腹腔镜下子宫体楔形切除术对术后生活质量的影响

李扬，刘贵鹏，俞丽娜

（中国医科大学附属盛京医院医院妇产科，沈阳 110004）

腹腔镜下子宫体楔形切除术对术后生活质量的影响

Effectsof Laparoscopic Cuniform Subtotal Hysterectomy on the Life Quality of Postoperative Patients

李扬，刘贵鹏，俞丽娜

（中国医科大学附属盛京医院医院妇产科，沈阳 110004）

比较腹腔镜下全子宫切除术、腹腔镜下子宫体楔形切除术、腹腔镜下子宫腺肌症病灶核除术在缓解痛经症状方面的疗效及其对性功能、精神心理及更年期症状的影响。选择因子宫腺肌症行子宫体楔形切除术的患者35例（楔切组）和行全子宫切除术的患者40例（全切组），同时选择行子宫腺肌症病灶核除术患者99例（核瘤组），回顾性分析3组术后半年的痛经缓解程度、性功能、心理健康状况以及更年期症状。结果表明，腹腔镜下子宫体楔形切除术在缓解痛经方面有显著疗效，且对患者术后性功能及心理健康负面影响较小，同时术后不增加患者围绝经期症状，是一种比较理想的子宫腺肌症治疗方法。

腹腔镜下子宫体楔形切除术；子宫腺肌症；痛经缓解程度；性功能；心理健康；围绝经期症状

网络出版时间：2014-04-2510:14

子宫腺肌症是子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层的一种良性病变，多发于30～50岁生育期妇女，发病率为8.8%～31.0%［1］，主要根治方法是切除子宫。由于人们越来越重视生活质量的保证，越来越多的子宫腺肌症患者要求在缓解痛经的同时保留子宫。近年来随着腹腔镜技术的成熟，腹腔镜子宫体楔形切除术被广泛应用到临床，在保留子宫的基础上保证了患者的身心健康。本研究针对腹腔镜下子宫体楔形切除术对患者最为关注的性生活质量、更年期症状提前出现及心理健康状况方面的影响进行分析。

1 材料与方法

1.1 材料

选择中国医科大学附属盛京医院第一微创妇科2008年11月至2012年9月因子宫腺肌症行子宫体楔形切除术的患者35例（楔切组）和行全子宫切除术的患者40例（全切组），同时选择行子宫腺肌症病灶核除术的患者99例（核瘤组）。3组平均年龄分别为（42.02±4.916）、（41.37±5.047）和（42.28±3.755）岁，差异无统计学意义（P>0.05）。全部病例均为育龄已生育妇女，有固定健康的性伴侣，均排除糖尿病、甲亢等内分泌疾病患者，排除心脑血管病、泌尿系、胃肠道器质性病变、精神疾病等患者，排除既往脑部、脊髓手术患者，排除使用激素替代治疗的患者、生殖系统畸形患者，排除术前有心理健康问题及性功能障碍的患者。楔切组及全切组患者均符合因子宫腺肌症（不合并卵巢内膜异位病变）切除子宫的指征。3组均细分为<45岁及≥45岁两个年龄组。174例手术均由同一术者完成，手术过程均顺利。对所有患者进行随访，通过耐心地讲解与细致地询问，患者均能提供所需的全部资料。

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜病灶核除术：注射止血水后核除腺肌症病灶（即距腺肌瘤边缘1.5cm范围），连续缝后旋切器取出病灶。

1.2.2 腹腔镜子宫体楔形切除术［3］：宫壁注射垂体后叶素稀释液后，自两宫角内侧1～1.5cm处纵形切开两侧子宫前后壁，并避开子宫动脉上行支达子宫峡部，中部子宫前后壁肌层楔形切除，包括完整宫体内膜，1号薇乔可吸收线连续缝合前后宫壁肌层及浆肌层，注意不留死腔，避免形成小子宫体。

1.2.3 腹腔镜全子宫切除术：凝切双侧圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部，打开阔韧带后叶及子宫后壁浆膜下推；断扎双侧子宫动静脉，钳断双侧主韧带；于穹隆处切除子宫，从阴道口取出子宫，连续锁边缝合阴道断端，包埋盆底腹膜。

1.3 随访内容

对术后半年患者进行电话随访，内容包括性功能、痛经缓解状态、更年期症状以及心理健康状况。

1.3.1 痛经缓解状态：实施痛经情况的自我评价（将疼痛程度用0～10共11个数字表示，0表示无痛，10表示最痛）。痛经缓解状态=术前疼痛评分-术后疼痛评分，其值越高，表明痛经缓解效果越好。

