孕前超重肥胖者早期饮食运动干预对孕期体质量增长的影响研究

孙 宇，李 蕊，赵 红

（1.北京协和医院 产科，北京 100730；2.北京协和医学院 护理学院，北京 100730）

超重、肥胖率目前在世界范围内呈现上升趋势。2010年中国居民营养与健康状况调查显示，18～44岁女性超重、肥胖率分别为24.5%和9.0%[1]。大量研究证据表明孕前超重、肥胖与包括妊娠期糖尿病、子痫前期、巨大儿等在内的一系列母婴近期及远期并发症存在密切关系。同时，孕期体质量过多增长也被证明会增加大于胎龄儿、产后体质量滞留、儿童肥胖等母婴不良结局的危险[2-5]。而孕前超重、肥胖者孕期体质量增长往往超过美国医学研究所推荐的适宜增长范围[6]。因此孕前超重、肥胖者应列为重点人群，给予干预，控制体质量合理增长。而目前我国缺乏针对该高危人群孕期体质量控制的研究。国外研究证实合理的膳食营养和运动锻炼是控制体质量增长的关键，且建议应尽早开展干预。因此，本研究旨在探讨早期饮食运动指导对孕前超重、肥胖者孕期体质量增长的干预效果，为临床医护人员帮助该高危人群控制孕期体质量适宜增长提供依据。

1 对象

2013年3—8月，采用便利抽样方法，选取孕8～12周在北京某三级甲等医院产科门诊产检的孕前超重（24.0≤BMI＜28.0）、肥胖（BMI≥28.0）[7]孕妇，共74例。按就诊时间分为干预组和对照组各37例。纳入标准:（1） 孕前 BMI≥24；（2） 孕 8～12+6周；（3）初产；（4）单胎；（5）知情同意，自愿参加。排除标准：（1）糖尿病合并妊娠；（2）孕8～12+6周妊娠期糖尿病筛查异常；（3）使用影响胰岛素分泌及敏感性的药物；（4）躯体活动受限；（5）严重的肺、心、肝、肾损伤；（6）精神疾病。共有66例孕妇完成了全部资料的收集，干预组32例，对照组34例。失访8例，原因：早期流产（6例）、胎儿畸形中期引产（1例）和急腹症活动受限（1例）。失访与未失访研究对象一般资料各指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），故研究对象的失访不会对本研究结果造成影响。研究对象的一般人口学资料（表1）和临床资料（表2）结果显示，两组各项指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

表1 两组孕妇一般人口学资料比较（例）

表2 两组孕妇临床资料的比较

2 方法

两组均给予常规护理。每次产检研究对象均需在护士站称体质量，研究者告知孕妇体质量增加是否适宜，鼓励其进行合理的饮食和运动。孕期研究对象参加1次孕妇学校营养课程，时间60 min，内容包括孕期饮食基础知识、体质量适宜增长范围。

2.1 对照组 在孕8～12周产检后，入组研究者一对一给予孕妇1次门诊干预,用时40 min,内容包括：评估孕前饮食、运动状况；进行孕期饮食、运动和体质量增长的知识讲解；发放孕期饮食、运动和体质量增长的知识手册。孕13～28周，每月门诊产检时监测体质量，给予问题解答。

2.2 干预组

2.2.1 门诊干预 入组后，研究者与孕妇一对一进行5次门诊干预。第1次在孕8～12周产检后，用时40 min，干预内容在对照组基础上，制定个体化饮食、运动方案。孕13～28周，每月产检后进行1次门诊干预，共4次，每次20 min。内容包括：检查饮食运动日记完成及方案实施情况，结合体质量增长情况，对个体饮食、运动行为进行调整；分析、解决研究对象在执行方案过程中遇到的问题。（1）饮食干预方案。研究者根据研究对象身高、体质量及体力劳动强度，计算出非孕期每日所需能量，同时增加《中国居民膳食营养素参考摄入量》中要求的孕中期每日额外需要的836 kJ。应用围产期营养规划软件定出全日食谱中主、副食如谷类、肉类、蛋类、乳类、豆类、蔬菜、油脂等食物的摄入量。根据孕妇饮食喜好，使用食品交换份法，为患者制定7 d菜谱。同时教授孕妇食品交换份法，发给其各类食物交换表，使孕妇可以自己在同类食物中自由选择。本研究使用北京协和医院糖尿病组拟定的食品交换份法，即按照食物的营养成分，把食物分四大类（八小类），订出了每类食物的1个交换单位（份）的重量、能量及三大营养素的数量，每1份交换份重量不同，但均可提供376 kJ能量。保证了同类食物在一定重量内，所含蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相似，不同类食物间所提供的热量也是相等的。（2）运动干预方案。本研究推荐步行运动，步行运动形式简单，不受场地的限制，随时随地都可以进行。要求步行运动达到4.8～6.4 km/h。活动频率从每周3 d增加到每周4～5 d，最佳频率为每周7 d。通过心率测定法评价运动强度。当运动使心率达到最大心率的60%～90%为适宜的运动强度，若为不经常活动的孕妇，达到最大心率的60%～70%时则为适宜的运动强度。

