鼻窦炎术后粘膜组织形态学和生理功能变化及其临床意义

郭 勇

保山市人民医院耳鼻咽喉头颈外科，云南保山 678000

慢性鼻窦炎鼻息肉患者行FESS术后鼻窦粘膜功能恢复是一个连续且复杂的自然创伤修复过程[1]。机体会全面调控进而促进损伤的组织增生或者再生，完成创伤组织的修复过程。但是修复效果常会收到机内源性和/或外源性理化因素的制约和感染，由此，临床上FESS术后要采取基本符合窦腔粘膜组织修复生理规律的针对性预防措施，降低复发率，满足创伤组织修复所需的最佳自然生理环境，确保窦腔粘膜良性转归，逐渐向纤毛上皮发展，促进假复层柱状纤毛上皮化[2]。本研究回顾性分析2011年3月—2012年10月期间我院耳鼻喉科收治的20例慢性鼻窦炎鼻息肉患者的临床资料，旨在观察分析鼻窦炎术后粘膜组织形态学和生理功能变化情况，为判断临床治疗效果，评估预后提供参考依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究随机抽取的20例患者均为我院2011年3月—2012年5月期间行FESS术且定期随访（＞6月）的慢性鼻窦炎鼻息肉患者，其中男性13例、女性7例，年龄18～68岁，平均年龄（38.64±9.2）岁，参照1997年海口标准[3]，本组20例患者中14例为II型3期、6例为III型，另外2例伴变应性鼻炎。

1.2 标本采集时间和部位

术后采集分为鼻粘膜标本2个时间段，3.5～4.5月，平均为4个月；术后9.5～10.5个月，平均为10个月。标本为内窥镜下使用镰状刀于患者钩突切除之后切缘的后方即前筛区切取的部分组织，主要用于随后光镜及免疫组化检查。

1.3 标本检测方法

1.3.1 检测试剂 本次检测中使用的各种单克隆抗体以及TNF-α、IL-2、SABC试剂盒均由武汉博士德生物技术公司提供。

1.3.2 试验方法 ①内窥镜检查：术后4、10月复查时均于内镜下直接观察并详细真实的记录镜检所见。②糖精试验方法：本次试验测量中鼻道粘液纤毛清除率（MTR）[4]使用糖精结晶颗粒（直径0.5mm左右）。具体操作方法：将糖精结晶颗粒放置于患者距中鼻甲前缘0.5cm处，确定其位于中鼻道内，测量下鼻甲前缘和咽后壁之间的距离，同时记录患者放置糖精结晶颗粒到口感甜味时的间隔时间。计算中鼻道纤毛输送功能。③光镜观察：使用10%福尔马林固定取得的新鲜标本，常规石蜡包埋，切片的厚度=4um，HE染色后于显微镜下观察每张切片，至少选择5个视野，采用半定量等级（0，+，++，+++）分析[5]各个视野筛区粘膜的杯状细胞、炎性细胞、粘膜下层腺体，基底膜增厚水肿、纤维化等情况。④免疫组化：标本前期处理同光镜标本，采用SABC法[6]，每批次标本检查时均要设置严格的阴性对照。⑤结果判定：本研究采用双盲法于显微镜下观察并计数，2种细胞因子染色阳性的细胞为胞浆、包膜呈棕黄色，每张切片观察至少5个高倍视野，计算每个视野阳性细胞的平均数。

1.4 随访方法

随访6月～2年，每隔3月随访1次，患者到院复查，主要包括鼻内镜、糖精试验等。

1.5 统计方法

本研究数据采用SPSS 13.0统计软件进行分析处理，组织病理学观察等级资料采用秩和检验，糖精试验时间、术腔粘膜内的免疫活性细胞数计量资料用表示，采用完全随机设计资料的方差分析进行组间比较，检验标准α=0.05，P＜α则差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现

术后10月患者头痛、鼻塞、脓涕、嗅觉减退等临床症状相比于术后4月明显改善（P＜0.05）；术后10月患者临床症状完全消失 13例（65.00%）明显高于术后 4月 0例（0.00%）（χ2=19.2593，P=0.0000），详见表 1。

表1 术后4、10月临床症状改善情况[n（%）]

2.2 鼻内镜检查结果

术后10个月患者术腔上皮化17例（85.00%）明显高于术后4 月个9例（45.00%）（χ2=7.0330，P=0.0080）； 术后 10 个月水肿率、肉芽率、粘连率、囊泡率分别为 5.00%、0.00%、10.00%、0.00%明显低于术后4个月20.00%、5.00%、10.00%、10.00%，但比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表 2。

