婴幼儿心脏术后正压通气膨肺加喉头喷雾后拔除气管插管的效果观察

张 燕，蒋维连

（1.广东省人民医院 广东省医学科学院 心外科，广东 广州 510080；2.广西壮族自治区南溪山医院 手术室，广西 桂林 541002）

由于心脏外科诊疗技术的不断提高，先天性心脏病手术治疗的年龄已趋向婴幼儿期[1]，而对于术后保持有效通气和维持心功能稳定也越来越受到关注[2]。由于先天性心脏病特有的病理生理基础及婴幼儿呼吸系统解剖生理特点，使婴幼儿在气管插管拔管时及拔管后一段时间内发生呼吸异常的概率增加，严重时可能发生呼吸循环紊乱，危及生命。本研究通过探讨传统边吸引边拔管法和采用正压通气膨肺加喉头喷雾后对婴幼儿心脏术后平均动脉压、心率、血氧饱和度的影响，证实正压通气膨肺加喉头喷雾拔管法优于传统边吸引边拔管法，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2012年1月—2013年12月入住我院心血管外科重症监护室的心脏术后婴幼儿，纳入标准：（1）体质量10 kg以下经鼻气管插管行一期心内畸形矫治术的先天性心脏病婴幼儿；（2）符合撤机拔管指征，即患者意识清楚，呼吸循环功能稳定后，无活动性出血，无肺部并发症，2 h内停止使用抑制呼吸的镇静剂，血气分析正常[3]：pH 7.35~7.45，氧分压≥100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），二氧化碳分压≤45 mmHg，剩余碱±3。逐步减呼吸机辅助呼吸次数至4次后，停用呼吸机辅助呼吸，给予气管插管内吸氧30 min，5 L/min，复查动脉血气，结果正常即可拔除气管插管。排除标准：（1）婴幼儿意识不清楚；（2）呼吸循环功能不稳定；（3）有肺部并发症；（4）血气分析结果异常。根据纳入和排除标准选取心脏术后婴幼儿80例，根据婴幼儿入住重症监护室先后顺序进行编号，按随机数字表法随机分为观察组和对照组各40例。观察组男24例,女16例;年龄：3～29（14.4±3.2）个月;体质量 5～9.5（7.3±2.2）kg；疾病类型：房间隔缺损11例，室间隔缺损18例，肺动脉狭窄4例，主动脉缩窄3例，右室双出口1例，法洛氏四联征3例，其中8例患者合并有肺动脉高压；机械通气时间为 4～96（35.4±6.2）h,住院时间（22.5±3.4）d。 对照组男 25 例,女 15 例；年龄：4～28（14.1±3.0）个月；体质量 5～9.8（7.5±2.4）kg；疾病类型：房间隔缺损13例，室间隔缺损17例，肺动脉狭窄3例，主动脉缩窄3例，右室双出口2例，法洛氏四联征2例，其中7例患者合并有肺动脉高压；机械通气时间为 5～95（34.7±6.3）h；住院时间（23.2±3.1）d。两组婴幼儿均在全麻浅低温下由同一主刀医生行心内直视手术。两组婴幼儿性别、年龄、体质量、疾病类型、机械通气时间、住院时间等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组 采用Drager Evita xl型呼吸机辅助呼吸，达到撤机拔管指征后，采取拔管前干预措施，即拔管前10 min静脉注射地塞米松0.2 mg／kg；80～150 mmHg的吸引负压充分吸净呼吸道及口咽部分泌物，抽吸胃内容物及气体，打开胃管。拔管方法，采用正压通气膨肺加喉头喷雾后拔管，将配有压力表的抢救复苏囊连接氧气，调节氧流量8～10 L/min，使储气袋充满氧气，然后将复苏囊与气管插管连接，顺着患者呼吸,于吸气时挤压复苏囊给予15～25 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）的压力，同时在吸气末屏气2～3 min后快速拔除气管插管；拔管后立即给予生理盐水10 mL+肾上腺素0.1 mg+博利康尼5 mg+普米克令舒1 mg喉头喷雾，喉头喷雾采取超声雾化方式。喉头喷雾完毕,给予生理盐水20 mL+庆大霉素4万U+地塞米松2 mg面罩雾化吸氧，20～30 min后改为单纯面罩吸氧。

1.2.2 对照组 呼吸机辅助呼吸类型、撤机拔管指征及拔管前干预措施同观察组。拔管方法采用传统边吸引边拔管，即将有侧孔的吸痰管放入气管插管内边吸边拔除气管插管。拔管后给予面罩雾化吸氧及单纯面罩吸氧方法同观察组。