1.3.2 女性性功能调查问卷内容和测评：采用女性性功能量表（The Female Sexual Function Index，FSFI）［7］为调查问卷，共19项问题，包括6方面内容：（1）性欲望：包括性兴趣，渴望性生活的频度；（2）性唤起：包括激起性欲的频度等；（3）阴道润滑：包括性行为中出现阴道湿润的难易程度及频度；（4）性高潮：包括达到性高潮的难易程度及频度；（5）性生活满意度：内容包括性行为中与性伴侣亲密关系的满意度，对整体性生活的满意度；（6）性交痛：包括出现性交疼痛的程度及频度。总分反映总体性功能情况，分值越低，表明性功能越低下。

1.3.3 心理健康状况：采用症状自评量表（Symptom Check⁃list 90，SCL⁃90）［6］，从强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性及7个附加症状10个因子综合了解患者在子宫体楔形切除术、病灶切除术及全子宫切除术术后的心理健康状况。用每个因子分评估本因子的状况，总分高低可评估总体心理健康状况。

1.3.4 更年期症状：询问患者术后有无潮热、出汗、情绪波动、心悸、失眠等更年期症状，每项为1分，共计5分，得分越高，说明术后更年期症状越明显。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 痛经缓解状态

楔切组、全切组、核瘤组的痛经缓解评分分别为9.59±0.28、9.96±0.17、7.42±1.33。楔切组与全切组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；而楔切组评分明显高于核瘤组（P<0.05），说明子宫体楔形切除术在缓解痛经方面具有更好的效果。

2.2 性功能方面

<45岁的患者中，FSFI评分总分值分别为核瘤组27.95±1.29，楔切组27.52±1.47，全切组23.78±5.11。虽然楔切组分值略低于核瘤组，但无统计学差异（P=0.47）；与全切组相比较，楔切组FSFI的总分值更高（P<0.05），说明楔切组患者有更好的性功能状态。在≥45岁的患者中，楔切组的总分值略高于核瘤组，但差异无统计学意义（P>0.05）；而楔切组的总分值明显高于全切组（P=0.03），说明楔切组患者具有更好的性功能。见表1。

表1 3组患者术后的FSFI评分

2.3 心理健康方面

<45岁的患者中，SCL⁃90总分分别为核瘤组7.54±10.27，楔切组6.11±6.95，全切组21.77±24.18。与核瘤组相比，楔切组分值略低，但差异无统计学意义（P>0.05）；而与全切组相比，楔切组分值较低（P<0.05），说明楔切组患者术后具有较健康的心理状态。≥45岁的患者中，SCL⁃90总分核瘤组<楔切组<全切组，楔切组与核瘤组相比较，差异无统计学意义（P>0.05）；楔切组与全切组相比较，楔切组分值明显较低（P>0.05），说明楔切组患者术后心理状态明显较好。见表2。

表2 3组患者术后SCL⁃90评分

2.4 围绝经期症状

<45岁的患者中，围绝经期症状评分总分分别为核瘤组0.19±0.81，楔切组0.29±0.90，全切组0.77±1.18。楔切组与核瘤组相比较，楔切组分值略高，但差异无统计学意义（P=0.95）；楔切组分值低于全切组，差异有统计学意义（P<0.05），说明楔切组术后围绝经期症状出现相对较少。≥45岁的患者中，围绝经期症状评分分别为楔切组1.57±1.27，核瘤组1.63±1.30，全切组4.31±1.10，即楔切组<核瘤组<全切组。核瘤组与楔切组相比较，差异无统计学意义（P>0.05）；全切组分值明显高于楔切组，术后围绝经期症状差异具有显著性（P<0.05）。

3 讨论

通过对术后半年患者随访，本研究结果显示，从患者的生活质量及心理健康状况方面来考虑，对于痛经症状重、病变弥散、并且希望保留子宫的女性来说，腹腔镜下子宫体楔形切除术无疑是一种比较理想的全子宫切除术的替代术式。

3.1 痛经缓解状况方面

本研究发现，与腹腔镜下子宫体楔形切除术比较，腹腔镜下子宫腺肌症病灶核除术并没有缓解痛经的明显效果，而楔切组与全切组相比较，术后缓解痛经的程度几乎没有差异。根据已有研究，病灶核除术无法彻底去除子宫腺肌症病灶，而且保留的子宫内膜也会增加病变复发的概率；而子宫体楔形切除术的切除范围与全子宫切除相近，故患者术后痛经症状明显缓解［3］。目前研究中子宫体楔形切除术后未发现病灶复发，单纯病灶切除术复发率16%，差异有显著意义［4］。可见，子宫体楔形切除术在减小切除范围同时不影响其本身治疗疾病的疗效。

