提高高龄卧床患者PICC规范维护率的品管圈实践

肖 艳，徐永能，罗春艳，陈炎丽，吴秋涵

（广东省人民医院 广东省医学科学院 老年医学研究所东综合二区，广东 广州510080）

品管圈（quality control circle,QCC）是指由同一工作现场、工作性质相类似的基层人员组成的小集团，自动自发地进行品质管理活动；品管圈活动的优势是每人都有参与决策和解决问题的机会，通过轻松愉快的现场管理方式使员工在工作中获得满足感与成就感，从而提高工作积极性，达到提高质量的目的[1]。近年来，国内已有多家医院引入全面质量管理理念，主要在医院药学和护理等领域应用了QCC活动[2]。随着静脉输液技术的不断发展，PICC目前已广泛应用于临床，为合并多种疾病、病程长、需长期静脉输液治疗的老年及肿瘤等患者带来了便利。据统计，我科住院患者的年龄为（90.0±3.1）岁，伴有长期卧床，生活不能自理或半自理。因为病情或疾病等客观因素，患者需要长期的静脉输液治疗或高渗的静脉营养治疗，因此我科于2012年引进了PICC技术。但由于高龄卧床患者除一般因素，如皮肤老化、皮下组织疏松、血管弹性减弱、韧性差、抵抗力低下、认知能力差等[3]外，还包括老年痴呆、因病情变化所致的躁动或谵妄等，给PICC的规范维护带来一定难度。同时，由于科内医护人员自身管理及质控等方面的因素，影响了PICC的规范维护率。研究表明PICC应用规范地维护和护理，不仅能延长PICC的使用寿命,还可以减少术后的并发症及患者的痛苦。为了提高PICC的规范维护率，我科开展了品管圈活动，取得了较好的效果,现报道如下。

1 方法

1.1 成立品管圈 品管圈由老年医学研究所东综合二区14名医护人员组成，其中副主任医师2名，主治医师2名，副主任护师1名，主管护师2名，护师6名，护士1名。科室护士长为圈长，科主任为督导员，其中1名PICC联络员担任秘书，所有圈内成员运用头脑风暴法[4]提出12个圈名。最后利用投票的方法选定圈名为“同心圈”，圈名的意义为“用心、管理”。小组精神为“深度关怀、医护同心”。并对品管圈成员进行分工，由圈长负责全面的项目统筹、协调，总体规划；由1名副主任医师和2名主管护师具体负责制定问题的对策,设定目标;由4名护师主要负责数据收集、效果检查；由全体圈员共同参与现场的验证、数据收集、实施对策和巩固措施。品管圈活动实施日期为：2013年6—12月。

1.2 选定主题 经过全体医护人员就科室目前急待解决的问题，运用头脑风暴法[4]列出了8个主题，14名圈员通过上级政策、可行性、迫切性、圈能力4个方面对各个主题进行评估，每项按5、3、1分进行评分[4]。得分最高的主题为“提高高龄卧床患者PICC规范维护使用率”，上述4个方面的评分为4.0、4.2、4.6、4.0、分，总分为16.8分。因此选中其为本次品管圈活动的主题。

1.3 现状调查 2013年1—5月对实施PICC维护的护士实行PICC规范维护相关知识考核及技能考核，其中PICC理论考核13人次，平均分为76.38分；PICC技能考核13人次，平均分数72.76分。圈员们通过共同讨论并制定《医护人员PICC维护正确率调查表》,调查内容包括PICC置管的正确医嘱、健康宣教、并发症的处理、更换接头的方法、导管的固定方法、敷贴用法、封管方法等，其PICC维护观察例数总计185例,根据PICC维护过程以上7个项目内容，总计观察数为1 295例次，PICC维护不规范 322 例次（24.9%），见表 1。

表1 PICC导管维护不规范项目现状调查统计表（n=322）

1.4 目标设定 根据目标值[4]计算公式，目标值＝现况值－改善值=现况值－（现况值×改善重点×圈能力），此次品管圈活动的圈能力应为80.0%（4.0/5.0）；根据现状调查统计表改善重点为85.4%，现况值为PICC维护不规范率24.9%，故本次活动的目标值=24.9%-（24.9%×85.4%×80.0%）=7.9%， 故 PICC 规范维护率通过本次品管圈活动需提高至92.1%。

1.5 要因分析 圈员们充分利用头脑风暴法[4]，在现场实际情况进行调查的基础上，查阅大量文献，收集资料，并对掌握的信息进行了全面认真的研究，综合分析各方面的因素，针对因果关系制作会影响PICC规范维护率分析的鱼骨图，对PICC规范维护整个流程的各个环节细致分析，进行要因论证（见表2），确定影响PICC置管规范维护的要因为：缺乏PICC维护的标准流程图、管理手册及宣传手册；科内人员缺乏PICC维护的专科知识；缺乏PICC维护的理论与技能的专科培训班学习；医护人员对PICC维护不够重视，责任心不强；监督考核机制不够；高龄卧床患者配合PICC置管规范维护依从性差等6个要因。