1.3 观察指标 利用飞利浦多功能心电监护仪持续监测并记录婴幼儿拔管前、拔管即刻及拔管后 1 min、5 min、10 min、15 min 的平均动脉压、心率、血氧饱和度的变化。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0对数据进行处理，计量资料用±S表示，两组不同时间点平均动脉压、心率、血氧饱和度的数值采用重复测量方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组婴幼儿拔管前后平均动脉压的比较 经重复测量方差分析，结果显示平均动脉压组间差异有统计学意义（F=28.67，P=0.00），观察组平均动脉压高于对照组。不同时间点平均动脉压差异有统计学意义（F=1536.24，P=0.00），组间与时间之间有交互作用（F=22.74，P=0.00），随着拔管时间的延长，平均动脉压变化趋势不同。进一步分析单独效应，在固定时间点条件下，结果显示拔管前、拔管即刻两组婴幼儿平均动脉压差异无统计学意义，拔管后1 min、5 min、10 min、15 min两组间平均动脉压差异均有统计学意义（P＜0.01），观察组平均动脉压均高于对照组；在固定分组因素条件下，随着拔管时间延长，两组婴幼儿平均动脉压均逐渐降低。见表1。

表1 两组婴幼儿拔管前后平均动脉压的比较（±S，mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）

表1 两组婴幼儿拔管前后平均动脉压的比较（±S，mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）

组别 n 拔管前 拔管即刻 拔管后1 min 拔管后5 min 拔管后10 min 拔管后15 min 合计 F P观察组 40 70.46±8.69 75.12±8.37 70.67±8.20 68.45±7.26 67.37±7.82 67.68±7.41 69.16±21.32 563.21 0.00对照组 40 68.37±7.88 75.04±8.32 67.88±7.39 65.48±6.39 65.21±6.37 64.46±6.72 66.24±18.26 384.34 0.00合计 69.92±8.29 70.08±8.35 69.28±7.80 66.97±6.83 66.29±7.10 66.07±7.07 67.70±19.79 1 536.24 0.00 F 0.87 0.91 4.32 5.02 6.38 7.47 28.67 22.74 0.00 P 0.33 0.34 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

2.2 两组婴幼儿拔管前后心率的比较 经重复测量方差分析，结果显示心率组间差异有统计学意义（F=29.30，P=0.00），观察组心率低于对照组。不同时间点心率差异有统计学意义 （F=2139.64，P=0.00），组间与时间之间有交互作用 （F=24.69，P=0.00），随着拔管时间的延长，心率变化趋势不同。进一步分析单独效应，在固定时间点条件下，结果显示拔管前两组婴幼儿心率差异无统计学意义，拔管即刻、拔管后1 min、5 min、10 min、15 min 两组间心率差异均有统计学意义（P＜0.01），观察组心率低于对照组；在固定分组因素条件下，随着拔管时间延长，两组婴幼儿心率均逐渐降低。见表2。

表2 两组婴幼儿拔管前后心率的变化（±S，次/min）

表2 两组婴幼儿拔管前后心率的变化（±S，次/min）

组别 n 拔管前 拔管即刻 拔管后1 min 拔管后5 min 拔管后10 min 拔管后15 min 合计 F P观察组 40 128.69±27.31 140.67±23.61 135.38±22.36 126.21±22.43 125.34±22.40 123.40±21.32 128.65±36.72 789.28 0.00对照组 40 130.40±24.63 157.41±16.68 144.61±16.92 141.69±16.81 140.51±16.21 138.62±14.34 141.39±41.26 431.67 0.00合计 129.56±25.97 149.04±20.15 140.00±19.64 133.95±19.62 132.93±19.31 131.02±17.83 135.02±38.99 2 139.64 0.00 F 0.92 4.34 4.87 5.37 6.72 7.33 29.30 24.69 0.00 P 0.34 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

2.3 两组婴幼儿拔管前后血氧饱和度的比较 经重复测量方差分析，结果显示血氧饱和度组间差异有统计学意义（F=26.79，P=0.00），观察组血氧饱和度高于对照组。不同时间点血氧饱和度差异有统计学意义（F=1827.67，P=0.00），组间与时间之间有交互作用（F=24.37，P=0.00），随着拔管时间的延长，婴幼儿血氧饱和度变化趋势不同。进一步分析单独效应，在固定时间点条件下，结果显示拔管前两组婴幼儿血氧饱和度差异无统计学意义，拔管即刻、拔管后1 min、5 min、10 min、15 min 两组间血氧饱和度分值差异均有统计学意义（P＜0.01），观察组血氧饱和度高于对照组；在固定分组因素条件下，随着拔管时间延长，两组婴幼儿血氧饱和度均逐渐增高。见表3。

