64排螺旋CT在诊断成人冠状动脉-肺动脉瘘中的应用价值

朱红伟

保定市第二医院 CT室， 河北 保定071051

冠状动脉－肺动脉瘘是一种少见的先天性血管畸形，指冠状动脉与肺动脉之间存在的异常瘘道[1]。冠状动脉－肺动脉瘘发病早期多无典型症状，血流动力学监测也多无异常，但疾病若进展至晚期，可导致心功能障碍及心肌缺血，对患者生命造成威胁[2]。因此，冠状动脉-肺动脉瘘的早期诊断具有重要意义，有利于尽早对疾病实施干预与治疗，预防晚期心肌缺血，减少并发症，提高预后[3]。本文回顾性分析2011年1月～2013年12月我院28例成人冠状动脉-肺动脉瘘患者的64排螺旋CT图像，旨在探讨64排螺旋CT对成人冠状动脉-肺动脉瘘的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院经64排螺旋CT冠状动脉血管成像确诊的28例冠状动脉-肺动脉瘘患者。男性14例，女性14例，年龄42~72岁，平均（53.2±9.8）岁。患者无临床症状，仅部分表现出胸闷、胸痛、气短、心悸、心前区不适、易疲劳等不良症状。5例患者心脏听诊可闻及胸骨旁2、3肋间有心脏杂音；2例患者经心率检查，发现心率＞70次/min。

1.2 仪器与方法

心率＞70次/min者给予舌下含服倍他乐克，将心率控制在70次/min以内。检查前指导患者进行屏气，单次屏气时间＞10 s，以避免呼吸伪影对图像质量产生影响。患者舌下含化0.5～1 mg的硝酸甘油，进行CT扫查。

仪器采用飞利浦64排螺旋CT。参数设置：管电压600~800 mAs，管电流120 kV，重建层厚0.75 mm，层间距0.4 mm，旋转时间330 ms。静脉注射浓度为370 mg/mL的优维显70 mL。扫描范围自气管分叉处至心脏下缘。重建预览增强扫描的横断面图像，将清晰满意的图像及参数输入工作站，处理方式包括：最大密度投影（Maximum Intensity Projection）、多平面重组（Multiplanar Reconstruction，MIP）、容积再现（Volume Rendering，VR）等。选取2名经验丰富的放射科医师进行图像处理、阅片和诊断，评价患者冠状动脉-肺动脉瘘的起始、走行和终止情况。

2 结果

在28例确诊的冠状动脉-肺动脉瘘患者中，单侧分支血管参与者10例（35.71%），双侧分支血管参与者18例（64.29%），即参与病变的分支血管共46支。图1为单侧分支动脉瘘参与的冠状动脉-肺动脉瘘重建图像，图2为双侧分支动脉瘘参与的冠状动脉-肺动脉瘘重建图像。

图1 单侧分支动脉瘘参与的冠状动脉-肺动脉瘘重建图像

图2 双侧分支动脉瘘参与的冠状动脉-肺动脉瘘重建图像

46支参与病变的分支血管中，包含左前降支参与26例（56.52%，病灶发出部位为前降支近端，走行终点为肺动脉血管），右冠状动脉分支参与12例（26.09%，病灶发出部位为右冠状动脉起始部，走行终点为肺动脉血管），主动脉右窦发出副冠状动脉参与8例（17.39%，均为左前降支单独参与）。

28例病例中，动脉瘘血管直径较起始冠状动脉直径小的患者有24例，占85.71%；动脉瘘血管直径较起始冠状动脉直径大的患者有4例，占14.29%。动脉瘘血管直径为1~4 mm，平均（2.0±0.8）mm，但所有病例中起始冠状动脉的直径未见增大，说明多数冠状动脉-肺动脉瘘的分流量相对较小。影像学特征方面，其中有5例患者可见动脉粥样硬化征，但管腔未发现狭窄；3例患者可见前降支肌桥。

3 讨论

冠状动脉-肺动脉瘘在临床上比较少见，是一种较难早期诊断、易致心肌缺血而危及生命的心脏冠状动脉异常性疾病[4]。统计显示，该病在先天性心脏病中发病比例约为0.25%~0.4%，其中右侧发病占50%~60%，左侧发病占30%~40%，双侧同时发病占2%~10%[5-6]。大多数冠状动脉-肺动脉瘘为先天性心脏发育畸形，早在胚胎时期，心肌组织间的内皮细胞窦间的间隙就已出现，且随着人体的生长发育持续存在，少数患者可能同时伴发有其他类型的先天性畸形[7]。极少数冠状动脉-肺动脉瘘为后天形成，主要诱发原因为感染、外伤、手术等[8]。冠状动脉-肺动脉瘘一般在早期无显著的特异性临床表现，易被误诊和漏诊，也易被患者自身所忽视，当患者处于情绪激动、剧烈运动等情况时，易出现心脏负荷加大而引起胸痛、胸闷、气短、心悸、心前区不适、易疲劳等症状；但一旦进展至晚期，易引发心肌缺血、窃血等严重不良现象，对患者有致命危险。

