全髋关节置换术治疗老年髋关节骨性关节炎合并股骨转子间骨折的临床疗效分析

顾世忠，梁庆威，李良满，周志成，刘晓峰

（中国医科大学附属第一医院骨科，沈阳 110001）

全髋关节置换术治疗老年髋关节骨性关节炎合并股骨转子间骨折的临床疗效分析

Clinical Efficacy of TotalHip Arthroplasty for the Treatment ofOsteoarthritis ofHip Joint Combined withIntertrochanteric Fracture in the Elderly

顾世忠，梁庆威，李良满，周志成，刘晓峰

（中国医科大学附属第一医院骨科，沈阳 110001）

我院采用全髋关节置换术治疗16例老年髋关节骨性关节炎合并股骨转子间骨折患者，认为全髋关节置换联合大粗隆再结合装置用于治疗老年髋关节骨性关节炎合并股骨转子间骨折是一种相对有效、简单、可行的治疗方案，且有利于关节功能恢复，患者能早期负重下地，并减少并发症的发生，降低死亡率及致残率，提高患者生存质量。

全髋关节置换术；老年；髋关节骨性关节炎；股骨转子间骨折

网络出版地址 http://www.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20140425.1014.022.html

随着人类平均寿命的延长和人口老龄化的到来，60岁以上髋关节骨性关节炎和股骨转子间骨折患者的发生率均呈现上升趋势，髋关节骨性关节炎是骨科常见的一种慢性进行性疾病，随着年龄的增长，症状会逐渐加重，而股骨转子间骨折约占老年髋部骨折的50%［1］，但是髋关节骨性关节炎合并股骨转子间骨折并不多见，发病率亦未见报道［2］。2011年10月至2013年8月，我院采用全髋关节置换联合大粗隆再结合装置治疗16例老年髋关节骨性关节炎合并股骨转子间骨折患者，均取得满意疗效，本研究对其临床资料进行回顾性分析，报告如下：

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集我院2011年10月至2013年8月期间采用全髋关节置换术治疗老年髋关节骨性关节炎合并股骨转子间骨折患者（年龄≥60岁）16例。男6例，女10例，年龄60～87岁，平均72.6岁。其中摔伤12例，车祸4例，均为新鲜闭合性骨折。合并高血压7例，糖尿病2例，冠心病3例，左肩关节脱位1例，下肢深静脉血栓形成1例，股骨头坏死4例，髋臼发育不良6例，重度骨质疏松2例。骨折前患者患髋均有3～10年（平均5年）不同程度的疼痛，跛行均超过1年以上，髋关节功能均不同程度受限，但能独立行走或拄拐行走；患者股骨转子间骨折后患髋部疼痛肿胀，患肢短缩外旋，短缩3～5cm，活动严重受限；髋部X线提示：患髋关节间隙变窄，关节面不规则、不光滑，软骨下骨硬化，股骨转子间粉碎性骨折（Evans分型［3］）Ⅱ型6例、Ⅲ型8例，Ⅳ型2例，术前Harris评分38.3分。

1.2 术前准备

术前患肢给予胫骨结节牵引3～5d，牵引重量为体质量的1/10～1/7，完善心肺功能、髋关节3D⁃CT、骨密度、下肢静脉超声及血生化等检查，评估患者全身状态，根据检查结果，请相关科室会诊，给予对症治疗；对于1例有下肢深静脉血栓形成患者，术前请介入科行腔静脉滤网置入术，术后15d将滤网取出。明确无手术禁忌，取得患者及家属同意后行全髋关节置换联合大粗隆再结合装置治疗。

