腹腔镜直肠癌前切除术中保留左结肠动脉与否的临床对照研究

沈 荐 李敏哲 杜燕夫 渠 浩 张峪东

(首都医科大学附属北京朝阳医院普外科，北京 100020)

腹腔镜直肠癌前切除术中保留左结肠动脉与否的临床对照研究

沈 荐 李敏哲*杜燕夫 渠 浩 张峪东

(首都医科大学附属北京朝阳医院普外科，北京 100020)

目的 探讨腹腔镜直肠癌前切除术中处理肠系膜下动脉时保留左结肠动脉(left colic artery，LCA)的可行性与应用价值。 方法 回顾性分析我院2009年3月～2012年12月113例腹腔镜直肠癌前切除术的临床资料，术者随意分为两组，其中保留LCA组72例，不保留LCA组41例，比较2组术中出血量、手术时间、术后排气时间、末端回肠造口情况、肠系膜下动脉(inferiormesenteric artery，IMA)根部淋巴清扫数目、IMA根部淋巴结转移率及预后情况。 结果 2组术中出血量［(60.8 ±23.8)ml vs.(55.7 ±22.7)ml，t=1.115，P=0.267］，手术时间［(133.8 ±14.6)min vs.(128.3 ±21.1)min，t=1.623，P=0.107］，术后排气时间［(2.6 ± 0.8)d vs.(2.8 ±0.9)d，t=-1.161，P=0.248］，IMA 根部淋巴结清扫数目［(3.0 ±1.3)vs.(3.3 ±1.1)，t= －1.237，P=0.219］，IMA 根部淋巴结转移率［6.9%(5/72)vs.7.3%(3/41)，χ2=0.006，P=0.941］差异均无显著性。保留LCA组均无须游离结肠脾曲及做末端回肠造口;不保留LCA组3例因近端肠管血运障碍需游离结肠脾曲(P=0.046)，3例吻合后加做末端回肠造口(P=0.046)。保留LCA组术后无吻合漏，不保留LCA组2例吻合口漏(P=0.130)。2组术后随访3～48个月，中位随访24个月，保留LCA组1例局部复发，4例肝转移，不保留LCA组1例局部复发(P=1.000)，2例肝转移(P=1.000)。 结论 腹腔镜直肠癌前切除术中处理IMA时保留LCA可以有效保障近端肠管血运。

直肠癌; 左结肠动脉; 肠系膜下动脉; 吻合口漏

在直肠癌前切除术中，对肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery，IMA)的处理有两种方式，一种是保留左结肠动脉(left colic artery，LCA)，在其起始部远端低位结扎IMA，另一种是不保留LCA，直接在IMA根部高位结扎血管。LCA的保留与否，对吻合口血运有一定影响，血运障碍是影响吻合口愈合的重要因素。本研究回顾分析我院2009年3月～2012年12月113例腹腔镜直肠癌前切除术的临床资料，其中保留LCA组72例，不保留LCA组41例，以探讨腹腔镜直肠癌前切除术过程中是否需要保留LCA。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

113例均为同一组医师连续实施的腹腔镜直肠癌前切除术。排除标准:术前行新辅助放化疗;并发肠梗阻或肠穿孔而行急诊手术;术前、术中发现远处脏器转移或腹腔广泛种植转移;术后病理证实为非腺癌;危重症患者。术者随意分为两组，其中保留LCA组72例，不保留LCA组41例。2组在性别、年龄、肿瘤长径、肿瘤与肛缘距离方面差异无显著性(P ＞0.05)，有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