目前，冠状动脉造影（Coronary Angiography，CAG）仍是临床诊断冠状动脉-肺动脉瘘的金标准[9]，其影像学特征为冠状动脉异常征和冠状动脉分支迂曲、增粗，部分病情较重的病例可见有瘤样扩张。CAG检查冠状动脉-肺动脉瘘时，可见造影剂通过异常的瘘道分流至肺动脉或心脏房室等血管，表现出较好的检测效果。但CAG具有有创性，随着人类对医疗技术水平的要求越来越高，患者对无创检测的呼声也越来越高。因而，CT扫描逐渐进入医疗工作者的视线，CT技术具有无创、操作简单、扫描效果好、诊断明确等特点，在心脏类疾病的诊断中具有一定的应用价值。

CT扫描是目前临床上诊断冠状动脉血管病变的有效方法，采用冠状动脉成像（Computed Tomography Coronary Angiography，CTCA）技术，并通过三维及横断面技术对冠状动脉血管进行结构性重建，从而更加直观地显示冠状动脉发出的动脉血管分支的具体走行和终止特征，并明确动脉血管分支在肺动脉壁上的网状、蔓状分布情况；利用高亮对比剂，可更加明确地显示冠状动脉血管内分流、狭窄、增粗等情况，提高诊断率。行CT扫描时，冠状动脉分流呈高密度影，为使其清晰地显现，需使肺动脉内呈现低密度。因此，在注射对比剂时，应注意剂量不可过多，同时在对比剂注射完成后，还须注射一定量的生理盐水，以促进肺动脉内对比剂的稀释，避免残留高浓度对比剂对检测结果产生影响。尤其是动脉瘘分流量相对较小的病例，如注射对比剂剂量较大，则很难在肺动脉内见浓染现象，从而造成误诊或漏诊。

本研究回顾性分析了28例冠状动脉-肺动脉瘘患者的影像学特征。结果显示，单侧分支血管参与者10例（35.71%），双侧分支血管参与者18例（64.29%），大多数患者均存在双侧病变。而在46支参与病变的分支血管中，所参与的血管分支包括左前降支、右冠状动脉分支和主动脉右窦发出副冠状动脉。据吴学胜等[10]的报道，还包含回旋支分支血管，所占比例约为4.35%，本组研究中未发现该类病例。少数患者合并有动脉粥样硬化征和前降支肌桥。

冠状动脉-肺动脉瘘在血液动力学方面与左向右分流先心病的动脉导管未闭类似，一般当动脉血管瘘的直径相对较小时，自左向右分流量也较少。本组中对动脉血管瘘直径情况的研究结果显示，绝大多数患者动脉血管瘘直径均小于起始冠状动脉的直径，28例患者中约占85.71%，但所有病例的起始冠状动脉的直径未见增大，表明多数冠状动脉-肺动脉瘘的分流量相对较小，尚未引发左心负荷的增加。

由此可见，64排螺旋CT对成人冠状动脉-肺动脉瘘的诊断具有重要的临床价值，不仅有利于病变的确诊，还可快速判断受累血管的起源、走行和终止等情况。

[1]孙宏亮,任安,于洪伟,等.256层螺旋CT对成人冠状动脉起源异常的诊断价值[J].中华全科医学,2011,9(10):1622-1624.

[2]李惠民,虞凌崴,丁茗,等.冠状动脉-肺动脉瘘的双源CT血管造影诊断[J].中国医学计算机成像杂志,2010,16(3):201-205.

[3]周帆,寇海燕,陶丹丹.先天性冠状动脉-肺动脉瘘的临床超声诊断[J].心肺血管病杂志,2012,31(2):214-215.

[4]叶礼新.冠状动脉-肺动脉瘘的CT血管成像表现[J].中国医学影像学杂志,2013,(11):841-842.

[5]王军娜,杨家虎,张建军,等.64层螺旋CT对成人冠状动脉-肺动脉瘘的诊断价值[J].心脑血管病防治,2013,13(5):385-387.

[6]崔庆周,陈鹏,崔红领.64排螺旋CT诊断冠状动脉病变68例分析[J].当代医学,2013,19(34):69.

[7]萧植丰.64排螺旋CT冠状动脉成像对心肌桥及壁冠状动脉的诊断价值[J].临床医学工程,2013,20(3):278-279.

[8]句红萍,张伟,井晓洁,等.64排螺旋CT冠状动脉血管成像对女性患者冠状动脉疾病的诊断价值[J].现代医药卫生,2011,27(14):2176-2177.

[9]胡斌,徐文坚,陈海松.多排螺旋CT在冠状动脉成像技术中的现状与进展[J].中国医疗设备,2012,27(3):57-60.

[10]吴学胜,应援宁,董智,等.CT冠状动脉肺血管成像对冠状动脉-肺动脉瘘的诊断价值[J].放射学实践,2011,26(1):34-36.