老年原发性高血压合并2型糖尿病患者动态血压监测的临床研究

张添甜，孙光，张潇怡，林杰

（中国医科大学 1.附属第一医院老年心血管科；2.第96期临床医学系，沈阳 110001）

老年原发性高血压合并2型糖尿病患者动态血压监测的临床研究

张添甜1，孙光1，张潇怡2，林杰1

（中国医科大学 1.附属第一医院老年心血管科；2.第96期临床医学系，沈阳 110001）

目的对老年原发性高血压合并2型糖尿病患者行24h动态血压监测，观察血压水平及节律变化，探讨其与靶器官损害的相关关系。方法 收集本院老年病房原发性高血压病合并2型糖尿病住院患者117例，对所有患者行24h动态血压监测及空腹血清葡萄糖、糖化血红蛋白、血脂、血清尿酸、肾功能及尿微量蛋白5项检测，根据动态血压监测结果将患者分为杓型组（24例）及非杓型组（93例），并对2组患者临床指标进行比较。结果 2组患者年龄和靶器官损害发生率方面，非杓型组显著高于杓型组，差异有统计学意义（P<0.01）；非杓型组夜间平均收缩压及夜间收缩压负荷均显著高于杓型组，差异有统计学意义（P均<0.01）；非杓型组收缩压及舒张压夜间血压下降率显著低于杓型组，差异有统计学意义（P<0.001）；2组患者空腹血清葡萄糖、糖化血红蛋白、血脂、血尿酸、血肌酐、尿素氮、血清胱抑素及肾小球滤过率无统计学差异（P>0.05）；2组患者尿微量蛋白5项指标（α1⁃MG、β2⁃MG、微量蛋白、转铁蛋白、IGg）非杓型组均显著高于杓型组，差异有统计学意义（P均<0.01）。结论 老年原发性高血压合并2型糖尿病患者高龄较多，血压升高以非杓型较为多见，与杓型高血压患者比较常合并有多项靶器官损害。动态血压监测结合尿微量蛋白5项指标（α1⁃MG、β2⁃MG、微量蛋白、转铁蛋白、IgG）对于老年原发性高血压合并2型糖尿病患者预测早期靶器官损害具有重要的临床意义。

原发性高血压；2型糖尿病；动态血压监测；非杓型高血压；尿微量蛋白；老年

老年高血压病具有以收缩期血压高为主，血压变异性增大，脉压增大的临床特点［1］，并且常合并有糖尿病、冠心病、缺血性脑血管病和周围动脉粥样硬化等靶器官损害。而老年高血压合并2型糖尿病患者靶器官损害的程度进一步加重［2，3］。动态血压监测近年广泛应用于临床，它能够客观反映24h血压动态变化规律［4］。相关研究已证实，血压的昼夜节律变化与靶器官损害之间存在着较为密切的相关性［5，6］。本研究通过对老年原发性高血压合并2型糖尿病患者行24h动态血压监测，探讨各时间段（24h、日间、夜间）血压水平、血压负荷及昼夜节律变化与代谢指标、肾功能及早期肾损伤的相关关系，从而探讨动态血压监测在评价老年原发性高血压患者靶器官损害方面的临床意义。

1 材料与方法

1.1 一般资料

患者为2012年1月至2013年12月于我院老年心血管内科住院的原发性高血压合并2型糖尿病患者，共117例，所有患者均符合2011年高血压诊治指南及2010年中国2型糖尿病防治指南的诊断标准［7，8］。排除患有继发性高血压，陈旧性心肌梗死，慢性心功能不全，主动脉瓣关闭不全，风湿性心脏病、心肌病、肺心病、重度贫血、痛风，甲状腺功能亢进及严重肝肾疾病等患者。

1.2 研究方法

1.2.1 24 h动态血压监测方法：患者接受监测前停用降压药3d，采用美国SunTech Oscar2型动态血压监护仪，将25cm×12cm的袖带固定于患者的左上臂自动充气测量，设定昼间（6：00～22：00）每30min测量1次血压，夜间（22：00～6：00）每60min测量1次，监测当天患者活动（除剧烈运动外不受限制），有效血压读数以收缩压60～260mmHg、舒张压40～200mmHg和脉压差20～50mmHg为准，监测有效以有效监测次数>80%为准［9］。