1.3 手术方式

全麻或双阻滞麻醉下，患者取侧卧位，患髋向上，采用髋关节后外侧入路，逐层切开标记并切断外旋肌群，显露并切开关节囊，于小转子上方1.5cm处截骨，取出股骨头，切除髋臼边缘盂唇，显露并清理髋臼，髋臼锉逐级磨除全部的关节软骨至软骨下骨质渗血，将生物型（10例）或骨水泥型（6例）髋臼假体固定于外展45°，前倾10°；股骨髓腔依次扩髓，保持正常的前倾角15°，打入合适股骨柄假体试模后，将股骨转子间骨折复位用大粗隆再结合装置临时固定，安装股骨头试模，复位后各向活动关节稳定，取出试模后，反复冲洗，安装生物型（10例）或骨水泥型（6例）加长型股骨柄假体及股骨头，用大粗隆再结合装置锁定并固定骨折端后，复位假体关节，各向活动正常，松紧适宜，双下肢等长测量<1cm，冲洗止血，放置引流管1枚，缝合外旋肌群后逐层缝合。采用Harris髋关节功能评分标准［4］：优，90～100分；良，80～89分；可，70～79分；差，<70分。

1.4 术后处理

16例患者中8例术中输血，输血量300～800mL（平均550mL）；手术时间90～115min，平均103min，平均住院日16.7d。术后用矫正鞋将患肢固定于外展中立位，常规应用抗生素3～7d，预防术后感染，留置引流管48～72h。术后第2天鼓励患者股四头肌收缩练习，患髋及膝关节主动及被动屈伸活动。围手术期应用低分子肝素钙（4100U/d）1次皮下注射或立伐沙班（1片/d）1次口服，预防下肢深静脉血栓形成。术后给予密盖息、钙尔奇D、罗盖全等药物抗骨质疏松治疗，对于2例重度骨质疏松患者，术后第5天给予密固达静滴。术后3～7d开始助行器辅助或拄拐部分负重下地行走，患髋避免做过度内旋内收及深蹲等动作，预防摔倒及脱位。术后2周切口愈合拆线，出院。术后第1、2、3、6个月时复查髋部X线。

2 结果

16例患者均获得随访，随访时间为6～27个月（平均12.5个月），术后3个月患髋无疼痛，无跛行，生活可自理，复查髋部X线提示股骨转子间骨折均愈合。随访患者均无感染，无假体松动及下沉，转子间骨折均获得愈合，仅有1例患者术后3个月脱位经手法复位后再无脱位。术后优8例，良6例，可2例，术前平均38.3分，术后平均86.7分，优良率87.5%。典型患者见图1。

图1 典型患者术前（左图）和术后（右图）X线所见

3 讨论

髋关节骨性关节炎是髋关节发生一定的退行性变、软骨软化等造成的骨关节炎症，最终引起关节疼痛、僵硬、功能障碍等。髋关节骨性关节炎分为原发性和继发性。原发性的通常发病原因不清，在我国原发性髋关节骨性关节炎较少见，发病比较缓慢，且预后良好。继发性的发病原因是先天性髋臼发育不良、创伤性关节炎、股骨头坏死、关节不稳定、髋关节感染、医源性等；近76%继发性的髋关节骨性关节炎由髋臼发育不良引起［5］。本组16例髋关节骨性关节炎患者中有6例是由髋臼发育不良引起的。针对髋关节骨性关节炎的治疗，根据髋关节骨性关节炎严重程度采用不同的治疗方法，有物理治疗、药物治疗、关节内注射玻璃酸钠、髋关节镜手术、截骨术、关节融合术、全髋关节置换术等。我国传统认为髋关节骨性关节炎行全髋关节置换的手术指征为：（1）年龄一般60岁以上；（2）髋关节疼痛；（3）非手术疗法不能有效缓解。美国国立卫生研究院认为人工全髋关节置换术适用于几乎所有因患髋关节疾病而引起慢性疼痛和显著功能障碍的患者，Hawker等［6］认为只要患者的WOMAC（western ontario Mc master university osteoarthritis index）总分≥39分和伴有髋关节骨性关节炎临床及放射学表现且患者愿意接受手术均可选择全髋置换术。