2.2.2 电话随访 每周进行1次电话随访，用时5～15 min。每次随访询问研究对象体质量增长情况，饮食和运动情况，是否按时记录孕期日记，是否严格按照方案正确实施以及实施过程中遇到的问题，给予针对性的指导和督促。

2.2.3 孕期日记 由研究者自行设计，包括体质量、饮食和运动3部分。体质量日记需要在孕13～28周每周记录1次；饮食和运动日记需要在孕13～28周，每月任选1周进行记录，共4次，饮食日记内容包括摄入食物名称和量（提供食物模型图片），运动日记内容包括运动形式、持续时间和强度。

2.3 观察指标 由研究对象每周自行测量1次体质量，测量结果记录在研究者发放的孕期体质量日记上，上报给研究者。测量方法：清晨空腹起床排空大小便后，穿着贴身内衣裤经同一个称测得。测量前校正体重计，指针归零，体重计放在硬地面上，并使其平衡。体重计稳定后再读数，读数时双眼直对指针（以kg为单位，计小数点后1位）。研究者将任意两时点测量数值相减，即得到该时段体质量增长数值。妊娠前体质量值由研究对象提供。

2.4 统计学分析 采用SPSS 17.0进行处理，符合正态分布的计量资料进行两独立样本t检验，计数资料进行卡方检验。检验水准α=0.05。

3 结果

干预组和对照组孕28周时体质量增长数比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。孕期体质量总增长干预组低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。两组研究对象孕期体质量增长比较见表3。

表3 干预组和对照组孕期体质量增长结果比较（±S，kg）

表3 干预组和对照组孕期体质量增长结果比较（±S，kg）

时间 干预组（n=32） 对照组（n=34） t P妊娠～28 周 6.86±2.31 10.08±3.84 3.562 0.000妊娠～分娩前 12.46±3.44 14.00±5.65 1.035 0.301

4 讨论

4.1 早期饮食运动指导对孕前超重肥胖者妊娠至28周时体质量增长的干预效果 本研究结果显示，早期饮食运动指导可以有效降低妊娠至28周时的体质量增长。这与Harrison等[8]对孕前超重孕妇在孕早中期（孕早期知识指导，孕中期行为干预）实施生活方式干预的研究结果一致。分析原因，与本研究特有的干预方式有关。第一，在饮食方面，为避免孕妇每日摄入过量，本研究综合个体孕前理想体质量、体力劳动等级及所处孕周计算出合理的能量，根据每位研究对象平日饮食习惯的食物种类，制定出具体的饮食计划，包括每日进餐次数、时间及菜单内容等。研究显示，设定每日能量摄入目标是有效降低过多体质量增长的必要干预内容，而具体制定饮食计划是达到能量摄入目标的有利措施[9-10]。第二，本研究在体质量管理方面，仅在研究伊始告诉对照组适宜的体质量增长范围，无其他干预。而干预组在此基础上，需要研究对象每周称重并进行记录。此项措施一方面有利于调动研究对象自我管理的积极性，另一方面有利于研究者密切监测干预效果，从而及时进行干预方案的调整。在超重孕妇中仅进行体质量监测对降低过多体体质量增长的效果已在Jeffries等[11]的研究中得到证实，干预组在入组时给予适宜体质量知识的讲解，从孕中期开始进行7次体质量监测,结果显示干预组周增长（0.42±0.15）kg，显著低于对照组（0.54±0.12）kg（P＜0.01）。第三，Phelan等[12]对控制孕期过多体质量增长的20篇研究进行综述时，发现研究者与干预对象接触频率越高，其干预效果也就越好（接触形式包括面对面以及电话等）。在本研究中，研究者对干预组研究对象除了进行常规产检时的面对面干预外，每周还要通过电话或邮件进行随访、指导、答疑。该措施一方面可以起到督促研究对象完成干预方案的作用，另一方面，定时的接触，可以让研究对象感受到来自研究者的关心，增加对研究的依从性，同时起到鼓励研究对象进行自我监督和管理的作用；另外，饮食、运动实施情况以及体质量增长结果以周为时间单位的反馈，有利于研究者根据研究对象实际情况及时调整干预内容，提高干预效果。因此可以看到,本研究与Claesson等[13]和Mottola等[10]同样进行每周干预的研究结果一致，可有效降低干预组妊娠至28周时体质量过多增长。

