经阴道彩色多普勒超声在子宫切口妊娠诊断及治疗中的应用价值

李蕊，王琦，张红薇

川北医学院附属医院 妇产科，四川 南充 637000

经阴道彩色多普勒超声在子宫切口妊娠诊断及治疗中的应用价值

李蕊，王琦，张红薇

川北医学院附属医院 妇产科，四川 南充 637000

目的 探讨经阴道彩色多普勒超声在子宫切口妊娠诊断及治疗中的应用价值。方法 回顾性分析102例子宫切口妊娠患者的经阴道彩色多普勒超声图像、临床治疗方案和预后。结果 102例子宫切口妊娠中，61例为孕囊型，41例为混合团块型。除4例包块较小、血HCG低的患者外，余98例均行子宫动脉介入栓塞术，疗效显著。结论 经阴道彩色多普勒超声可清楚地显示子宫切口妊娠病灶的位置、大小、外缘肌层厚度、血流灌注情况等，对临床治疗方案的选择及疗效评估具有重要的指导意义。

子宫切口妊娠；彩色多普勒超声；子宫动脉介入栓塞术

剖宫产后子宫切口妊娠是一种特殊类型的异位妊娠，是指孕囊、绒毛或胎盘着床于子宫切口瘢痕处。近年来，其发病率明显增加，约为1/1800[1]。切口妊娠如未及时发现或临床处理不当，皆可能导致大出血、子宫破裂，进而威胁患者生命[2]。本文回顾性分析102例子宫切口妊娠患者的经阴道彩色多普勒超声图像，结合临床治疗方案和患者预后，探讨经阴道超声在子宫切口妊娠诊断和治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2013年1月～2014年2月于我院接受诊治的102例子宫切口妊娠患者，年龄26～42岁，平均（30.01±5.79）岁。其中6例有两次剖宫产史，96例有一次剖宫产史。末次剖宫产距本次妊娠时间间隔为6月～7年。所有患者均经阴道彩色多普勒超声检查，结合临床资料确诊，并随访3个月。

1.2 仪器与方法

采用GE Voluson E8及GE Voluson 730 pro彩色多普勒超声诊断仪，经阴道探头频率5～9 MHz。患者取膀胱截石位，经阴道探查子宫、双附件及盆腔。观察孕囊/团块着床位置、大小、与子宫切口及宫颈的关系、外缘肌层厚度、周边及内部血流分布情况等，检查血HCG（绒毛膜促性腺激素）。采取临床治疗措施后，再次彩超复查，结合血HCG评价治疗效果。

2 结果

2.1 子宫切口妊娠类型

（1）61例孕囊型。子宫前壁下段切口处见孕囊回声，部分孕囊内见胚芽及原始心管搏动。31例孕囊部分位于子宫下段切口处，部分位于宫腔（图1）；10例孕囊几乎完全位于子宫下段切口处肌层，向浆膜面突起，外缘肌层菲薄（图2）；20例大部分位于宫腔，其下缘紧贴切口，且主要血供来源于切口处（图3）。

（2）41例混合团块型。子宫下段和宫腔内见团状混合性杂乱回声。其中29例包块周边可见少量星点状、条状血流信号（图4）；12例包块内及周边见丰富血流信号（图5）。

2.2 治疗方式及结果

102例患者中，4例阴道流血少、血HCG值较低（1000 IU/mol），彩超提示包块较小（最大径<3 cm），血流不丰富，给予肌肉注射甲氨蝶呤（MTX），观察后疗效良好，出院随访。

其余98例患者均采用子宫动脉介入治疗，局部注射MTX并同时行子宫动脉栓塞术。其中20例患者病灶位于浅肌层，于介入术2～3 d后在超声监测下行清宫术，病灶全部被清除，无大量阴道出血等并发症。8例患者因超声提示病灶血流极其丰富，且病灶外缘已达浆膜层，于介入术后采用5-Fu化疗，其中7例疗效良好，病灶逐渐缩小，血HCG进行性下降；1例在化疗过程中出现阴道大量出血，予急诊行二次子宫动脉介入栓塞术后好转。另有70例患者病灶陷于子宫肌层，但病灶外缘肌层厚度>2mm，于介入术后行超声监测下清宫术，其中41例病灶被完全清除，29例肌壁有病灶残留。后者定期彩超复查，监测血HCG下降情况，如治疗效果不佳，再采用化疗杀死残留的滋养细胞，均获得成功。

3 讨论

子宫切口妊娠是剖宫产的远期并发症之一。剖宫产后瘢痕引起局部子宫内膜间质蜕膜缺乏或缺陷，受精卵在此着床后滋养细胞直接植入子宫肌层，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁，在妊娠早期可引发反复出血、子宫破裂致患者休克危及生命[3]。