全麻，头低脚高右倾分腿位，于脐上1 cm建立观察孔，两侧下腹部各置入10 mm操作孔一个，两侧脐旁各置入5 mm操作孔一个。保留LCA组于乙状结肠系膜内侧打开浆膜，分离至肾前间隙，向左、尾侧、头侧进一步游离、扩大该间隙，显露并注意保护自主神经、左侧输尿管、左侧生殖血管。充分游离肾前间隙后，解剖IMA，彻底剔除IMA根部淋巴脂肪组织，脉络化血管。清晰显露LCA的走行方向，注意保护避免损伤，在LCA的远端结扎、切断IMA。不保留LCA组直接在IMA根部结扎、切断血管。2组其余步骤均按腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除(TME)手术方式［1］进行，切除肿瘤后，在保证近端肠管自然下垂无张力的状态下，用管状吻合器行端端吻合，重建肠道。如近端肠管长度不够，则游离结肠脾曲，充分松解结肠，再行吻合。重建肠道后观察吻合口肠壁颜色，如吻合口肠壁血运欠佳，则将末端回肠经左下腹辅助切口提出，做临时性双腔造口。最后经肛门注气以确定无吻合口漏。

1.3 观察指标

围手术期情况:术中游离结肠脾曲情况、行回肠造口情况、术中出血量、手术时间、术后排气时间以及吻合口漏发生情况，术中出血量、手术时间以麻醉记录单为准，术后排气时间排除回肠造口病例。术后病理情况:组织学类型、IMA根部淋巴结清扫数目、IMA根部淋巴结转移率、肿瘤TNM分期。术后随访肿瘤局部复发及转移情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS16.0软件进行分析处理。正态分布的计量资料用±s表示，组间比较根据方差齐性采用两样本t检验，非正态分布计量资料用中位数及范围表示，组间比较用Mann-Whitney U检验。计数资料用例数、百分率描述，组间比较采用χ2检验。P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2组113例手术均取得成功，无中转开腹。2组术中出血量、手术时间、术后排气时间均无显著性差异(P＞0.05)。保留LCA组均无须游离结肠脾曲及做末端回肠造口;不保留LCA组3例因降结肠远端及乙状结肠缺血，扩大切除范围后，近端肠管长度不够，而需游离结肠脾曲(P＜0.05)，3例重建肠道后怀疑吻合口血运障碍，加做末端回肠造口(P＜0.05)。保留LCA组术后无吻合漏，不保留LCA组术后2例吻合口漏(P＞0.05)。术后病理，2组在组织学类型、IMA根部淋巴结清扫数目、IMA根部淋巴结转移率、肿瘤 TNM分期方面均无显著性差异(P＞0.05)。2组术后随访3～48个月，中位数24个月，保留LCA组1例局部复发，4例肝转移;不保留LCA组1例局部复发(P＞0.05)，2例肝转移(P＞0.05)。随访过程中，无因肿瘤复发、转移而死亡。见表2～4。

表2 2组围手术期结果比较

表3 2组术后病理结果比较

表4 2组术后随访结果比较

3 讨论

在直肠癌前切除术过程中，处理IMA时是否保留LCA尚存在争论。不保留LCA，在IMA根部处理血管，手术操作过程较简便，既能较好地松解结肠，又可以整块清除IMA根部淋巴结。IMA根部淋巴结是指从IMA起始部到LCA起始部之间的淋巴结，是直肠癌淋巴引流的第3站淋巴结，也是进展期直肠癌转移的主要途径［2］。IMA根部淋巴结转移的发生率随着肿瘤浸润深度的增加而增高，Chin等［3］报道为 0%(pT1)、1.0%(pT2)、2.6%(pT3)和4.3%(pT4)。陈仕才等［4］对国内外乙状结肠癌及直肠癌术中是否高位结扎IMA的研究资料进行荟萃分析，认为高位结扎IMA较之低位结扎，可能会提高乙状结肠癌及直肠癌患者术后5年生存率。