1.2.2 生化指标检查方法：对所有的患者采用清晨空腹静脉血，己糖激酶法测定空腹血清葡萄糖（fast⁃ing serum glucose，GLU），高效液项层析法测定血浆糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，Hb1AC），比色法测定血清甘油三酯（triglyceride，TG）、血清总胆固醇（total cholesterol，TC）、血清高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL⁃C）、血清低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein choles⁃terol，LDL⁃C）、血肌酐（creatinine，Cr）、血清尿素（urea nitrogen，Urea）、血清尿酸（uric acid，UA），免疫透色比浊法测定血清胱抑素C（cystatin⁃C，Cys⁃C）。根据Cockcroft⁃Gault公式计算肾小球滤过率（glo⁃merular filtration rate，GFR）。

1.2.3 尿微量蛋白监测方法：留取晨起未污染中段尿，免疫比浊法测定尿α1微球蛋白（α1⁃microglobu⁃lin，α1⁃MG）、尿β2微球蛋白（β2⁃microglobulin，β2⁃MG）、尿微量白蛋白（microalbumin，MA）、尿转铁蛋白（transferrin，TRU）及尿IgG。

1.3 动态血压监测指标收集

监测数据包括24h平均收缩压（24h mean Sys⁃tolic blood pressure，24h SBP）及舒张压（24h mean Diastolic blood pressure，24hDBP）、昼间平均收缩压（day mean systolic blood pressure，dSBP）及舒张压（day mean diastolic blood pressure，dDBP）、夜间平均收缩压（night mean systolic blood pessure，nSBP）及舒张压（night mean diastolic blood pressure，nDBP）。根据所得数据计算和判定昼夜血压波动曲线、血压昼夜节律和各时间段收缩压压力负荷（systolic blood pressure load，SBPL）（24h、昼间、夜间内收缩压>140mmHg的次数占测定总次数的百分比），其中昼夜血压波动曲线以夜间血压下降率（nocturnal blood pressure drop rate，NBPDR）计算，即（昼间血压均值-夜间血压均值）/昼间血压均值；根据患者血压昼夜节律分为杓型组24例（夜间血压均值下降>昼间10%）和非杓型组93例（夜间血压均值下降<昼间10%）［10］。将同时合并缺血性脑血管病、冠心病、周围动脉粥样硬化、糖尿病肾病定义为合并靶器官损害。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 杓型组与非杓型组临床基本情况的比较

非杓型组年龄较大，2组差异有统计学意义（P<0.01），非杓型组合并靶器官损害的患者比例较大，2组差异有统计学意义（P<0.01），见表1。

2.2 杓型组与非杓型组24h动态血压监测指标比较

非杓型组nSBP及nSBPL显著高于杓型组，2者有统计学差异（P<0.01），非杓型组夜间收缩压下降率为-3.8%，夜间舒张压下降率为-2.3%，显著低于杓型组（11.2%、15.3%），2者有统计学差异（P< 0.001），见表2。

表1 杓型组与非杓型组临床基本情况的比较Tab.1 Basic characters of patient in both dipper group and non⁃dipper group

1）P<0.01vs dipper group.

表2 杓型组与非杓型组24h动态血压监测指标的比较（±s）Tab.2 Comparison of 24hours ambulatory blood pressure monitoring indicators between dipper group and non⁃dipper group（±s）

表2 杓型组与非杓型组24h动态血压监测指标的比较（±s）Tab.2 Comparison of 24hours ambulatory blood pressure monitoring indicators between dipper group and non⁃dipper group（±s）

1）P<0.01，2）P<0.001vs dipper group.SBP，systolic blood pressure；DBP，diastolic blood pressure；SBPL，systolic blood pressure load；NBPDR，nocturnal blood pressure drop rate.

Group SBP（mmHg） DBP（mmHg）24h Day Night 24h Day Night Dipper 126.17±16.93 128.25±17.29 114.87±15.93 71.09±11.44 73.79±11.96 63.25±11.26Non⁃dipper 132.30±18.15 130.75±18.41 132.12±30.131） 69.81±9.72 63.40±9.76 69.54±14.68Group SBPL NBPDR（%）24h Day Night SBP DBPDipper 33.22±29.91 32.13±29.81 39.13±32.06 11.22±4.91 15.34±5.93Non⁃dipper 40.82±31.00 32.51±32.74 69.34±33.242） -3.81±7.002） -2.36±7.262）

