乳晕入路内镜下甲状腺切除术操作空间建立的研究*

檀谊洪 杜国能 肖玉根 陈庞州 严国标 谭东兴 王 昆 邱万寿

(南方医科大学附属南海医院甲乳外科，佛山 528200)

乳晕入路内镜下甲状腺切除术操作空间建立的研究*

檀谊洪 杜国能 肖玉根 陈庞州 严国标 谭东兴 王 昆 邱万寿＊＊

(南方医科大学附属南海医院甲乳外科，佛山 528200)

目的 探讨在乳晕入路内镜下甲状腺切除术中建立操作空间的解剖平面。 方法 2012年6～12月45例行乳晕入路内镜下甲状腺切除术，注水针顶住胸骨柄在胸大肌浅筋膜的深面注射膨胀液，经胸骨上间隙进入颈深筋膜浅层后方建立操作空间。 结果 45例手术操作成功，分离操作空间的时间平均为6.8 min(4～12 min)。无神经及甲状旁腺损伤;无一例术后要求药物止痛;无皮肤灼伤、皮下瘀斑、皮下积液、颈部皮肤麻木;2例皮下脂肪液化经换药术后2周内治愈。术后颈部皮瓣水肿表现为胸骨上凹消失(38例)或隆起(7例)，1个月后均恢复正常，43例随访6～12个月，平均7.3月，诉颈部和胸壁皮肤绷紧感分别有24例和3例，在术后3～6个月内消失。 结论 在乳晕入路内镜下甲状腺切除术中，经胸大肌浅筋膜深面进入颈深筋膜浅层后方的方法建立操作空间简单、快速、暴露好，术后疼痛轻，皮肤并发症少。

内镜下甲状腺切除术; 乳晕入路; 胸大肌筋膜

在乳晕(或胸乳)入路的内镜下甲状腺手术中，术者多是在胸大肌筋膜和颈深筋膜浅层(investing layer，IL)的浅面建立操作空间［1，2］，但我们体会若在该层面的深面建立操作空间，操作更便利、创伤更小，现将我们的手术方法和相关的解剖研究报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2012年6～12月45例完成乳晕入路内镜下甲状腺切除术，男4例，女41例。年龄16～72岁，平均34.4岁。双侧病变27例，单侧病变18例。病变最大直径平均 2.9 cm(1.5 ～4.6 cm);腺叶最长径平均4.9 cm(4.2 ～7.5 cm)。术前诊断:结节性甲状腺肿38例，甲状腺腺瘤7例。多发病灶均于术前超声定位，并描绘在定位图上。

病例选择标准［3］:对颈部美观有需求，病变最大径＜5 cm，腺叶长度＜8 cm。术后复发、疑诊甲状腺癌、既往有颈部手术史或放疗史的患者除外。

1.2 方法

气管插管全麻。肩背垫高伸展颈部，头高足低“大”字体位。3个戳孔的位置、工作通道穿入点和胸骨前“Y”字形分离范围见图1。膨胀液配制方法为生理盐水250 ml+肾上腺素0.5 mg+罗哌卡因75 mg。先用膨胀液在3个拟穿刺隧道处皮下浸润，总量30～40 ml。先切开右侧乳晕内侧戳孔C，注水针穿刺至胸骨柄区域并顶住胸骨，注入膨胀液30～40 ml，并快速注入气体50 ml，插入分离棒进行胸骨前间隙(两侧不超出胸骨柄区域)和双侧胸锁乳突肌(仅达胸骨头)表面的分离。挤出膨胀液后，置入30°10 mm腔镜自戳孔C穿入观察孔C穿出，CO2注气压力6 mm Hg。切开左侧乳晕戳孔B，置入5 mm trocar自操作孔B进入，作为超声刀的工作通道。镜下对胸骨前操作空间的筋膜组织稍做分离，可见“猫眼”样形态，超声刀贴“猫眼”中间部分的下缘切开，直至可见红色的颈前带状肌，保留其表面的肌筋膜，继续向上分离至甲状软骨上缘，两侧分离暴露胸锁乳突肌前内侧。分离过程中或完成后建立戳孔A至操作孔A的工作通道。切开颈前带状肌之间的颈白线，游离腺体前外侧面，自颈部皮肤带入缝针，7号丝线牵拉带状肌暴露空间。根据病变位置及性质选择甲状腺的切除范围。切除标本自戳孔C取出，间断缝合颈前带状肌，颈前放置引流管1根经戳孔A或B引出，其余戳孔用5-0 Vicryl线缝合。内镜下甲状腺切除方法见文献［4］。