4.2 早期饮食运动指导对孕前超重肥胖者孕期体质量总增长的干预效果 本研究中对照组孕妇孕期体质量总增长（14.00±5.65）kg，分别与赖建强等[14]和崔璀等[15]所调查的北京、青岛两地孕前超重肥胖者孕期体质量总增长相近[分别为（15.8±5.7）kg、（15.76±5.20）kg]，远超出美国医学研究所推荐的适宜体质量增长范围上线11.5 kg，也高于以往临床使用的孕妇孕期平均增加12.5 kg的推荐值，这可能是由于随着近年来生活水平的提高，膳食结构改变所致。结果显示，通过饮食运动干预,干预组孕妇孕期体质量总增长（12.46±3.44）kg,较对照组相比有所降低，但是与对照组的差异无统计学意义 （P＞0.05）。这与国外的研究结果并不完全一致。分析原因可能是本研究运动饮食的干预时间仅截止至孕中期，孕晚期未继续给予干预；而Mottola等[10]和Claesson等[13]的研究显示，贯穿于整个孕期、连续的运动饮食干预能有效降低干预组体质量增长。

本研究结果有助于临床护理实践的开展，使护理人员认识到早期饮食运动指导对控制孕期体质量增长的重要性。本研究设计及干预过程的实施充分体现了临床护理人员有能力对孕妇实施个体化饮食运动指导。因此，今后孕妇在医院门诊产检时，门诊护理人员可以就其孕期饮食、运动和体质量增长方面进行早期健康教育与个体化指导，从而帮助孕妇控制体质量合理增长。

4.3 局限性 早期饮食运动指导可有效减少孕前超重肥胖者妊娠至28周时的体质量增长。由于本研究样本量较小，且在孕晚期未继续进行饮食运动指导，因此未能显现早期饮食运动指导对降低孕期体质量总增长的显著性。建议后续研究扩大样本量，开展围孕期持续的饮食运动指导，进一步验证早期饮食运动指导对孕期体质量增长的干预效果。

[1]李晓燕,姜 勇,胡 楠,等.2010年我国成年人超重及肥胖流行特征[J].中华预防医学杂志,2012,46(8):683-686.

[2]Ferraro Z M,Barrowman N,Prud'Homme D,et al.Excessive Gestational Weight Gain Predicts Large for Gestational Age Neonates Independent of Maternal Body Mass Index[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2012,25(5):538-542.

[3]Begum F,Colman I,Mccargar L J,et al.Gestational Weight Gain and Early Postpartum Weight Retention in a Prospective Cohort of Alberta Women[J].J Obstet Gynaecol Can,2012,34(7):637-647.

[4]Margerison-Zilko C E,Shrimali B P,Eskenazi B,et al.Trimester of Maternal Gestational Weight Gain and Offspring Body Weight at Birth and Age Five[J].Matern Child Health J,2012,16(6):1215-1223.

[5]赵香枝,尹保民,曾淑兰.孕早期体质量控制教育对妊娠期糖尿病发病情况的影响[J].护理学报,2009,16(5A):48-50.

[6]Guelinckx I,Devlieger R,Beckers K,et al.Maternal Obesity:Pregnancy Complications,Gestational Weight Gain and Nutrition[J].Obes Rev,2008,9(2):140-150.

[7]陈春明.国际生命科学学会中国办事处中国肥胖问题工作组联合数据汇总分析协作组.中国成人体质指数分类的推荐意见简介[J].中华预防医学杂志,2001,35(5):349-350.

[8]Harrison C L,Lombard C B,Strauss B J,et al.Optimizing Healthy Gestational Weight Gain in Women at High Risk of Gestational Diabetes:a Randomized Controlled Trial[J].Obesity(Silver Spring),2013,21(5):904-909.

[9]Artal R,Catanzaro R B,Gavard J A,et al.A Lifestyle Intervention of Weight-Gain Restriction: Diet and Exercise in Obese Women with Gestational Diabetes Mellitus[J].Appl Physiol Nutr Metab,2007,32(3):596-601.

[10]Mottola M F,Giroux I,Gratton R,et al.NutritionandExercise Prevent Excess Weight Gain in Overweight Pregnant Women[J].Med Sci Sports Exerc,2010,42(2):265-272.

[11]Jeffries K,Shub A,Walker S P,et al.Reducing Excessive Weight Gain in Pregnancy:a Randomised Controlled trial[J].Med J Aust,2009,191(8):429-433.

[12]Phelan S,Jankovitz K,Hagobian T,et al.Reducing Excessive Gestational Weight Gain: Lessons From the Weight Control Literature and Avenues for Future Research[J].Womens Health(Lond Engl),2011,7(6):641-661.

[13]Claesson I M,Sydsjo G,Brynhildsen J,et al.Weight Gain Restriction for Obese Pregnant Women:a Case-control Intervention Study[J].BJOG,2008,115(1):44-50.

[14]赖建强,滕 越,董文兰,等.北京市妇女孕前体重与孕期体重增加及产后滞留体重的关系[J].中华预防医学杂志,2011,45(9):794-797.

[15]崔 璀,张振华,孙忠清,等.青岛市妇女孕期体重增长状况调查[C].重庆:[出版者不详],2009.