表3 两组婴幼儿拔管前后血氧饱和度的变化（±S，%）

表3 两组婴幼儿拔管前后血氧饱和度的变化（±S，%）

组别 n 拔管前 拔管即刻 拔管后1 min 拔管后5 min 拔管后10 min 拔管后15 min 合计 F P观察组 40 98.62±0.86 94.63±0.72 96.82±1.20 96.98±1.67 97.12±1.68 97.92±1.64 97.32±1.81 632.42 0.00对照组 40 98.08±0.89 91.21±0.84 93.61±1.40 94.60±1.35 94.68±1.62 94.90±2.32 94.51±1.63 446.39 0.00合计 98.35±0.88 92.92±0.78 95.22±1.32 95.79±1.51 95.90±1.65 96.41±1.98 94.22±0.97 1 827.67 0.00 F 0.95 4.21 4.78 5.12 6.31 7.24 26.79 24.37 0.00 P 0.36 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

3 讨论

3.1 正压通气膨肺加喉头喷雾后拔管对婴幼儿平均动脉压的影响 结果显示，两组婴幼儿在拔管前、拔管即刻平均动脉压比较差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组在拔管后平均动脉压下降幅度比较小，且基本能够保持平稳，而对照组拔管后下降幅度比较大，且15 min仍继续下降，说明正压通气膨肺加喉头喷雾后拔管不易引起平均动脉压的变化。究其原因，在整个拔管期间均未中断供氧，且减少了负压吸引对气道和咽部的刺激，在拔管期间能够使患者维持稳定的氧合状态，保证足够的功能残气量进行气体交换，从而使平均动脉压在拔管后能够保持基础水平，从根本上阻止了拔管引起的平均动脉压降低、心肌缺血、甚至心跳骤停等并发症，与相关研究[4]结果一致。

3.2 正压通气膨肺加喉头喷雾后拔管对婴幼儿心率的影响 结果显示，使用正压通气膨肺加喉头喷雾后拔管的婴幼儿在拔管即刻心率略上升，但拔管后1 min开始下降，而且在拔管后5 min基本恢复到拔管前水平。使用传统边吸引边拔管法的婴幼儿在拔管即刻心率明显上升至拔管后15 min仍未恢复到拔管前水平，说明对照组拔管方法更易引起心率增快。究其原因，传统边吸引边拔管法不但导致低氧血症，而且边吸引边拔管可刺激喉部和气管的神经末梢反射性引起交感—肾上腺素的应激反应，使儿茶酚胺释放增加，引起心率增快、心肌收缩力增强、外周血管阻力增加。婴幼儿心脏术后早期心功能不稳定，心率增快使耗氧量增加，加重心脏负担，低氧血症更为明显，拔管后心率的变化超出婴幼儿代偿范围，且持续时间较长，易导致组织器官缺血缺氧，严重者可心脏骤停。有研究报道[5]对新生儿、婴幼儿不宜采用传统边吸边拔管的方法，该方法容易引起心率增、使耗氧量增加、急性缺氧，从而导致喉头痉挛而窒息。

3.3 正压通气膨肺加喉头喷雾后拔管对婴幼儿血氧饱和度的影响 结果显示，采用传统边吸引边拔管法的婴幼儿在拔管即刻血氧饱和度则明显下降，持续到拔管后15 min仍低于拔管前水平。究其原因，在负压吸引过程中，边吸引停止了通气和供氧，在吸引的同时也带走部分气道和肺泡内富含氧气的气体，导致吸入氧浓度较低[6]，同时从吸痰管周围卷入的气体量不足，使功能残气量下降，致使换气面积减少，使流经肺泡的血液得不到充分的氧合，影响气体交换，引起低氧血症[7]。观察组婴幼儿采用正压通气膨肺加喉头喷雾后拔管，在整个拔管期间均未中断供氧，且减少了吸引对气道和咽部的刺激，在拔管期间能够使患者维持稳定的氧合状态，保证足够的功能残气量进行气体交换，从而保持婴幼儿血氧饱和度在拔管前基础水平，从根本上阻止拔管引起的低氧血症,避免组织缺氧,使婴幼儿顺利度过拔管期，是一种安全的拔管方法，值得临床推广。

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