内镜联合中药治疗肝内胆管结石临床疗效评价*

于杰 张宁 姜清宇 于宗学 马照琳 张楠

（山东省青岛市第三人民医院消化科 青岛 266041）

内镜联合中药治疗肝内胆管结石临床疗效评价*

于杰 张宁 姜清宇 于宗学 马照琳 张楠

（山东省青岛市第三人民医院消化科 青岛 266041）

目的：探讨中西医结合治疗肝内胆管结石的疗效。方法：将96例肝内胆管结石患者随机分为两组，对照组行十二指肠镜下治疗，治疗组在对照组治疗基础上进行中医辨证治疗，60 d后行疗效评价。结果：对照组和治疗组的痊愈率分别是14.6%和37.5%，有效率分别是66.7%和91.7%，两组比较，痊愈率和有效率差异均有统计学意义（P＜0.01）。结论：内镜联合中医中药治疗肝内胆管结石是有效、安全的治疗方法，值得临床推广。

肝内胆管结石；内镜治疗；中西医结合疗法

*基金课题：山东省青岛市卫生局课题（课题编号：2008-ZYZ002）

肝内胆管结石是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石，它可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存，在我国是常见病和难治病，发病率在2.4%～16.8%之间[1]，在结石性胆道疾病中达80%以上。具有病变广泛、病情复杂、并发症发生率高、术后残留结石及结石复发率高等特点。该病传统疗法主要采用开腹手术，随着内镜及腹腔镜技术的日臻成熟，内镜微创治疗改变了这一局面，不仅用于胆囊结石和肝外胆管结石的治疗，还用于肝内胆管结石的治疗，但在肝内胆管结石的治疗上有一定的局限性，而内镜微创联合中医中药的治疗方法可发挥各自优势，弥补各自不足，从而达更到好的疗效。我院消化科联合中医科应用中西医结合的治疗方法，经过4年临床研究获得较满意疗效。现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 病例来源为2009年6月～2011年12月期间青岛市第三人民医院消化科收治的肝内胆管结石病人96例，其中男55例，女41例，年龄35～96岁，病程0.5～21年。所有病例采用随机对照的方法，分为治疗组和对照组各48例，两组病例性别、年龄、病程等经统计学处理，差异无统计学意义，具有可比性。所有病例均完成观察，无病例脱失。

1.2 结石分布情况 结石位于左肝10例（10.4%），右肝32例（33.3%），左右肝内胆管均有结石54例（56.2%），同时合并肝外胆管结石55例（57.3%），其中胆总管结石48例（50.0%），胆囊内结石15例（15.6%）。合并胆总管或左右肝管狭窄者69例，左肝2级以上胆管狭窄者29例，右肝2级以上胆管狭窄者22例，合并肝脓肿者8例。

1.3 诊断标准 西医诊断及中医辨证标准均参照陈可冀《实用中西医结合内科学》制定[2]。

1.4 治疗方法 对照组进行十二指肠镜下治疗，首先行十二指肠镜下ERCP术，进一步明确肝内胆管结石诊断、结石部位，后于镜下行十二指肠乳头切开术（EST）、鼻胆管引流术（ENBD）等，对伴有肝内胆管狭窄者，在十二指肠镜下行肝内胆管狭窄处的球囊导管扩张术，消除狭窄，使肝内胆管感染的胆汁得到充分的引流，对于多发肝内胆管结石所形成的多支肝内胆管梗阻，可采用肝内胆管置入内支架加鼻胆引流管或多个内支架的置入方法以达到肝内胆管结石梗阻的充分引流。术后静脉应用头孢类抗生素积极预防感染治疗。治疗组在行对照组治疗方案之后予中药自拟方口服：首先进行中医辨证分型，气滞为主，湿热为轻者予舒胆消石颗粒Ⅰ号方，湿热为主者予以舒胆消石颗粒Ⅱ号方，每次9 g，每日2次饭后服用，10 d为1个疗程，6个疗程后评价疗效。

1.5 观察指标 治疗前后行血尿粪常规、心电图、腹部CT及肝肾功能检查。

1.6 疗效判定标准 根据《中药新药临床研究指导原则》制定[3]：临床痊愈：结石消失，腹部CT检查未发现有结石；有效：症状、体征及实验室检查明显好转，影像学检查结石数目较治疗前减少≥50%，结石体积缩小（直径＜0.5 cm）；无效：症状、体征变化不明显，或虽有症状、体征变化，影像学检查结石数目、大小变化不明显。

2 结果

2.1 疗效评价 经治疗后，对照组总有效率66.7%，治疗组总有效率91.7%：两组临床疗效经统计学分析，痊愈率和总有效率差异均有统计学意义（P＜0.01），治疗组优于对照组。见表1。

表1 两组临床疗效的比较 例（%）

2.2 不良反应 两组病例在治疗后随访1年，无死亡病例。治疗组患者服用中药后未出现不适症状，安全性指标治疗前后未出现差异。经内镜治疗后对照组和治疗组各有4例、3例出现ERCP术后胰腺炎，无其它并发症出现。该7例术后胰腺炎经内科保守治疗后均在1周内痊愈。