2 结果

45例手术顺利完成，术中超声刀完成颈部空间分离的时间平均为6.8 min(4～12 min)，分离过程均未见出血。甲状腺次全切除22例，近全切除7例，单侧腺叶部分切除术12例，单侧腺叶切除术4例。无中转开放手术病例。术后无声音改变或饮水呛咳，无手足抽搐。快速冰冻和石蜡病理报告:甲状腺腺瘤6例，结节性甲状腺肿39例。切除标本未见误切甲状旁腺。颈前引流管放置3～5 d后拔除。无一例术后要求药物止痛。无皮肤灼伤、皮下瘀斑、皮下积液和颈部皮肤麻木，2例皮下脂肪液化经换药术后2周内治愈。术后颈部胸骨上凹消失平坦38例，轻度隆起7例，1个月后复诊时均恢复正常。43例随访6～12个月，平均7.3月，颈部皮肤绷紧感24例，胸壁皮肤紧绷感3例，均在术后3～6个月内消失，均对手术的美容效果表示非常满意。

3 讨论

3.1 操作空间的解剖研究

乳晕(或胸乳)入路的内镜下甲状腺切除手术，以往文献多描述在胸部的胸大肌筋膜浅面注射膨胀液，然后进入到颈部封套筋膜(investing layer，IL)的前方(颈阔肌的深面)分离操作空间［5］。其解剖学依据在于颈部和胸壁的皮下浅筋膜互相延续，而颈部IL和胸大肌筋膜相延续［6］。但在该层面后方建立操作空间的方法，目前尚缺乏解剖学研究支持。

以往解剖研究显示胸大肌筋膜分为浅、深2层，深层融入胸骨，浅层在胸骨前与对侧会合［7］，即在胸骨前仅有一层胸大肌浅筋膜(superficial pectoral fascia，SPF)［8］，厚度 1.14 ～2.97 mm［9］。我们通过尸体解剖显示:①在胸骨柄处的SPF可分为2层(我们称为前层和后层)，前层与IL延续，后层与胸锁乳突肌的肌筋膜延续，后层较前层更为致密;②前、后两层之间存在疏松间隙，后层与胸骨柄之间也存在间隙，但较前者狭小;③在胸骨柄处SPF的前、后层之间向头侧分离，可进入到IL的后方，两侧为胸锁乳突肌的前方，中间被胸骨上间隙所阻挡。我们的解剖新发现还否认了以往解剖学［10］认为IL的浅、深两层，分别附着于胸骨柄的前、后缘的经典描述。事实上，IL的浅层与胸骨柄之间是存在间隙的，见图2。

3.2 2种不同操作空间的优缺点

以往在胸大肌筋膜和IL浅面建立操作空间的方法，类似于开放手术所经过的解剖层面，术者更容易理解和掌握。但在内镜甲状腺手术中，由于操作的器械的限制和角度的不同，我们认为存在以下缺点:①IL较厚、张力大，切开较困难;②IL阻挡了颈前带状肌的牵拉效果;③IL与颈浅筋膜之间结构致密，不易分离;④层次浅容易灼伤皮肤［11］;⑤耗时长，文献［12］报道在该层面的空间建立时间需要(26.5±4.2)min。其唯一优点就是可能无须切断颈前静脉。与之相反，在IL后方建立操作空间的方法，由于存在潜在间隙、牵拉带状肌容易、有IL隔离皮肤，简单、快速、暴露好，不易灼伤皮肤。本组病例最快4 min完成空间的建立，术后皮肤并发症减少、疼痛轻，可能与缩小的胸壁分离空间及深层次的颈部分离空间对颈部和胸壁皮下神经的破坏减少有关。