表2 PICC导管维护不规范项目要因论证表

1.6 对策

1.6.1 派送PICC联络员外出学习PICC新知识、新进展并制定规范的PICC维护流程 派遣科内PICC联络员参加省级以上PICC维护的理论与技能的专科培训班，学习PICC维护的新技术、新进展；参考美国输液协会于2011年更新的静脉输液指南[5]及《输液治疗护理实践指南与实施细则》[6]；制定院内统一规范的PICC维护标准操作流程图及PICC维护手册，完善PICC知情同意书、各种记录表格的记录，制定PICC的置管及更换敷料和无针密闭输液接头、冲管、封管、并发症的处理等流程及质量标准。

1.6.2 定期实施理论及技能培训 PICC联络员定期以讲课、专题讨论及操作示范等形式对科内全体护理人员进行理论和操作的培训，其内容包含：有关血管的医学基础知识、主动静脉治疗和血管评估、PICC标准化维护及导管相关性感染、PICC临床并发症处理、从置管前评估到拔管全过程患者的健康教育、PICC相关各种表格规范记录等，使科内成员全面掌握PICC维护的新技术，新进展。同时对于科内新毕业或转科护士，进行针对性的培训，强调在维护过程中的注意点和容易忽视的细节，让每位护士掌握PICC规范维护技能的程序,真正做到规范维护技术普及化，最后严格通过考核准入制进行筛选。考核由理论和操作两部分组成，考核成绩只有达到PICC规范维护质量标准者方可准入参与PICC的日常维护工作。

1.6.3 实施风险管理监控，及时发现问题并改进建立由科室护士长、PICC联络员、责任护士的三级质控系统，实施风险管理监控[7]。制定PICC规范维护管理制度及置管患者档案，包括患者的信息、置管信息、导管维护信息及并发症记录的处理措施。PICC联络员加强PICC规范维护质量监控[8]，制定PICC规范维护质量评分量表，每个星期针对科内留置PICC的规范维护质量及参照美国PICC相关并发症的判定标准[9]对并发症发生率进行统计评估并总结，然后将信息反馈给科内医护人员共同讨论，组织查阅最新的资料，从医疗及护理两方面集思广益，及时发现问题并改进,通过定期的信息反馈,使PICC规范维护纳入良性循环，同时根据PICC置管规范维护质量评分量表对责任护士进行PICC维护评分，实行责任到人，使病区做到执行有标准，考核有依据。

1.6.4 规范PICC相关医嘱模板 建立PICC规范维护的医嘱模板，定期组织科内医护人员统一培训，完善PICC的收费管理，主班护士负责监督并进行统计多开、漏开、错开PICC医嘱例数。对于错开PICC维护医嘱的医生由督导员组织针对性的学习，同时在电脑桌上贴上PICC维护医嘱模板的温馨提示，加强科内医生护士对此工作的重视程度。

1.6.5 提高高龄卧床患者依从性 针对科内高龄卧床患者配合PICC规范维护依从性差这个因素，圈员们共同讨论主要原因，分析如下：长期治疗不仅增加了身体上的痛苦，也增加了患者的经济负担，加之长期卧床，生活不能自理，因此患者容易出现紧张、焦虑、恐惧、抑郁等不良心理；高龄患者因为记忆障碍、认知能力差[3]或因病情变化所致的躁动或谵妄等原因不能配合；舒适度的改变。根据上述原因实施相应的对策：（1）护理人员根据患者的文化程度、不同的心理状态进行个性化的心理干预，通过耐心地交流沟通，对患者给予安慰和鼓励，向其介绍保留PICC置管对疾病治疗的重要性，尽量缓解其不良情绪；在生活上给予耐心照顾，经常给予卧床老年患者洗脸、翻身、修剪指甲，及时为其更换脏污衣物，使其有整洁的仪容，在亲友面前树立起比较健康的形象，调节老年人社会关系的正效应，让老年人适应自己的现状，舒缓不良的心理状态以便能够积极配合医护人员的治疗维护工作，提高其配合依从性。（2）针对高龄卧床不合作患者，向其家属及陪人分发PICC宣传手册，向其讲解PICC规范维护的重要性及风险，指导家属及陪人认真阅读手册内容，教会家属导管维护日常注意事项。由于患者因为病情的影响不能主动配合护理人员的维护工作，必要时征求家属的同意，签订约束治疗同意书，对于不合作患者采取约束治疗，并使用弹力护套固定，避免非计划性拔管，同时根据患者PICC维护的难度，选取科内PICC维护骨干或双人配合进行维护工作。（3）提高患者舒适度。鉴于高龄卧床患者这一特殊人群，维护从细节入手，加强维护过程中各个环节的管理，使高龄卧床患者减少疼痛并提高舒适度。例如：高龄卧床患者皮肤适应性差，对敷料容易过敏，密切观察穿刺处皮肤情况，轻度过敏的患者予保持局部皮肤干燥，使用通透性更高的贴膜或缩短更换贴膜的时间间隔，通过PICC规范维护信息反馈发现采用施乐辉透明敷贴后皮肤过敏现象明显减少，而对于出汗多的患者则采用9546HPTegadermTM透明敷贴[10]，9546HPTegadermTM透明敷贴有专用的医用粘胶配方，专为湿热环境和出汗多的患者设计，提高患者带管过程中的舒适度。同时患者由于长期卧床，体质极其虚弱、自身免疫机能减退，增加了导管相关性感染的概率，护理人员严格按照PICC规范维护的要求进行维护工作，建立患者床边PICC置管维护标识卡，重视每班床头交接班，询问患者主诉，及时观察导管是否固定在位、敷贴有无潮湿与松脱、局部有无红肿热痛等，做好动态观察及时记录并跟踪处理，减少患者痛苦。