不保留LCA高位结扎IMA后，降结肠远端及乙状结肠血运循环将有可能受到影响。结肠的直接血供来源于边缘动脉弓，其是连接各主要结肠动脉的一条通道。在手术中结扎1支或2支结肠动脉，只要边缘动脉弓不损伤，就不会出现相应肠襻缺血坏死。边缘动脉弓的完整性、通畅性和灌注性是决定肠管存活的关键［5］。横结肠与降结肠的边缘动脉弓在脾曲处的吻合称之为Griffiths关键点，其吻合存在、吻合薄弱和吻合缺如3种情况在人群中的百分比分别为48%、9%和43%［6］，对于吻合薄弱甚至吻合缺如的患者，如果术中不保留LCA，近端肠管(降结肠或乙状结肠)出现血运障碍的可能性就会增加。Riolan血管弓由结肠中动脉发出，沿十二指肠空肠曲左侧下行，与LCA升支吻合构成，此血管弓较边缘动脉细，不发出直血管至肠壁，只起到连接肠系膜上下动脉的作用［7］。Riolan血管弓的存在对改善结肠血运的侧支循环有帮助，国人此血管弓的存在率仅7.6%［8］，也提示术中如果高位结扎 IMA，将会影响到LCA终末支所支配的降结肠的血液循环。

吻合口血运下降是吻合口漏发生的重要原因。吻合口漏是直肠癌前切除术后的常见并发症之一，发生率为0.5% ～30%［9］，其在开腹手术及腹腔镜手术后的发生率相当，没有显著性差异［10］。吻合口漏的出现将导致直肠癌术后死亡率升高，住院时间延长，医疗花费增多。除血运原因外，吻合口漏的发生还与吻合口张力过大、肿瘤位置过低、肿瘤分期过晚等因素密切相关［11］。在直肠癌前切除术过程中，重建肠道前，要确保近端肠管自然下垂无张力且末端血运良好，对于有高危因素的患者，术中加做保护性末端回肠造口，旷置吻合口，可以有效减少吻合口漏的发生［12］。

腹腔镜直肠癌前切除术较之传统的开腹手术，更加安全有效，其视野清晰，便于血管走行的显露［13］。随着腹腔镜手术技巧的提高，术中仔细解剖IMA及其分支，保留LCA，剔除IMA起始部到LCA起始部之间的淋巴脂肪组织，即可达到彻底清扫IMA根部区域淋巴结的目的。本研究术后病理结果显示，保留LCA组IMA根部淋巴结清扫数目与不保留LCA组无明显差异。保留LCA组虽然在对IMA的处理上较之不保留LCA组略复杂，但因保障了近端肠管的血运，故没有病例需游离结肠脾曲及加做末端回肠造口，2组在术中出血量及手术时间上无明显差异。术后胃肠道功能恢复(肛门排气时间)2组也没有明显差异。保留LCA组术后无吻合口漏，而不保留LCA出现2例，可能与吻合口血运障碍有关。2组术后随访，局部复发和转移情况无明显差异，说明低位结扎IMA及清扫IMA根部淋巴结与高位结扎IMA在肿瘤预后上近期效果相同，由于随访时间较短，远期效果尚需进一步观察。

综上所述，在腹腔镜直肠癌前切除术过程中保留LCA可以有效保障吻合口血运。我们认为此方法是安全有效的，值得在临床推广应用。

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3 Chin CC，Yeh CY，Tang R，et al.The oncologic benefit of high ligation of the inferior mesenteric artery in the surgical treatment of rectal or sigmoid colon cancer.Int JColorectal Dis，2008，23(8):783－788.

4 陈仕才，宋新明，陈志辉，等.肠系膜下动脉结扎方式对乙状结肠癌和直肠癌患者预后影响的Meta分析.中华胃肠外科杂志，2010，23(9):674 －677.

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7 Lange JF，Komen N，Akkerman G，et al.Riolan’s arch:confusing，misnomer，and obsolete.A literature survey of the connection(s)between the superior and inferior mesenteric arteries.Am J Surg，2007，193(6):742 －748.