3.3 胸骨前操作空间的建立

基于以上颈胸部筋膜解剖结构的认识，术者需要在SPF的两层之间才能进入到IL的后方。因此，国内有术者［13］建议膨胀液注射的层面尽可能的深或是紧贴胸骨分离［14］。我们体会操作技巧在于注水针的钝头一定要顶住胸骨，并向前滑行少许确保进入SPF的两层之间。注水针不会进入到SPF后层与胸骨之间的原因，可能与SPF后层较致密不易被戳穿有关。膨胀液注射层面正确的标志是:①可见胸骨前均匀隆起而非多个皮丘;②快速注入气体后可见气体沿双侧锁骨及胸锁乳突肌方向蔓延，而非向周边扩散;③分离棒能较容易在胸骨柄前间隙进行扩张，并且能轻松穿入双侧胸锁乳突肌头的区域。胸骨前分离的空间一般5 cm×5 cm足够观察和操作使用，过大没有必要且增加损伤和CO2气体吸收的不利［15］，且减少了损伤胸骨旁血管穿支的风险。

3.4 颈前操作空间的建立

镜头置入观察孔后可见“猫眼”样形态，两侧的“猫眼”为分离棒捅出的双侧胸锁乳突肌前方间隙，“猫眼”的上半圈为IL，下半圈为胸锁乳突肌及其肌筋膜，“猫眼”的中间即为胸骨上间隙的脂肪组织。这种特殊的“猫眼”形态是术者定位方向的最好标志，无须通过体表的观察来确认正中线和双侧胸锁乳突肌的位置。术者在分离胸骨上间隙时，遇见颈前静脉的穿支需要将其切断，切开IL的深层，进入到IL(浅、深层已融合)的后方，见图3。颈前操作空间建立完成后，颈前静脉和IL完全置于术野的顶端，由于顶端胸骨上间隙黄色脂肪的存在，底部是红色的颈前带状肌，多有术者描述为“天黄地红”［16］，见图4。而胸骨上间隙，我们认为是进入颈部操作空间一道天然的“门”。

若术者在胸大肌筋膜和IL的浅面建立操作空间，经观察孔入镜后虽然也出现“猫眼”形态，但是“猫眼”的中间组织多为纤维束带，切开后不能看见下方的红色颈前带状肌，而是白色的IL。纠正的方法是以胸锁乳突肌为标志，向深层次切开，直至见到红色的颈前带状肌。有时术者分离棒扩张的层面正确，但是摄像头trocar置入到SPF的浅面，无法观察到“猫眼”，可再次穿刺调整。

对内镜下甲状腺手术的初学者来说，准确把握操作空间的建立层面极其关键。我们经过解剖研究证实，注水针顶住胸骨柄可将膨胀液注入SPF的两层之间，从而经胸骨上间隙进入IL后方的层面。本组资料显示，这种建立操作空间的方法不但简单、快速、暴露好，而且术后疼痛轻、皮肤并发症少。

1 Chen GZ，Zhang X，Shi WL，et al.Systematic comparison of cervical and extra-cervical surgical approaches for endoscopic thyroidectomy.Surg Today，2012，42(9):835 －841.

2 仇 明.经胸乳径路内镜甲状腺手术的解剖艺术.外科理论与实践，2009，14(6):593 －595.

3 Hong HJ，Kim WS，Koh YW，et al.Endoscopic thyroidectomy via an axillo-breast approach without gas insufflation for benign thyroid nodules and micropapillary carcinomas:preliminary results.Yonsei Med J，2011，52(4):643 －654.

4 李明忠，田 夫，黄 强，等.经胸乳途径腔镜甲状腺切除术30例报告.中国微创外科杂志，2010，10(5):468－469.