3.2 性功能方面

研究结果显示，子宫体楔形切除术对于患者性功能方面无不良影响，而全子宫切除术对<45岁者在阴道润湿、性高潮、性生活满意度方面有明显的不良影响，而对≥45岁者除了以上3个方面有不良影响外，还影响了性欲望及性唤起。研究显示，女性性高潮有两种不同的类型：内部和外部。内部的高潮发生在阴茎压在宫颈产生一定压力时，当子宫颈切除时内部高潮消失。外部性高潮是主要来源于阴蒂，外部性高潮的能力依赖于阴部神经提供的外生殖器感觉，全子宫切除术损伤阴部神经，也可导致性功能障碍［7］。子宫切除术患者术后性生活质量下降，其原因可能为多方面的，除心理影响外，盆底解剖结构的改变也是一个可能因素。传统的全子宫切除术后不仅使子宫颈和子宫下段缺如，丧失了宫颈的润滑作用，同时破坏了阴道在解剖上的完整性，使阴道缩短3～4cm。术后妇女的性高潮频率降低，性生活频率也相应降低，从而影响生活质量［8］，这可能也是性生活下降更明显的原因。对于较高龄患者全子宫切除术影响性欲望及性唤起，手术所致的卵巢功能早衰可能是主要原因，子宫会抑制卵泡耗竭，育龄期妇女切除子宫会促进卵泡损失，其次是卵巢的血液供应减少［5］。来自子宫动静脉上升支的卵巢支［1］，是营养卵巢、使其产生激素并正常发挥作用的重要血供之一，切除子宫时切断了子宫方面的卵巢血供，使卵巢内优势卵泡明显减少，雌激素及孕酮水平明显降低［5］，无排卵和黄体功能不全的机会增多［2］，从而使性功能下降。可见，子宫体楔形切除术可解决这些问题，它既保持阴道及盆底神经的完整性，又保证了卵巢的血供，对患者的性功能方面无明显影响，成为保障性生活质量的理想术式。

3.3 心理健康状况方面

本研究结果显示，无论是<45岁还是≥45岁的患者，子宫体楔形切除术对患者心理健康状况各方面均无负面影响，而全子宫切除术患者术后半年有明显的抑郁、焦虑倾向，与楔切组相比较，差异有显著性。有研究显示：在SCL⁃90量表中全子宫切除术患者与健康者相比较，抑郁、焦虑、恐怖等因子分明显升高，提示子宫切除患者有明显的情绪障碍［9］。究其原因，多数妇女担心子宫切除术会影响女性的形态及术后的性生活，从而在子宫切除术后常会产生较大的心理压力，易产生紧张、焦虑、无助等负性情绪，甚至因此影响性生活质量。子宫体楔形切除术可以保留子宫，术后会有少量月经，从心理上避免了患者的诸多顾虑。而且从传统的观点来看，随着年龄的增大，子宫对于女性的意义变得越来越小。但从本研究结果来看，无论是年轻女性还是高龄女性，子宫对于她们来说在心理上的意义都是很大的，全子宫切除术对于各个年龄段的女性心理健康都有着相同趋势的影响，可见对于有痛经和经量多等症状严重、病变弥散、极度希望保留子宫的女性来说，腹腔镜下子宫体楔形切除术给予患者一个保持整体的归属感，对患者是一个极大的安慰。

3.4 围绝经期症状方面

本研究结果显示，对于<45岁的患者，子宫体楔形切除术患者术后半年均无明显的围绝经期症状出现，而全子宫切除术术后半年少部分患者有围绝经期症状出现，但与楔切组相比较，差异不显著。而≥45岁患者行子宫体楔形切除术术后半年无明显的围绝经期症状，而全子宫切除术术后半年出现明显围绝经期症状，与楔切组相比较，有显著性差异。有研究显示：子宫切除术后妇女围绝经期症状出现早，症状重［10］。更年期的出现与卵巢功能衰竭有密切的关系，卵巢血供至少有1/2来自子宫动脉上升支，卵巢激素的产生依赖丰富的血供及血中含氧量［3］，子宫体楔形切除术保留了子宫动脉，不影响卵巢激素的合成及分泌；在心理上，子宫体楔形切除术保留了子宫，减少了对患者心理上的不良影响，从而减轻围绝经期症状。而对于较高龄患者，可能由于卵巢本身功能欠佳，血供较差，子宫体楔形切除术较全子宫切除术来说对卵巢功能具有更大的保护作用。

综上所述，腹腔镜下子宫体楔形切除术在保留子宫相对完整性、维持卵巢正常血运、保障患者术后心理健康、改善患者术后生活质量方面，有着突出优势。随着腹腔镜手术的发展，腔镜下缝合技术的成熟，腹腔镜下子宫体楔形切除术将越来越广泛的应用到临床中。但是此术式也存在一定的缺点，因切除后创面面积较大，术后可能造成创面粘连，出现盆腔不适感，或切除面积不够，造成病灶残留过多，腺肌症复发，需要二次手术，因此有待进一步研究和讨论。

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（编辑 陈 姜）

R713.4

A

0258-4646（2014）04-0368-04

http://www.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20140425.1014.028.html

李扬（1987-），女，硕士研究生.

刘贵鹏，E-mail：liugp_sjh@163.com

2014-01-13

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·短篇论著·