实际进行了有益的探索。

福州市对定点机构及参保单位、参保人员的违法违规行为进行清晰界定，规定了相应的处罚办法，保证执法检查有法可依；通过与公安经侦部门签署《医保基金反欺诈合作备忘录》，联合开展行动，加大对医保基金欺诈犯罪活动的打击力度。同时，建立医疗保险专家库，由心血管、消化、呼吸、血液、肿瘤等30多个专业的299名医疗专家组成，参与多项有争议的稽核的审理和鉴定，使稽核更具科学性和专业性。今年上半年已暂停2家服务单位医保服务协议，暂停3名医生医保处方权，拒付医保基金680万元。

厦门市于2010年在全市各定点机构推行科室、人员实名申报，并对医保服务人员尤其是医生、收费人员实行实名信用记分制管理。一旦在日常管理或稽核中发现医生出现违规情形，根据违规行为的严重程度，分为12分、6分、3分和2分四个等级，对医生予以实名信用扣分，并根据分值暂停相应医保服务费用支付月数；分值按医保年度累计，与医生的医保服务资格挂钩，问题严重者将退出并不再恢复资格，以提高医生规范医保服务行为的自觉性。目前医保服务人员实名信用制管理约涉及8400人次，今年已有15名医生因违规被纳入信用扣分，同时被暂停相应时长的医保服务资格。

宁德福鼎市推行医保协管员工作机制，即从定点医院各科室选聘人员，经培训组建协管员队伍，作为医保政策的执行者和宣传者，负责在第一现场处理有关医疗保险事务，并收集参保者的意见，对医保政策调整和完善提出建议。首批共有28名医保协管员上岗。通过将经办关口前移，从医保中心服务窗口延伸到医院各个科室，形成多层次、立体化的医疗服务管理格局。

龙岩市率先使用医疗费用智能化审核系统，提高了稽核效率。该系统依据国家法律法规、教科书、药典、卫生临床诊疗规范、药品说明书等建立起临床知识库，设立了基于医保政策的报销规则和基于临床知识的临床规则两大类约50余项审核规则，利用信息系统依据审核规则对就诊数据进行过滤审核，直接生成违规清单，对就诊数据做到100%实时审核，高效准确，解决了因抽样审核、放大剔除所导致的负面效应。据比对，其审核筛查出的违规金额是人工方式的10倍。

三明市全面推行医疗、医保、医药“三医联动”的综合改革，率先全面实施药品“零差率”销售、对129种药品实施跟踪监控、严格控制“大处方”“大检查”行为、加强医保控费指标管理等，打出医改管控“组合拳”，医疗费用大幅上涨的势头得到有效遏制，2013年增幅仅为9%。

2.5 健全工作机制，发挥协同互补作用

一是建立稽核月报制度，对稽核中发现的违规行为和典型案例进行定期分析、上报，研究相应的措施和对策，交流新经验。二是加强基金运行分析和预警制度，将分析发现的费用增长比例较突出的、超范围超量用药等作为重点监控对象，进行现场监管。三是完善举报奖励制度，通过对举报受理、调整处理、奖励标准、资金发放、经费渠道等各环节的细化，确保制度落实，调动参保人员监督自觉性。四是加强舆论宣传，形成共同关心和维护社会保险基金安全的社会氛围。

[1]赖诗卿,林昱.医保稽核精细化 管好百姓保命钱——基于福建省定点机构管理实践[J].中国医疗保险,2012,42(3):47-49.

[2]赖诗卿,郑成艳,王革胜.信息化是医疗保险精细化管理的必由之路[J].中国医疗保险,2012,47(8):27-29.

建立严格有效的医药卫生监管体制。强化医疗卫生监管。健全卫生监督执法体系，加强城乡卫生监督机构能力建设。强化医疗卫生服务行为和质量监管，完善医疗卫生服务标准和质量评价体系，规范管理制度和工作流程，加快制定统一的疾病诊疗规范，健全医疗卫生服务质量监测网络。加强医疗卫生机构的准入和运行监管。加强对生活饮用水安全、职业危害防治、食品安全、医疗废弃物处置等社会公共卫生的监管。依法严厉打击各种危害人民群众身体健康和生命安全的违法行为。

完善医疗保障监管。加强对医疗保险经办、基金管理和使用等环节的监管，建立医疗保险基金有效使用和风险防范机制。强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。加强商业健康保险监管，促进规范发展。

——摘自《中共中央 国务院 关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号)

The Practice and Results by Intensifying the Management of Medical Insurance in Designated Institutions in Fujian Province

Li Xin (Department of Human Resources and Social Security of Fujian Province,Fuzhou,350001)

Intensifying the management of medical insurance in designated institutions is an important responsibility of the department of human resource and social security. By using the methods of system construction in advance, standardizing the criteria of including and service, improving negotiation mechanism, and enhancing audit supervision, it ensures the department of government play roles in insurance supervision.

designated institutions, innovation, agreement administration, supervision

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）8-45-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.8.12

2014-6-6

李欣，福建省人力资源和社会保障厅医疗保险处副主任科员，主要研究方向：医疗保险。