5 Cao F，Xie B，Cui B，et al.Endoscopic vs.conventional thyroidectomy for the treatment of benign thyroid tumors:A retrospective study of a 4-year experience.Exp Ther Med，2011，2(4):661－666.

6 Philip Rubin，John T.Hansen.TNM Staging Atlas.Philadelphia:LippincottWilliams＆ Wilkins，2007.469.

7 Stecco A，Masiero S，Macchi V，et al.The pectoral fascia:anatomical and histological study.J Bodyw Mov Ther，2009，13(3):255－261.

8 Hwang K，Kim DJ.Anatomy of pectoral fascia in relation to subfascialmammary augmentation.Ann Plast Surg，2005，55(6):576－579.

9 Jinde L，Jianliang S，Xiaoping C，et al.Anatomy and clinical significance of pectoral fascia.Plast Reconstr Surg，2006，118(7):1557－1560.

10 Susan Standring，主编，徐群渊，主译.格氏解剖学.第39版.北京:北京大学军医出版社，2008.612.

11 胡三元.腔镜甲状腺手术现状与展望.临床外科杂志，2011，19(12):801－803.

12 黄 骏，王 江，王子明.经胸乳入路腔镜甲状腺手术新隧道建立法的临床分析.中国医学创新，2011，8(13):62－63.

13 任亦星，李敬东，赵国刚，等.经胸乳入路腔镜甲状腺切除术的并发症及应对措施.中国普通外科杂志，2010，19(5):584－585.

14 陆 涛，卢榜裕.胸骨前内镜下甲状腺手术的解剖及手术技巧.中国微创外科杂志，2008，8(6):505 －507.

15 Wang M， Zhang T， Mao Z， et al. Effect of endoscopic thyroidectomy via anterior chest wall approach on treatment of benign thyroid tumors.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2009，19(2):149－152.

16 王存川，杨景哥，胡友主，等.经胸乳入路的内镜甲状腺切除术500例.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42(12):919－923.

(责任编辑:李贺琼)

Operating Space of Endoscopic Thyroidectomy via Breast Areola Approach

＊ 广东省医学科研基金资助项目(A2013692)

＊＊ 通讯作者，中山大学附属第三医院甲乳外科，广州 510630，E-mail:wsqiu-d@163.com

TanYihong，DuGuoneng，XiaoYugen，etal.DepartmentofThyroidandBreastSurgery，NanhaiHospitalAffiliatedtoNanfangMedicalUniversity，Foshan528200，China

ObjectiveTo investigate the anatomical plane of the operating space in endoscopic thyroidectomy via breast areola approach.MethodsA total of45 patients underwentendoscopic thyroidectomy through breastareola approach between June 2012 and December 2012.Expansion liquid was injected near the sternum beneath the deep layer of superficial fascia of pectoralis major and operating spacewas established behind the investing layer through suprasternal space.ResultsAll the 45 operationswere performed successfully.The time for separating neck operating space was 6.8 min(range，4 －12 min).No nerve and parathyroid injury，subcutaneous hydrops，ecchymosis，skin burn or neck skin numbness occurred.Two patients underwent fat liquefaction and recovered in 2 weeks.Edema of neck skin flap presented as the disappearance of suprasternal notch(38 cases)or elevation(7 cases).No skin numbness occurred.During the follow-up(range，6-12 months;average，7.3 months)of 43 patients，24 and 3 patients complained of taut-feeling of cervical and chest wall skin respectively and the symptoms disappeared 3 to 6 months after operation.ConclusionsIn endoscopic thyroidectomy through breast areola approach，establishing operating space underneath the investing layer and behind the deep layer of pectoral fascia is fastand simple.Ithas the advantages of good exposure，less postoperative pain，and less skin complications.

Endoscopic thyroidectomy;Breast areola approach;Pectoral fascia

R653

A

1009－6604(2014)01－0029－03

2013－01－30)

2013－08－21)

·短篇论著·