2.3 杓型组与非杓型组代谢指标、肾功能及肾脏早期损伤程度的比较

杓型组与非杓型组空腹血清葡萄糖、血浆糖化血红蛋白、血清尿酸UA、血脂各指标均无统计学差异（P>0.05）；血肌酐Cr、血清尿素Urea、血清胱抑素CCys⁃C、肾小球滤过率GFR亦无统计学差异（P>0.05）；非杓型组尿α1⁃MG、尿β2⁃MG、MA、TRU及尿IGg显著高于杓型血压组，均有统计学差异（P<0.01），见表3、4。

表3 杓型组与非杓型组代谢指标的比较（±s）Tab.3 The comparison of metabolic index between dipper and non⁃dipper groups（±s）

表3 杓型组与非杓型组代谢指标的比较（±s）Tab.3 The comparison of metabolic index between dipper and non⁃dipper groups（±s）

Group GLU（mmol/L） HbA1C（%） UA（umol/L）Dipper 6.14±1.46 5.99±1.17 333.25±106.15Non⁃dipper 6.06±1.50 7，15±7.14 331.58±97.12Group TG（mmol/L） TC（mmol/L） HDL⁃C（mmol/L） LDL⁃C（mmol/L）Dipper 1.71±0.58 4.23±0.90 1.20±0.34 2.61±0.80Non⁃dipper 1.35±0.92 3.97±1.19 1.12±0.39 2.42±0.73

表4 杓型组与非杓型组肾功能及肾脏早期损伤程度的比较（±s）Tab.4 The comparison of renal function and early kidney damage between dipper and non⁃dipper groups（±s）

表4 杓型组与非杓型组肾功能及肾脏早期损伤程度的比较（±s）Tab.4 The comparison of renal function and early kidney damage between dipper and non⁃dipper groups（±s）

1）P<0.01，2）P<0.001vs dipper group.

Group Renal function Cr（umol/L）Urea（mmol/L）Cys⁃c（mg/L）GFR（mL/min）Dipper 75.45±15.30 5.33±1.37 7.08±28.34 87.55±23.58Non⁃dipper 79.94±40.54 6.89±4.55 4.68±21.64 74.72±27.42Group Urinary microprotein（mg/L）α1⁃MG β2⁃MG MA TRU IgGDipper 14.52±11.98 0.36±0.47 32.61±66.41 2.34±3.85 7.82±2.66Non⁃dipper 29.21±34.041） 3.53±7.971） 316.67±163.912） 20.99±12.302） 48.71±0.902）

3 讨论

研究表明，机体对血压的调节主要由血管容量感受器和压力感受器以及自主神经功能完成。两种感受器功能障碍及自主神经功能障碍可引起血压升高及血压昼夜节律改变［11］。血压昼夜节律改变及夜间血压下降减少、无下降或呈反常增高常提示有靶器官损害［12］。老年高血压合并2型糖尿病患者更易于合并多种靶器官损害，起病隐匿，进展缓慢，临床表现缺乏特异性和敏感性。动态血压监测具有无创、依从性强的特点，已经广泛应用于临床。

本研究结果显示，非杓型组患者年龄较大，且靶器官损害发生率较高。此结果可能由于高龄患者血管容量感受器和压力感受器敏感性下降、自主神经调节功能减退所致［13］。而血压昼夜节律改变常常导致交感神经系统活性上调，使靶器官的血管长时间处于高张力状态从而引起血管顺应性下降，长期可引起血管壁结构改变和神经体液调控机制受损［14］。另一方面，高龄患者迷走神经活性和容量及压力感受器受体敏感性显著降低，大大降低机体对血压的自身调节能力，临床上表现为血压升高伴有血压昼夜节律改变［15］。本研究结果中，非杓型组夜间收缩压下降率为-3.8%、夜间平均收缩压水平及夜间收缩压负荷显著高于杓型组，与相关研究结果一致。