8 程邦昌，昌 盛，黄 杰，等.结肠代食管术中结肠血管结构的研究.中华医学杂志，2006，86(21):1453 －1456.

9 Fraccalvieri D，Biondo S，Saez J，et al.Management of colorectal anastomotic leakage:differences between salvage and anastomotic takedown.Am JSurg，2012，204(5):671 －676.

10 Leichtle SW，Mouawad NJ，Welch KB，et al.Risk factors for anastomotic leakage after colectomy.Dis Colon Rectum，2012，55(5):569－575.

11 邵春法，谢健进，徐美东，等.直肠癌前切除术后吻合口漏原因的多因素分析.中国微创外科杂志，2011，11(5):400－402.

12 Choi DH，Hwang JK，Ko YT，et al.Risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic rectal resection.JKorean Soc Coloproctol，2010，26(4):265 －273.

13 侯生槐，梁小波，白文启，等.结直肠癌腹腔镜手术对比开放手术远期疗效与安全性的荟萃分析.中国微创外科杂志，2009，9(1):8－12.

(责任编辑:王惠群)

A Comparative Study of Laparoscopic Anterior Resection of Rectal Carcinoma with and without Preservation of the Left Colonic Artery

ShenJian，LiMinzhe，DuYanfu，etal.DepartmentofGeneralSurgery，CapitalMedicalUniversityBeijingChaoyangHospital，Beijing100020，China

ObjectiveTo explore the feasibility and value of preservation of the left colonic artery(LCA)when treating the inferiormesenteric artery in laparoscopic anterior resection of rectal carcinoma.MethodsThe clinical data of 113 cases of laparoscopic rectal anterior resection in our hospital from March 2009 to December 2012 were retrospectively analyzed，including 72 cases with preservation of LCA and 41 caseswithout preservation of LCA.The blood loss，operative time，postoperative exhaust time，terminal ileum stoma，the number of lymph nodes removed around the rootof inferiormesenteric artery(IMA)，the rate of lymph node metastasis around the rootof IMA and prognosiswere compared between the two groups.ResultsNo significantdifferencewas found in intraoperative blood loss［(60.8 ±23.8)m l vs.(55.7 ±22.7)ml，t=1.115，P=0.267］，operative time ［(133.8 ±14.6)min vs.(128.3 ±21.1)min，t=1.623，P=0.107］，postoperative exhaust time ［(2.6 ±0.8)d vs.(2.8 ±0.9)d，t= －1.161，P=0.248］，the number of lymph nodes removed around the root of IMA(3.0 ±1.3 vs.3.3 ±1.1，t= －1.237，P=0.219)，and the rate of lymph nodemetastasis around the root of IMA［6.9%(5/72)vs.7.3%(3/41)，χ2=0.006，P=0.941］between the two groups.No case in the preservation group needed to free the splenic flexure of colon and tomake the terminal ileum stoma，while 3 cases of the none-preservation group needed to free splenic flexure of colon because of blood supply disorder in the proximal intestine(P=0.046)，and 3 cases underwent terminal ileum stoma following anastomosis(P=0.046).No anastomotic leakage occurred in the preservation group，while 2 cases of anastomotic leakage occurred in the none-preservation group(P=0.130).In the follow-up of3 to 48 months(median，24 months)of the two groups，1 case had local recurrence，4 cases had livermetastasis in the preservation group while 1 case had local recurrence(P=1.000)and 2 cases had liver metastasis(P=1.000)in the none-preservation group.ConclusionLaparoscopic anterior resection of rectal carcinoma with preservation of the LCA when treating the inferior mesenteric artery can effectively retain the blood supply of proximal intestine.

Rectal carcinoma;Left colic artery;Inferiormesenteric artery;Anastomotic leakage

R735.3+7

A

1009－6604(2014)01－0022－04

* 通讯作者，E-mail:leeminzhe@hotmail.com?

2013－05－04)

2013－10－27)

·临床论著·