3 讨论

对于肝内胆管结石的治疗，传统治疗以开腹手术为主，但手术创伤大，而且不少病人仍会发生不同程度的胆道梗阻和感染等症状，残石率及术后复发亦较高。同时加重了机体的损伤，手术切口部位的疤痕是结石生成的良好温床，手术中产生的一些缝合线头，也易结石形成[4]。另外如碎石疗法，虽创伤小，但无法排除全部结石，而且易造成局部损伤，还存在形成胆道梗阻的可能，目前已基本被弃用。

随着内镜技术的成熟，肝内胆管结石的内镜微创治疗逐渐体现出其优越性。尤其是十二指肠镜下治疗，因其创伤小、效果佳，对预防结石复发、狭窄性乳头炎、慢性胰腺炎都有重要的治疗作用[5]。我们通过对96例患者行十二指肠镜下治疗，发现单一十二指肠镜下取石对肝外胆管结石有非常满意的效果，但对肝内胆管结石成功率较低，96例病人中位于1级分支胆管结石仅8例取出，2级分支以上胆管结石无1例取出。而通过选择不同直径球囊导管对肝内胆管狭窄的扩张，完全解除肝内胆管梗阻，是能否排石以及能否排净结石的关键。为了达到球囊扩张治疗的目的，我们采用十二指肠乳头切开刀头端成型，配合手法捻进，可调整导丝方向，提高将扩张器具送入结石所在肝内胆管的成功率，给球囊不同容量注气，达到最佳扩张效果。对于多发肝内胆管结石所形成的多支肝内胆管梗阻，则可采用肝内胆管置入内支架加鼻胆引流管或多个内支架的置入方法以达到肝内胆管结石梗阻的充分引流。然而，单纯十二指肠镜下治疗，可扩张狭窄的胆管，取出1级分支的胆管结石，而对于2级胆管分支以上的结石，特别是多发结石，则效果不够理想。因而我们选择镜下治疗后应用中药利胆，协助排石。

舒胆消石颗粒是我院消化科和中医科在多年联合治疗胆石症的基础上开发研制的，已由青岛中药厂进行加工，制成颗粒制剂方便服用。其中Ⅰ号方（组成：大黄、虎杖、青皮、陈皮、柴胡、香附、山楂、白茅根、郁金、金钱草、鸡内金等）是我们参照以往多年使用胆宁片治疗ERCP和PTC取石术后的经验，以该方为核心自拟而成，用于肝内胆管结石属肝郁气滞为主、湿热尚轻的病例。胆宁片具有疏肝利胆、清热通下、利胆排石的功效，用于胆系结石多年，疗效肯定。多项研究也已经证实，可显著减低胆汁的胆固醇水平，对提高胆汁磷脂水平也有一定的作用，最终降低胆汁的致石指数，同时还有明显的利胆作用，使已经形成的肝内胆管小结石通过胆汁的冲刷作用排入肝外胆管，再通过Oddi括约肌排入肠道。此外，还具有消炎、抗肝脏脂肪变性和清除自由基等功能[6～7]。Ⅰ号方在此基础上加大疏肝理气之力，另加用经研究证实可消石的金钱草、鸡内金等，使疏肝利胆排石之力进一步增强。Ⅱ号方（组成：茵陈、龙胆草、牡丹皮、黄芩、虎杖、蒲公英、焦三仙、郁金、海金沙、金钱草等）较Ⅰ号方减轻了疏肝理气之力，同时应用大剂量清热祛湿解毒之品，且加用利水通淋排石的海金沙，与金钱草、鸡内金构成排石常用的“三金”，使结石更有出路，因而Ⅱ号方用于湿热蕴毒为主的证型，如表现为胁痛、发热、呕吐、黄疸、大便不爽、舌苔黄腻、脉滑数等。

由于肝内胆管结石往往合并肝外胆管结石，而后者往往形成胆道梗阻、嵌顿，且肝内胆管结石也往往合并胆道狭窄，因而单纯中药利胆往往效果欠佳。而经过十二指肠镜下治疗解除了梗阻和狭窄后再进行中医中药辨证治疗利胆，则可使二者取长补短，达到先治标后治本的目的，最终收效颇佳，值得临床推广。

[1]韩天权,张圣道.胆石病流行病学研究的现状和发展[J].胃肠病学, 2003,8(3):166-168

[2]陈可冀.实中西医结合内科学[M].北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1998.789

[3]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[S].北京:中国医药科技出版社,2002.284

[4]郭德胜.三金利胆汤在肝内胆管结石治疗中的应用[J].当代医学, 2011,17(24):52

[5]任旭,朱春兰,唐秀芬,等.内镜治疗慢性胰腺炎的探讨[J].中华消化内科杂志,2000,17(5):271

[6]朱培庭,张静喆,章学林,等.升清胶囊对豚鼠胆石病相关基因的影响[J].中西医结合学报,2005,3(3):207-210

[7]季福,李可为,施维锦,等.胆宁片对胆汁成分及胆道动力学影响的临床观察[J].中华现代外科杂志,2004,1(5):422-423

R575.62

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10.13638/j.issn.1671-4040.2014.02.011

2013-12-06）