本研究还进一步对比了杓型组与非杓型组患者代谢指标、肾功能及肾脏早期损伤指标。结果表明两组患者的代谢指标及肾功能指标没有统计学差异；而非杓型组肾损伤的早期敏感指标（尿α1⁃MG、尿β2⁃MG、MA、TRU及尿IGg）却显著高于杓型组。临床中尿微量蛋白5项常常用于评价肾脏早期损伤情况。α1⁃MG及β2⁃MG均为小分子蛋白质。2者都能自由通过肾小球，在肾小管中几乎全部被重吸收并降解，健康人尿中几乎不含α1⁃MG及β2⁃MG，长期血压升高及血压节律变化可影响肾小管上皮细胞对α1⁃MG及β2⁃MG的重吸收，从而引起尿中浓度升高［16］。MAU是指尿中白蛋白含量比正常范围值大，而尿蛋白常规检查为阴性的低浓度白蛋白尿。当肾小球轻度损伤时，尿中白蛋白升高，肾小球进一步受损时，分子量较大的TRU及IgG增多［17］。本研究结果表明非杓型高血压患者在肾功能尚未出现显著异常的早期即出现了肾小管及肾小球的损伤。故其变化是肾脏早期损伤的敏感指标［18］。Horoz等［19］发现尿微量白蛋白组有较高的24h平均动脉压，昼间和夜间平均动脉压均显著高于对照组。进一步证实血压昼夜节律消失，夜间平均收缩压增高导致肾内血管阻力增高、肾血流减少、弥散性微血管病变等，虽早期肾小球滤过率可维持正常，但促使更多的白蛋白丢失，白蛋白穿过基底膜形成早期的肾功能损伤［20］。本研究中非杓型组患者尿微量蛋白5项指标显著高于杓型组，与上述研究结果一致。提示动态血压结合尿微量蛋白5项对于预测患者早期的靶器官损害有重要的临床意义。

综上所述，老年原发性高血压合并2型糖尿病患者高龄较多，血压升高以非杓型多见，与杓型高血压相比常合并有多项靶器官损害。临床上在代谢指标及肾功能指标尚未发生显著变化阶段即出现早期肾损伤。动态血压监测结合尿微量蛋白5项，对于老年原发性高血压合并2型糖尿病患者预测早期靶器官损害具有重要的临床意义。

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（编辑 武玉欣）

Clinical Research of Ambulatory Blood Pressure Monitoringin Elderly Patients with Primary Hypertension Combinedwith Type2 Diabetes

ZHANGTian⁃tian1，SUNGuang1，ZHANGXiao⁃yi2，LINJie1
（1.Departement of Geriatric Cardiology，The FirstHospital，China Medical University，Shenyang 110001，China；2.The96thClass，Facultyof Clinical Medicine，Chi⁃na MedicalUniversity，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo observe the blood pressure level and the change of rhythm in senile patients with essential hypertension combined with type 2diabetes，and explore their correlation with target organ damage.MethodsAtotal of 117cases of essential hypertension combined with type 2diabeteswererecruitedforthestudy，allpatients

24hambulatorybloodpressuremonitoring，aswellasfastingserumglucose，glycosylat⁃ed hemoglobin，blood lipid，serum uric acid and renal function and urinary micro protein 5items.The patients were divided into the dipper group（24cases）andnon⁃dippergroup（93cases）.ResultsThe incidenceoftarge torgandamageinnon⁃dipp ergroupwassigni ficantly higher than dip⁃per group，and the difference was statistically significant（P<0.01）.Inaddition，Non⁃dippergroupshowedsignificantlyhigheraveragenightsystolic blood pressure and night systolic blood pressure load than dipper group（P<0.01）；Night systolic blood pressure reduction rates and night diastolic blood pressure reduction rates of Non⁃dippe group was significantly lower than dipper group（P<0.001）；no significant difference was found be⁃tweenthetwogroupsaboutfastingserumglucose，glycosylatedhemoglobin，bloodlipid，blooduricacid，serumcreatinineandureanitrogen，andglo⁃merular filtration.The urine micro protein 5was significantly higher in non⁃dipper group than in dipper group（α1⁃MG，P1<0.01；β2⁃MG，P2<0.01；MA，P3<0.001；TRF，P4<0.001；IgG，P5<0.001）.ConclusionAdvanced age patients and non ⁃dipper type hypertension were more common in elderly patients with essential hypertension combined with type 2diabetes.Compared with dipper hypertension，non⁃dipper often com⁃bined with multiple target organ damage.For elderly patients with primary hypertension combined with type 2diabetes mellitus，ambulatory blood pressuremonitoringcombinedwithurinaryproteinfivehasimportantclinicalsignificanceinpredictionofearlytargetorgandamage.

essential hypertension；type 2diabetes；ambulatory blood pressure monitoring；non⁃dipping hypertension；urinary micro protein；elderly

R541.6

A

0258-4646（2014）04-0308-05

http://www.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20140429.1439.008.html

辽宁省教育厅高校科研计划（L2010593）

张添甜（1985-），女，住院医师，硕士研究生.

林杰，E-mail：pamalawu@sina.cn

2014-02-15

网络出版时间：2014-04-2914:39

·论著·