1997年Godin等[4]提出子宫切口妊娠的诊断标准：① 宫腔内未见囊状回声；② 宫颈管内未见囊状回声；③妊娠囊生长在子宫峡部前壁；④ 妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄。此诊断标准仅考虑孕囊型的切口妊娠，且孕囊位于子宫前壁肌层。而本文中观察到切口妊娠有相当一部分病例超声表现为子宫前壁下段及宫腔内的混合回声团块。这些病例常有药物流产或人工流产史，其后因长时间不规则阴道流血前来就诊，考虑为切口妊娠不全流产后反复出血，在局部形成混合性团块。因此，对于有剖宫产史的患者，终止妊娠前行彩超检查从而确定孕囊位置是非常重要的[5]。本文中有20例患者的孕囊绝大部分位于宫腔，但其滋养血管来源于前壁切口瘢痕，这是一种特殊类型的切口妊娠，容易漏诊。因此当超声探查发现孕囊位置较低，位于宫腔中下段，一定要仔细观察孕囊下缘与切口的关系及其主要的血供来源[6-7]。

子宫切口妊娠的治疗以清除病灶、保留子宫为目的。笔者认为，超声分型与子宫切口妊娠的治疗方案无关，而病灶的位置、大小、外缘肌层厚度、血流灌注情况等是决定治疗方案的重要因素。本文中除4例包块较小、血HCG低的患者外，余98例均行子宫动脉介入局部注射MTX并同时行子宫动脉栓塞术。介入治疗目的在于减少病灶处血供，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死[8]。

介入术后根据以下3种情况进一步治疗：① 孕囊大部分位于宫腔的患者，可直接在超声监测下行清宫术；② 病灶血供丰富，且外缘肌层厚度<2 mm或已达浆膜层的患者，清宫有引起子宫破裂的危险，属于清宫禁忌，可采用化疗或手术治疗；③ 对于病灶部分位于宫腔且外缘肌层厚度>2 mm的患者，可采取超声监测下低压吸引，清除病灶；若病灶不能完全清除，再根据血HCG下降情况，采取化疗或手术治疗。

本组102例患者出院后均进行了为期3个月的随访，随访采用经阴道彩超观察子宫形态、病灶大小、血流、HCG下降情况等，预后良好。

综上所述，经阴道彩色多普勒超声不仅能准确地诊断子宫切口妊娠，还能够很好地显示子宫切口妊娠病灶的位置、大小、外缘肌层厚度、血流灌注情况等，对指导临床选择治疗方案并进行疗效评估具有重要意义。

[1] Seow KW,Huang LW,Lin YH,et al.Cesarean scar pregnancy:issue in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3):247-253.

[2] Ash A,Smith A,Maxwell D.Cesarean scar pregnacy[J].Br J Obstet Gynaecol,2007,114(3):253-263.

[3] Tulpin L,Morel O,Malartic C,et al.Conservative management of a cesarean scar ectopic pregnancy:a case report[J].Cases J,2009,2:7794.

[4] Godin PA,Bassil S,Dommoz J.An ectopic pregnancy developing in a previous sesarean section scar[J].Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

[5] 李颖,金林原,华淑芬.经阴道彩色多普勒超声诊断子宫切口妊娠的探讨[J].中国现代医生,2010,48(26):46-47.

[6] 王蓉.剖宫产瘢痕妊娠的临床诊治分析[J].中国基层医药,2014,21(12):1865-1866.

[7] 刘波,王芙霞,刘雪皎.腔内探头经腹探查诊断剖宫产瘢痕妊娠的应用价值[J].中国医疗设备,2013,28(6):153-155.

[8] Hois EL,Hibbeln JF,Alonzo MJ,et al.Ectopic pregnancy in a cesarean scction scar treated weith intramuscular methotrexate and bilateral uterine artery embolization[J].J Clin Ultrasound, 2008,36(2):123-127.

Application Value of Transvaginal Color Doppler Ultrasound in the Diagnosis and Treatment of Cesarean Scar Pregnancy

LI Rui, WANG Qi, ZHANG Hong-wei
Department of Gynecology and Obstetrics, Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College, Nanchong Sichuan 637000, China

Objective To explore the application value of color Doppler ultrasound in the diagonosis and treatment of cesarean scar pregnancy (CSP). Methods Transvaginal ultrasound images, clinical treatment plans and prognoses of 102 patients with CSP were retrospectively analyzed. Results In 102 cases of CSP, 61 cases were gestational sac type and 41 cases were heterogeneous mass type. Except for 4 patients who had small masses and low HCG level in blood, the other 98 patients were all performed uterine artery embolisation and the effects of the treatment were significant. Conclusion Transvaginal color Doppler ultrasound can clearly show the site and size of CSP as well as the thickness of outer muscularis and the condition of blood perfusion, which can provide guidance for clinical treatment and evaluation of CSP.

cesarean scar pregnancy; color Doppler ultrasound; uterine artery embolisation

R719；R730.41

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.11.061

1674-1633(2014)11-0169-02

2014-06-09

作者邮箱：nsmc@qq.com