关于老年股骨转子间骨折目前主流观点是早期手术治疗，手术方式通常采用DHS、DCS、PFN、Gamma钉、PFNA、PF⁃NA⁃Ⅱ等内固定和关节置换等。国内研究［7］普遍认为股骨转子间骨折患者适合于髋关节置换术：（1）年龄在70岁以上（尤其是在80岁以上者）；（2）有明显的骨质疏松者；（3）不稳定型转子间骨折；（4）陈旧性转子间骨折不愈合者；（5）内固定已失效者；（6）伴有严重慢性疾病，不宜长期卧床者。而股骨转子间骨折合并髋关节骨性关节炎手术治疗的适应证未见报道。

对于老年髋关节骨性关节炎合并股骨转子间骨折患者，由于身体各器官功能不同程度减退，髋部功能障碍，甚至合并多种内科疾病，治疗时应考虑以下几点：（1）尽快恢复肢体活动，防止长期卧床引起褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成等并发症发生；（2）尽可能一次性解决问题，有效缓解髋部疼痛，改善髋关节功能障碍；（3）治疗风险小，预后效果好，提高患者生活质量。通常保守治疗无法满足以上这几点，对于全身状态能够耐受手术的患者，我们建议手术治疗。关于手术方式的选择：如果手术选用内固定方式，股骨转子间骨折得到固定，髋臼和股骨头不处理，髋臼和股骨头软骨病变就会继续加重，这样将导致髋臼被侵蚀，股骨头可能坏死，髋部疼痛会存在甚至加重，髋关节活动也会受限，并且卧床时间将延长；采用全髋关节置换的方式，则一次性解决了股骨转子间骨折、髋部疼痛及髋关节功能问题。全髋关节置换联合大粗隆再结合装置用于治疗老年髋关节骨性关节炎合并股骨转子间骨折的优点：（1）快速恢复肢体的长度和正常的解剖力线，早期下地负重活动，进行康复功能锻炼，缩短卧床时间，有利于护理及康复，减少并发症的发生；（2）一次手术不仅解决了髋关节骨性关节炎和股骨转子间骨折的两个问题，而且解决了股骨转子间骨折内固定失败，股骨头坏死和髋内翻等并发症［8］，减少患者的痛苦，提高患者的生活质量，降低死亡率及致残率；（3）如无手术禁忌均可采用；（4）缩短住院时间，减轻患者的护理负担。当然，该手术方式的缺点主要是手术创伤较大、费用较高等。

关节假体的选择骨水泥型假体和生物型假体各有优势，国外最新的1项包含1169例患者的研究系统显示，在术后髋关节疼痛和功能方面骨水泥型假体优于生物型假体［9］，有研究表明骨质疏松较严重的老年患者全髋关节置换时骨水泥型假体优于生物型假体［10］；在本次研究中，我们根据患者的年龄、骨质条件、骨折程度以及二期翻修等情况选择假体；年龄较轻、骨质条件较好、稳定性骨折的10例患者安装生物型假体，而年龄大、骨质疏松严重、不稳定型骨折的6例患者安装骨水泥型假体，术后骨水泥型和生物型Harris评分无明显差异，所有患者均取得满意的疗效，随访中未发现感染、假体松动及下沉等并发症，仅有1例脱位复位后再无脱位。由于老年患者均有不同程度的骨质疏松，尤其老年女性，术后抗骨质疏松治疗也很重要，可以预防假体松动、下沉及骨折再发生。

综上所述，全髋关节置换联合大粗隆再结合装置用于治疗老年髋关节骨性关节炎合并股骨转子间骨折是一种相对有效、简单、可行的治疗方案，有利于关节功能恢复，能早期负重下地，并减少并发症的发生，降低死亡率及致残率，提高患者生存质量。

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（编辑 武玉欣）

辽宁省自然科学基金（201102282）

顾世忠（1982-），男，助教，硕士.

梁庆威，E-mail：cmulqw@163.com收

稿日期：2014-03-07

时间：2014-04-2510:13

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A

0258-4646（2014）04-0361-03