2 结果

经过圈员们共同努力，以及通过不断的理论学习及技能培训，护士理论考核平均分数从品管圈实施前（2013年1—5月）的76.38分上升到品管圈实施后（2013年6—12月）96.23分；PICC维护技能考核从实施前的72.76分提升到实施后90.38分。

品管圈实施后对185例患者进行1 295例次PICC项目维护，不规范维护项目数明显减少，封管方法、敷贴的使用方法、导管的固定方法、更换接头的方法、并发症处理、健康宣教、PICC维护医嘱这7个方面不规范维护数分别为 14、12、11、6、9、6、5 例次，总计不规范维护63例次，占4.9%（63/1 295），较实施前的不规范率24.9%明显降低，即规范维护率明显提高，升至95.1%，超过目标92.1%，实施前后规范维护率比较差异有统计学意义（χ2=99.188，P＜0.01）。

3 讨论

品管圈工作方法的应用，使护理管理工作更科学化、规范化、系统化[10]。在此次的品管圈活动中，建立了规范化的PICC维护流程，确保了PICC在使用期间的质量安全。由于人性化的管理，在PICC使用过程中高龄患者的舒适度得到了提高，从而也相应提高了患者的配合依从性。在QCC活动期间，医护人员通过不断的理论学习及技能培训，使得从事维护工作的护理人员能够更深刻的掌握PICC规范维护的流程，真正做到规范维护技术普及化，从而保证导管的正常使用。并且通过对PICC患者及家属实施个体化的健康教育，使得患者及家属对PICC有了正确的认识，掌握配合知识，减少并发症的发生。同时有力地监督考核机制，提高了科内PICC规范维护质控管理，使得医护人员从心理上更加重视PICC置管的规范维护。通过本次品管圈活动：高龄卧床患者PICC置管规范维护率由活动前的75.1%升至活动后的95.1%,差异有统计学意义（P＜0.01）。开展品管圈活动给予圈员们充分展示自我的机会，圈员们都学会了使用品管工具来解决工作中遇到的问题，提高了大家的质量管理意识、创新意识、科研思维能力及组织策划能力，同时也使大家感受到共同协作的快乐，取得了良好的无形成果，极大加强了团队协作能力，增加了团队凝聚力和解决问题的能力。但在此次活动结题讨论中发现：经PICC规范维护管理后，鉴于高龄卧床患者复合多种慢性病，抵抗力低下等特点，仍存在一定比例的管道相关性感染。如何预防和降低高龄卧床患者管道相关性感染，将成为管理和研究的新课题。

[1]张小红,沈晓琴,夏苑莺.品管圈活动在降低血液透析患者低血压发生率中的应用[J].护理学报,2012,19(3B)：33-35.

[2]王临润,汪 洋,张相宜,等.品管圈管理在医疗机构中的应用价值[J].医药导报,2012,31(6)：823-826.

[3]王世俊.老年护理学[M].北京:人民军医出版社,2007:26-29.

[4]张幸国.医院品管圈活动实战与技巧[M].杭州：浙江大学出版社,2010：1-2.

[5]American Infusion Nurses Society.Infusion Nursing Stardards of Practice[J].J Infus Nurs,2011,34(7)：10.

[6]中华护理学会静脉输液护理专业委员会.输液治疗护理实践指南与实施细则[M].北京：人民军医出版社,2009：177.

[7]魏燕红.风险管理在外科病房护理管理中的应用[J].河南外科学杂志,2012,18(3):140-141.

[8]Evans R S,Hnford L H.Computer Identification of Symptomatic Deep Venous Thrombosis Associated with Peripherally Inserted Central Catheters[J].AMIA Annu Symp Proc,2007(11)：226-230.

[9]Leung T K,Lee C M,Tai C J,et al.A Retrospective Study on the Long-Term Placement of Peripherally Inserted Central and the Importance of Nursing Care and Education[J].Cancer Nurs,2011,34(1):25-30.

[10]龚 敏,熊 萍.品管圈活动对提高晨晚间护理工作质量中的作用[J].中国医药指南,2013,11（29）:251-253.