表320 例患者FESS术后筛区粘膜组织病理学分析

表2 术后4、10个月鼻内镜检查结果分析[n（%）]

2.3 糖精试验结果

10 月组 MTR 值（4.60±0.89）mm/min 明显高于 4 月组（1.59±0.40）mm/min，比较，差异具有统计学意义（t=13.7956,P=0.0000）。

2.4 组织病理学观察结果

4月组20例中有2例（10%，III型，变态反应性鼻炎）筛区粘膜上皮为麟状上皮和假复层柱状纤毛上皮相延续的上皮，10月组筛区粘膜上皮基本恢复即假复层柱状纤毛上皮，主要为纤毛细胞，基底细胞排列比较整齐。两组患者杯状细胞、炎性细胞、粘膜下层腺体、基底膜增厚、水肿比较差异具有统计学意义（P＜0.05），间质纤维化比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

2.5 免疫组化结果

10月组IL-2、TNF-α阳性细胞数和4月组比较差异有统计学意义（P＜0.05），详见表 4。

表4 两组 IL-2、TNF-α 阳性细胞数（±s）

表4 两组 IL-2、TNF-α 阳性细胞数（±s）

组别IL-2 TNF-α 4月组10月组t值P值20.04±2.276.94±1.5821.18240.000028.46±1.934.18±0.8351.68410.0000

3 讨论

本研究发现术后早期发现筛区粘膜存在鳞柱交界上皮，可能影响术后纤毛清除率的恢复，杯状细胞、炎性细胞、粘膜下层腺体、基底膜增厚、间质水肿两组对比分析差异具有显著统计学意义（P＜0.05），10月组间质纤维化率虽高于4月组，但比较差异无统计学意义（P＞0.05），可能和本次纳入病例数较少有关。4月组IL-2、TNF-α 阳性表达细胞数分别为 （20.04±2.27）、（28.46±1.93）明显多于 10 月组（6.94±1.58）、（4.18±0.83）（t=21.1824，P=0.0000；t=51.6841，P=0.0000），阳性表达细胞多为T细胞和单核细胞，提示慢性鼻窦炎鼻息肉患者行FESS术后粘膜恢复过程中依然存在炎症反应和免疫反应[7]。笔者考虑主要和以下几方面因素有关：①术中清除病灶组织后发生创伤性炎症反应；②免疫反应涉及到以 T淋巴细胞为主的免疫反应，出现 IL-2、TNF-α染色阳性细胞表明在术后粘膜恢复过程中，大量T淋巴细胞以及相应的B淋巴细胞等免疫效应细胞的参与。它们的存在提示①鼻窦黏膜具有抗染的能力；②术后粘膜恢复过程中免疫反应对清除外来致病原（即导致慢性鼻窦炎的病原）起一定作用；③在黏膜恢复过程中，各种免疫活性细胞明显增多，故真正的细胞免疫功能低下者极少见。FESS术后鼻窦粘膜下的免疫活性细胞特别是T细胞在术后随时间迁移而逐渐减少，说明随窦腔内环境逐渐好转，炎症反应逐渐减轻，窦腔粘膜逐渐恢复正常[8]。但是本次研究纳入病例数较少，尚需进一步扩大研究范围进行深入研究。

糖精颗粒测试法测定中鼻道粘液纤毛系统输送速率（MTR）结果提示 10月组 MTR值 （4.60±0.89）mm/min明显高于 4月组（1.59±0.40）mm/min，比较差异具有显著统计学意义（t=13.7956,P=0.0000），提示慢性鼻窦炎鼻息肉患者 FESS术后中鼻道粘液纤毛系统清除功能随时抗炎和抗水肿作用，可有效地抑制囊泡和小息肉的生长。

综上所述，慢性鼻窦炎鼻息肉行FESS术后筛区的黏膜组织由鳞状上皮、鳞柱交界上皮逐渐演变为假复层柱状纤毛，随着筛区粘膜恢复正常组织学形态，其纤毛清除速率、免疫活性细胞数量等各项生理指标也逐渐恢复正常。

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[5]王英力.ESS术后术腔的动态观察及影响术中出血、术后粘膜完全上皮化的相关因素分析[D].河北医科大学,2011.

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